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1、第一章 绪论、发热学科诊断学课题绪论、发发热课堂类型型理论教学方法法讲授教具教学目的1、掌握握什么是是诊断学学、其重重要性及及其学习习的要求求。2、掌握握发热的的发生机机制，病病因分类类。3、掌握握发热的的临床表表现、热热型及其其临床意意义。4、掌握握发热的的问诊要要点。教学重点点和难点点1、发热热的分度度、热型型及其临临床意义义2、发热热的问诊诊要点、伴随症症状复习提问1、对一一个发热热的病人人，我们们通常应应该想到到哪些问问诊要点点？2、发热热的分度度是怎样样的？3、感染染性发热热最常见见的病原原体:(A )A. 细菌菌 B.病毒 C .真菌 D. 支原体体 E.衣原体体4、体温温39，为
2、 （B ） A、低低热 B、中等度度热 、高热热 D、超超高热 EE、以上上都不对对5、非感感染性发发热是（ E ） A、胆胆囊炎 B、支原体体肺炎 C、疟疾 D、痢疾 EE、风湿湿热6、体温温在399以上，一天内内波动范范围超过过2，为（ B ）、稽稽留热、弛张热热CC、回归归热、间间歇热、波状热热7、体温温突然升升高达339以上，持续数数小时又又迅速降降至正常常，经过过数小时时或数天天后，体体温又突突然升高高，如此此反复交交替为（D ） 、稽稽留热、弛张热热、回归归热、间间歇热、波状热热8、典型型疟疾的的热型为为（ D）、稽留留热、弛弛张热、回归热热、间歇歇热、波波状热教学 主 要内容容时
3、间分配绪论40分钟钟一、 何谓“诊诊断学”2、 作用：防防治疾病病3、 方法：将将问诊、体格检检查、实实验室及及辅助检检查等结结果，根根据医学学知识和和临床经经验，再再经过分分析、综综合、推推理，对对所获得得的有关关健康状状态和疾疾病本质质进行判判断并提提出可能能的诊断断。4、 内容：二、临床床诊断的的种类和和步骤：5、 临床诊断断的种类类：（1） 病因诊断断（2） 病理解剖剖诊断（3） 病生诊断断6、 临床诊断断的步骤骤 （有典典型的症症状和体体征）直直接诊断断问诊 详详细的体体格检查查 （不典典型的）借助辅辅助检查查 综合合、分析析 做出诊诊断三、学习习诊断学学的目的的、方法法和要求求40
4、分钟钟发热大课课：（具具体分配配见下）50分钟钟1、 发热的概概念、正正常范围围及其生生理变异异2、 发热的产产生机制制（1） 致热源性性发热：外源性性、内源源性(2) 非非致热源源性发热热3、 病因与分分类：（1）感感染性发发热 最最主要的的原因各各类病原原体导致致的发热热。（22）非感感染源性性发热 无无菌坏死死物质的的吸收 免疫性性疾病 内分泌泌疾病皮肤散散热障碍碍 体温调调节中枢枢功能障障碍 自主神神经功能能紊乱4、 临床表现现：（1） 分度：高高、中、低热和和超高热热（2） 发热的过过程5、 热型及其其临床意意义：稽留热、驰张热热、间隙隙热、波波状热、回归热热、不规规则热6、 伴随症
5、状状伴随寒战战、淋巴巴结肿大大、肝脾脾肿大、昏迷、皮疹、关节肿肿痛等7、 问诊要点点（1）、起病时时间、季季节、病病程、频频度等（2）、有无畏畏寒、寒寒战（3）、多系统统询问（4）、患病以以来一般般情况（5）、诊治经经过（6）、相关传传染病史史、手术术室、流流产或分分娩史、用药史史等5分钟5分钟10分钟钟10分钟钟10分钟钟10分钟钟5分钟一、什么是诊断学 诊断学是论述诊断疾病的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科。 诊断学是是医学教教育中从从基础过过渡到临临床的桥桥梁课程程，是临临床各专专业学科科的重要要基础。 诊断学是是培养医医生的临临床实践践能力和和基本技技能的关关键学科科。二、诊断断
6、学的主主要内容容 常见症状状与体征征 问诊 检体诊断断 实验诊断断 心电图检检查、XX线诊断断、超声声波检查查 病历编写写与诊断断思维方方法 诊断方法法的新进进展。三、常见见症状与与体征 症状是指指在患病病状态下下，病人人对机体体生理功功能异常常的自身身体验和和感受，主要是是病人主主观感觉觉到的异异常或不不适，如如头痛、胸痛、恶心、眩暈等。 体征是指指在体格格检查中中医生发发现的异异常表现现，如心心脏杂音音、肺部部啰音、肝肝肿大等等。四、问 诊诊问诊是以以对话方方式向病病人或知知情人了了解病情情或健康康状态的的一种诊诊断方法法五、检体体诊断 检体诊断断医生应应用自己己的感官官（如眼眼、耳、鼻、
7、手手）或借借助简单单的工具具（如听听诊器、血压计计、叩诊诊锤等），对病病人进行行详细的的体格检检查，查查找机体体正常或或异常，对其健健康状态态和病情情进行评评估后提提出的临临床判断断。六、实验验室诊断断实验诊断断是通过过物理学学、化学学、生物物学等试试验方法法对被检检者的血血液、体体液、分分泌物、排泄物物和组织织标本等等进行检检查，获获得疾病病的病原原体、组组织的病病理型态态或器官官功能状状态等资资料，再再结合病病情进行行全面分分析的诊诊断方法法。七、心电电图检查查心电图检检查是将将被检者者心电活活动用心心电图机机描记下下来的曲曲线图即即心电图图八、诊断断的种类类病因诊断断 根据据致病以以素所
8、作作出的诊诊断，它它能明确确提出致致病的主主要以素素和疾病病的本质质病历解剖剖诊断 是对病病变的部部位、性性质、组组织结构构或细胞胞水平的的病变均均能提出出明确的的诊断病理生理理诊断 反映疾疾病时器器官或机机体功能能状态的的诊断九、 基本要求求l 独立问诊诊、系统统体检l 熟悉检验验、l 熟悉心电电图机、了解BB超、XX线检查查l 系统整理理l 病历书写写l 初步诊断断十、 注意事项项： 强调指出出掌握正正确的问问诊和系系统体格格检查的的重要性性，在任任何情况况下都不不容忽视视。 在获得病病史和体体格检查查结果的的基础上上正确选选择实验验检查项项目和正正确评价价其结果果也十分分重要。 必须建立
9、立客观的的临床诊诊断思维维方法方方能达到到正确认认识疾病病的目的的。 最后，培培养良好好的医生生素质也也是诊断断学教学学的重要要内容。十一、最最终目的的：睁眼会看看举耳会会听伸鼻鼻会嗅开开口会问问抬手会会查静心心会想提提笔会写写第一节 发热热一、 发热的定定义体温调节节中枢受受致热源源作用 产热增增多调节中枢枢功能紊紊乱 散热热减少 体温超超过正常常范围发热热二、 体温的正正常值三种测量量方式：1、 口腔温度度：366.3377.22、 腋下温度度：355.8366.73、 直肠温度度：366.8377.7但并不是是恒定不不变的，可受昼昼夜、环环境、运运动等的的改变而而改变。三、 致热源外致热
10、源源：细菌菌、病毒毒、真菌菌及细胞胞内毒素素、抗原原抗体复复合物等等。 激活白白细胞，释放内内源性致致热源。内源性致致热源：分子量量小，能能通过血血脑屏障障作用用于体温温调节中中枢体温调调顶点上上移调节冲冲动运动神神经-骨骼骼肌紧张张性增高高或寒战战产热热增多交感神经经皮肤肤血管收收缩、血血流量减减少、出出汗停止止散热热增多四、 致病机制制1、 致热源性性发热2、 非致热源源性发热热：自主主神经功功能紊乱乱，影响响正常体体温调节节过程。五、 病因1、 感染性发发热最主要的的原因各各类病原原体导致致的发热热。2、 非感染源源性发热热 无无菌坏死死物质的的吸收 免疫性性疾病 内分泌泌疾病皮肤散散热
11、障碍碍 体温调调节中枢枢功能障障碍 自主神神经功能能紊乱六、 临床表现现（一）临临床过程程1、 体温上升升期 2、高高热期 3、体体温下降降期（二）发发热的分分度和热热期以口口腔温度度为例低热： 37.3-338中等度热热度 338.11-399高热 39.1-441超高热 411以上七、 热型稽留热 弛张热热 波波状热 回归归热 间歇热热 不不规则热热呼吸困难难 意意识障碍碍学科诊断学课题呼吸困难难、意识识障碍课堂类型型理论教学方法法讲授教具教学目的1、掌握握呼吸困困难的病病因、发发生机制制和临床床表现2、掌握握呼吸困困难的伴伴随症状状和问诊诊要点3、掌握握意识障障碍的临临床表现现的分类类。
12、教学重点点和难点点1、 呼吸困难难的病因因分类及及其临床床表现2、 鉴别问诊诊要点复习提问1、关于于左心功功能不全全时引起起的心源源性呼吸吸困难描描述不正正确的是是（ BB ）A、劳累累时发生生或加重重B、睡眠眠时缓解解或减轻轻C、发作作时可有有紫绀D、严重重时咳粉粉红色泡泡沫痰E、可表表现为心心源性哮哮喘2、下列列哪项不不符合吸吸气性呼呼吸困难难的特点点（C）A、由气气管或大大支气管管狭窄所所引起B、吸气气过程显显著困难难C、常见见于肺气气肿D、可出出现三凹凹征E、常伴伴有高调调吸气性性哮鸣音音3、下列列哪项符符合呼气气性呼吸吸困难的的特点（C）A、由气气管或大大支气管管狭窄所所引起B、见于
13、于气管异异物C、见于于肺气肿肿D、可出出现三凹凹征4、肺源源性呼吸吸困难可可分为吸吸气性呼呼吸困难难、呼气性性呼吸困困难、混合性性呼吸困困难三种种类型。5、病人人意识大大部分丧丧失，对对声、光光刺激无无反应，对疼痛痛刺激有有痛苦表表情，生生理反射射存在，为（DD） A、嗜睡 B、意识识模糊 C、昏睡睡D、轻度度昏迷 E、深深度昏迷迷6、作为为初诊医医生，你你收治了了一名呼呼吸困难难的病人人，如何何判断其其病因？7、有没没有呼吸吸以外的的疾病引引起的呼呼吸困难难，其机机制是什什么？8、一位位口吐鲜鲜血的病病人，如如何判断断其出血血的部位位是呼吸吸系统还还是消化化系统？教学 主 要内容容时间分配1
14、、 呼吸困难难的定义义2、 呼吸困难难的病因因：呼吸吸系统和和心血管管系统疾疾病3、 发生机制制和临床床表现：（1） 肺源性呼呼吸困难难：吸气气性、呼呼气性、混合性性呼吸困困难（2） 心源性呼呼吸困难难（3） 中毒性呼呼吸困难难（4） 神经精神神性呼吸吸困难（5） 血源性呼呼吸困难难4、 伴随症状状（1） 发作行呼呼吸困难难伴哮鸣鸣音（2） 伴发热（3） 伴单侧胸胸痛（4） 伴咳嗽、咯痰（5） 伴意识障障碍5、 问诊要点点：（1） 发生诱因因（2） 起病方式式（3） 与活动、体位的的关系5分钟5分钟30分钟钟15分钟钟5分钟1、 意识障碍碍的定义义意识2、 病因与发发病机制制全身性、颅脑疾疾病
15、3、 临床表现现嗜睡 意识模模糊 昏睡 昏迷迷 谵谵妄4、 伴随症状状5分钟5分钟15分钟钟5分钟教学内容容一、呼吸吸困难的的概述 主观（患患者）感感觉：空空气不足足，呼吸吸费力。 客观表表现：呼呼吸节律律、频率、深度异常常 二、呼吸吸困难的的病因： 主要要是呼吸吸系统和和心血管管系统疾疾病。 （一）呼呼吸系统统疾病 1.气道道阻塞。指气道道狭窄或或阻塞所所致通气气障碍为为主的各各种疾病病如：炎炎症、水水肿、肿肿瘤、异异物等。 2.肺疾疾病。如如炎症、水肿、淤血、纤维化化、肺不不张等，影响气气体交换换、弥散散等通气气功能障障碍出现现呼吸困困难。 3.胸廓廓疾病。如严重重胸廓畸畸形、气气胸、大大
16、量胸腔腔积液、胸廓外外伤等，影响肺肺呼吸运运动、肺肺通气功功能。 4.神经经肌肉疾疾病。导导致呼吸吸肌无力力或麻痹痹，主要要影响通通气。 如：脊髓髓灰质炎炎、急性性多发性性神经根根炎、重重症肌无无力等。 5. 膈膈肌运动动障碍。影响肺肺活量、通气。 如：膈神神经麻痹痹，高度度鼓肠、大量腹腹水、腹腹腔巨大大肿瘤、胃扩张张、妊娠娠末期等等。 （二）心心血管系系统疾病病 各种原因因所致心心力衰竭竭、心包包压（填填）塞、原发性性肺动脉脉高压和和栓塞等等，导致致肺瘀血血或肺水水肿，影影响气体体交换、弥散。 （三）理理化因素素或代谢谢障碍等等导致的的中毒，影响呼呼吸中枢枢功能。 （四）血血液病。主要影影响
17、红细细胞携带带氧的能能力下降降。如重重度贫血血、高铁铁血红蛋蛋白血症症等。 （五）神神经精神神因素 1.颅脑脑疾病。如颅脑脑外伤、脑出血血、脑肿肿瘤、脑脑或脑膜膜炎症等等损害致致呼吸中中枢功能能障碍； 2.精神神因素。如癔病病。 三、呼吸吸困难发发病机制制及临床床表现 （一）肺肺源性呼呼吸困难难。因通通气、换换气功能能障碍导导致缺氧氧和（或或）二氧氧化碳潴潴留引起起。需特特别掌握握吸气性性、呼气气性、心心源性呼呼吸困难难特点及及鉴别点点。 （二）心心源性呼呼吸困难难。主要要由左心心和（或或）右心心衰竭引引起，两两者发生生机制不不同，左左心衰竭竭所致的的呼吸困困难较为为严重。 1. 左左心衰竭竭
18、所致呼呼吸困难难原因因、特点点、临床床表现。 2. 右右心衰竭竭所致呼呼吸困难难原因因、特点点、临床床表现。 （三）中中毒性呼呼吸困难难 （四）神神经精神神性呼吸吸困难重症颅颅脑疾病病与癔病病呼吸困困难有何何特点与与区别。 四、呼吸吸困难伴伴随症状状 询问了解解呼吸困困难时的的伴随症症状，有有助于协协助判断断病因与与病变定定位。 （一）发发作性呼呼吸困难难伴有哮哮鸣音。 （二）骤骤然发生生的严重重呼吸困困难。 （三）呼呼吸困难难伴一侧侧胸痛。 （四）呼呼吸困难难伴发热热。 （五）呼呼吸困难难伴咳嗽嗽、咳脓脓痰。 （六）呼呼吸困难难伴大量量浆液性性泡沫痰痰。 （七）呼呼吸困难难伴昏迷迷。 五、呼
19、吸吸困难问问诊要点点 （一）呼呼吸困难难发生的的诱因、表现（吸气性性、呼气气性还是是吸与呼呼都感困困难）。 （二）呼呼吸困难难起病缓缓急、是是突发性性、渐进进性？ （三）呼呼吸困难难与活动动、体位位变换的的关系，昼夜是是否一样样？ （四）呼呼吸困难难是否伴伴有发热热、胸痛痛、咳嗽嗽、咳痰痰、咳痰痰的性状状如何？是否伴伴有咯血血（量与与性状）。 （五）呼呼吸困难难有无排排尿、饮饮食异常常、有无无高血压压、肾病病与代谢谢疾病的的病史。 （六）呼呼吸困难难有无药药物、毒毒物摄入入史及头头痛、意意识障碍碍、颅脑脑外伤等等意识障碍碍正常人人意识清清醒、某某些疾病病在其发发展过程程中可出出现意识识障碍。意
20、识障障碍多由由大脑及及脑干损损伤所致致，严重重的意识识障碍表表现为昏昏迷。一一、病因(一一)重症症急性感感染 败血血症、肺肺炎、中中毒性菌菌痢、伤伤寒、斑斑疹伤寒寒、恙虫虫病和颅颅内感染染(脑炎炎、脑膜膜脑炎、脑疾病病)等。(二)、内分泌泌及代谢谢障碍 尿尿毒症、肝性脑脑病、肺肺性脑病病、甲状状腺危象象、甲状状腺功能能减退、糖尿病病性昏迷迷、低血血糖、妊妊娠中毒毒症等。(三)、心血管管疾病： 重度休休克、心心律失常常引起的的Adaams-Stookess综合征征等。(四)、水、电电解质平平衡紊乱乱 稀释性性低钠血血症、低低氯性碱碱中毒、高氯性性酸中毒毒等。(五)、外源性性中毒 安安眠药、酒精、
21、有机磷磷、氰化化物、磷磷化锌、一氧化化碳、吗吗啡中毒毒。(六六)、物理性性及缺氧氧性损害害 高温中中暑、日日射病、触电、高山病病。(七七)、颅脑非非感染性性疾病11、脑血血管疾病病：脑缺缺血、脑脑出血、蛛网膜膜下腔出出血、脑脑栓塞、脑血栓栓形成、高血压压脑病等等。2、颅内占占位性病病变：脑脑肿瘤、脑脓肿肿。3、颅内损损伤：脑脑震荡、脑挫裂裂伤、外外伤性颅颅内血肿肿、颅骨骨骨折等等。4、癫痫。二、临临床表现现意识障障碍可有有下列不不同的表表现：(一) 嗜睡是是最轻的的意识障障碍，是是一种病病理性倦倦睡，患患者陷入入持续的的睡眠状状态，可可被唤醒醒并能正正确回答答问题和和做出各各种反应应，当刺刺激
22、去除除后很快快又进入入睡眠状状态。(二) 意识模模糊是意意识水平平轻度下下降，较较嗜睡较较为深的的一种意意识障碍碍。患者者能保持持简单的的精神活活动，但但对时间间、地点点、人物物的定向向能力发发生障碍碍。(三三) 昏昏睡 是是接近不不省人事事的意识识状态。患者处处于熟睡睡状态，不易被被唤醒。虽在强强烈刺激激下(如如压迫眶眶上神经经摇动患患者身体体等)可可被唤醒醒，但很很快又入入睡，醒醒时答话话含糊或或答非所所问。(四) 昏迷是是严重的的意识障障碍，按按其程度度可区分分为三个个阶段：1、轻轻度昏迷迷：意识识大部丧丧失，无无自主运运动，对对声、光光刺激无无反应，对疼痛痛刺激尚尚可出现现痛苦的的表情
23、或或肢体退退缩等防防御反应应。角膜膜反射、瞳孔对对光反射射、眼球球运动、吞咽反反射等可可存在。2、中度昏昏迷：对对周围事事物及各各种刺激激均无反反应，对对于剧烈烈刺激或或可出现现防御反反应，角角膜反射射减弱、瞳孔对对光反射射迟钝，眼球无无运动。3、深深度昏迷迷：全身身肌肉松松弛，对对各种刺刺激全无无反应，深浅反反射均消消失。三三、伴随随症状11、意识识障碍伴伴发热：先发热热后意识识障碍可可见于重重症感染染疾病，反之见见于脑出出血、蛛蛛网膜下下腔出血血、巴比比妥类药药物中毒毒等。22、意识识障碍伴伴呼吸缓缓慢：是是呼吸中中枢受抑抑制的表表现，可可见于吗吗啡、巴巴比妥类类药物、有机磷磷农药等等中毒
24、，银环蛇蛇咬伤等等。3、意识障障碍伴瞳瞳孔散大大：可见见于颠茄茄类、酒酒精、氰氰化物等等中毒及及癫痫、低血糖糖状态等等。4、意识障障碍伴瞳瞳孔缩小小：见于于吗啡、有机磷磷农药、巴比妥妥类药物物中毒。5、意意识障碍碍伴心动动过缓：见于颅颅内高压压症、房房室传导导阻滞及及吗啡类类、毒蕈蕈等中毒毒。6、意识障障碍伴高高血压：见于高高血压脑脑病、脑脑血管意意外、肾肾炎等。四、问诊诊技巧对意意识障碍碍的病人人在采取取积极抢抢救措施施的同时时宜详细细问诊，以了解解意识障障碍发生生前后的的病情，判断可可能的病病因，提提出相应应的辅助助检查及及制定正正确的救救治方案案。1、意识障障碍发生生的急缓缓、历时时长短
25、，演变及及伴随症症状。22、意识识障碍是是否为首首发症状状，如其其前有症症状提示示意识障障碍是在在某些疾疾病基础础上演变变的。33、有无无意识障障碍病史史，与此此次症状状的异同同性及可可能的联联系。44、有无无外伤、服药、饮酒、服毒或或煤气等等化学物物质接触触史。55、有无无癫痫，高血压压，严重重心、肝肝、肾等等脏器疾疾病，糖糖尿病、结缔组组织病，代谢紊紊乱等病病史。66、有无无严重感感染及物物理性损损害病史史。学科诊断学课题呕血与便便血、咯咯血、水水肿课堂类型型理论教学方法法讲授教具教学目的1、掌握握呕血与与咯血的的区别。2、掌握握咯血量量的判断断、咯血血的病因因。3、掌握握呕血的的病因与与
26、临床表表现、便便血的临临床表现现。4、掌握握全身性性水肿的的各型的的区别。教学重点点和难点点1、咯血血和呕血血的区别别。2、各型型水肿的的鉴别。复习提问一、 填空题1、水肿肿按其积积聚部位位可分为为局限性性、全身性性、积液。2、全身身性水肿肿主要有有心源性性、肾源性性、肝源性性、营养不不良性、其它、等等原因引引起的水水肿。3、心源源性水肿肿，常发发生于人人体的低低垂部位位；肾源源性水肿肿常晨起起时眼睑睑与 颜面的的水肿，后发展展至全身身水肿。4、小量量咯血一一次咯血血量少于于1000，中等等咯血量量为1000-5500，每次超超过500或或是一次次大于3300或或是窒息息为大咯咯血。二、简答答
27、题1、 简述水肿肿的发生生机制。2、咯咯血与呕呕血如何何鉴别？三、选择择题1、患者者全身浮浮肿，颈颈静脉怒怒张，肝肝大，应应考虑（ C ）A肾性水水肿 B心源源性水肿肿 CC肝源性性水肿 D内分分泌性水水肿E营营养不良良性水肿肿2、清晨晨眼睑浮浮肿，逐逐渐蔓延延至全身身，为哪哪种水肿肿：（ A ）A 肾肾性水肿肿 B心心源性水水肿C 肝源源性水肿肿D内分分泌性水水肿E营营养不良良性水肿肿3、咯咯血与呕呕血有鉴鉴别意义义的是（ D ）A 血血量B 血的的颜色CC 便便潜色DD 血血的酸碱碱反应EE 有有柏油样样便4、引起起咯血最最常见的的病因是是（ CC ）A 慢慢性支气气管炎BB 肺肺脓肿CC
28、 肺肺结核DD 肺肺炎E 肺不不张5、鲜血血便一般般来自（ A ）A 直肠肠，肛门门 B 空肠 C 十十二指肠肠 D 胃 EE 食道道四、名词词解释咯血呕血与便便血、咯咯血、水水肿呕血与黑黑粪一、概述述上消化道道出血是是指屈氏氏韧带以以上的消消化器官官，包括括食管、胃、十十二指肠肠以及胰胰管胆道道的出血血。呕血一般般有黑粪粪，但黑黑粪不一一定伴有有呕血。二、病因因1、食管管疾病 2、胃胃及十二二指肠疾疾病 3、肝肝、胆和和胰腺疾疾病4、血液液及造血血系统疾疾病 5、其他全全身性疾疾病最常见的的是消化化性溃疡疡引起的的出血，其次是是胃底或或食管静静脉屈张张破裂，再次是是急性胃胃粘膜病病变。三、临
29、床床表现1、呕血血的表现现：前驱驱症状有有：上腹腹的不适适及恶心心临床症状状有：呕呕出血性性胃内容容物咖啡渣样样棕褐色色：主要要是由于于血红蛋蛋白与胃胃酸作用用形成酸酸化正铁铁血红蛋蛋白。短、少量量时表现现为：鲜鲜红色或或是混有有血凝块块。长、大量量时表现现为：咖咖啡渣样样棕褐色色2、失血血的表现现（1）急急性失血血的表现现：头晕晕、乏力力、四肢肢厥冷、心慌、脉搏增增快（2）急急性周围围循环衰衰竭表现现：脉搏搏细速、血压下下降、呼呼吸急促促及休克克等急性性周围循循环衰竭竭表现。3、血液液学表现现：贫血血的现象象4、发热热：出血血后244小时多多有发热热，持续续3-55天。5、氮质质血症：出血后
30、后数小时时血中尿尿素氮开开始上升升，244-488小时可可以达到到高峰。四、伴随随症状 便血血一、概述述：便血：是是指粪便便带血或或自肛门门排出鲜鲜红色或或暗红色色血液，一般为为下消化化道出血血。二、病因因与发生生机制因为下消消化道炎炎症或血血管病变变、息肉肉、良性性或是恶恶性肿瘤瘤等所致致的呼吸吸道黏膜膜破溃出出血所致致；或是是因全身身性疾病病所致的的凝血功功能障碍碍而引起起。1、小肠肠疾病 22、结肠肠疾病 33、直肠肠疾病 4、肛门疾疾病 5、全全身性疾疾病三、临床床表现1、 便血：部部位高，出血量量少、停停留时间间长，小小肠病变变所致：粪便呈呈黑色或或是柏油油样。部部位低、出血量量多、
31、停停留时间间短，呈呈暗红色色或是紫紫红色。降结肠、乙状结结肠、直直肠、肛肛门病变变所致为为鲜红，依附于于粪便的的表面排便前后后有鲜血血，提示示为肛门门或是直直肠的病病变。2、 全身表现现：急性性失血性性贫血或或是周围围循环衰衰竭。少量表现现为粪便便隐血实实验阳性性。四、伴随随症状 咯血血一、概述述咯血是指指喉以下下呼吸道道和肺组组织的出出血，血血液随咳咳嗽经口口腔咯出出，包括括大量咯咯血、血血痰或痰痰中带血血。二、病因因与发生生机制1、支气气管疾病病：常见见有支气气管扩张张症、支支气管内内膜结核核。 发生机机制：因因病变损损害支气气管黏膜膜或病灶灶处毛细细血管，使其通通透性增增高或血血管破裂所
32、致致。2、肺部部疾病：机制：病变使使毛细血血管通透透性增高高，血液液渗出，表现为为血丝痰痰或痰中中带小血血块；或或侵蚀血血管，使使其破溃溃而引起起咯血。3、心血血管疾病病：小量量咯血或或痰中带带血系因因肺淤血血致肺泡泡壁或支支气管黏黏膜毛细细血管破破裂所致致；当出出现急性性肺水肿肿时，可可咯出粉粉红色泡泡沫样血血痰；发发生肺梗梗死时，可咯粘粘稠暗红红色痰。4、全身身性疾病病三、临床床表现少量咯血血：表现现为痰中中带血。24小小时咯血血量在1100之之内中等量以以上的咯咯血：之之前有胸胸闷，喉喉痒、咳咳嗽；咯咯出的血血多为鲜鲜红色，伴有泡泡沫或痰痰，呈碱碱性。224小时时在1000-5500为为
33、中等量量。大量咯血血：伴呛呛咳、出出冷汗、脉速、呼吸急急促浅表表、颜面面苍白伴伴紧张不不安和恐恐惧感。达到5500以以上，或或是一次次咯血量量在3000以上上，或是是出现了了窒息。咯血呕血病因肺结核、支气管管扩张、肺癌、肺炎、心脏病病等。消化性溃溃疡、肝肝硬化、食管胃胃底静脉脉曲张出血前症症状喉部痒感感、胸闷闷、咳嗽嗽等上腹部不不适、恶恶心、呕呕吐出血方式式咯出呕出、可可呈喷射射状血中混有有物痰、泡沫沫食物残渣渣、胃液液反应碱性酸性黑粪无、如咽咽下可有有有，呕血血停止后后仍持续续数日出血后痰痰性状痰中带血血，常持持续数日日无痰 水肿肿一、 水水肿的定定义液体在组组织间隙隙中过多多的积聚聚。全身
34、性水水肿 隐性水水肿：体体重小于于百分之之十局部性水水肿 显性水水肿积液二、发病病机制机体内外外和血管管内外液液体交换换的平衡衡以肾脏脏为最主主要的机机制。(1)球球管失衡衡肾脏脏排水、钠减少少钠水水潴留水肿肿(2)组组织液的的生成过过多：有效滤过过压=（毛细血血管的血血压+组组织液的的胶体渗渗透压）（血浆浆的胶体体渗透压压+组织织液的静静水压）1、毛细细血管静静水压增增高：右右心衰竭竭2、血浆浆胶体渗渗透压降降低，通通常继发发于低蛋蛋白血症症。3、毛细细血管的的血压升升高毛细血管管通透性性增高（3）淋淋巴液或或静脉回回流受阻阻：丝虫虫病、血血管栓塞塞性静脉脉炎等。三、病因因与临床床表现心源性
35、水水肿肾源性水水肿肝源性水水肿营养不良良性水肿肿常见疾病病右心衰竭竭各型肾炎炎多见于肝肝癌和肝肝硬化长期热量量摄入不不足慢性消耗耗性疾病病发生机制制1、有效效血循环环量不足足肾血流流量减少少肾小小球滤过过率降低低继发发醛固酮酮增多肾小小球对水水钠重吸吸收增多多水钠钠潴留全身身水肿2、静脉脉回流受受阻3、毛细细血管的的血压增增高1、肾性性钠水潴潴2、低蛋蛋白血症症：血浆浆胶体渗渗透压减减低，组组织液胶胶体渗透透压增高高有效效滤过压压增加组织液液增多1、肝门门静脉高高压2、继发发醛固酮酮增多3、肝门门淋巴液液生成过过多1、 低蛋白血血症2、 维生素BB1缺乏乏心肌代代谢能力力减弱心率增增快心力衰衰
36、竭临床特点点首先发生生在下垂垂部位晨起眼睑睑与颜面面水肿全身身水肿以腹水为为主要表表现，踝踝部水肿肿向上上，但头头面部及及上肢常常无水肿从组组织疏松松处开始始，扩展展至全身身，以低低垂部位位为主，水肿发发生前有有消瘦，体重减减轻。2、局部部水肿（1）局局部静脉脉或淋巴巴液回流流受阻（2）毛毛细血管管壁渗透透性增加加（3）常常见于肢肢体静脉脉血栓形形成或栓栓塞性静静脉炎，上、下下静脉阻阻塞综合合症、丝丝虫病等等所致橡橡皮肿、局部炎炎症。黄疸 疼疼痛学科诊断学课题黄疸疼痛痛课堂类型型理论教学方法法讲授教具教学目的1、掌握握三种常常见黄疸疸的鉴别别。2、掌握握疼痛的的发生机机制、类类型。3、掌握握常
37、见几几种疼痛痛的临床床表现。教学重点点和难点点1、胆红红素的代代谢过程程、几种种不同黄黄疸的鉴鉴别。2、几种种常见的的疼痛的的临床表表现。复习提问一、 名词解释释黄疸 隐性性黄疸二、 简答题1、 如何鉴别别三种不不同性质质的黄疸疸？三、 填空题1、 溶血性黄黄疸时，血中非非结合性性胆红素素增多，尿胆原原增多尿尿胆红素素 无，粪胆胆素 增增加 。2、 阻塞性黄黄疸时，血中 结合性性胆红素素增加，尿胆原原减少或或缺乏，尿胆红红素 增加 。3、 慢性周期期性、节节律性上上腹部疼疼痛见于于（ D）A、胆石石症 B、阑阑尾炎 C、肾结石石 D、胃胃溃疡 EE、胰腺腺炎4、 活动或情情绪激动动所诱发发的胸
38、骨骨后或心心前区压压榨样疼疼痛，首首先应考考虑( C )、食食管炎、纵隔病病变、心心绞痛、膈疝、胸膜炎炎 疼痛痛一、定义义由于机体体受到伤伤害性刺刺激所产产生的痛痛觉反应应。通常来说说它是一一种保护护性的反反应。二、发病病机制各种物理理或化学学刺激作作用于机机体达到到一定程程度组织释释放致痛痛物质刺激激痛觉感感受器发出出冲动脊髓髓后根脊髓髓丘脑侧侧束进入内内囊大脑皮皮质痛觉觉感受器器痛觉觉痛觉感受受器位于于皮肤和和其他组组织的游游离神经经末梢。按其发生生的原始始部位和和传导途途径可分分为：1、 皮肤痛：双重痛痛觉 快快痛，慢慢痛皮肤痛时时，定位位明显，疼痛的的部位就就是病变变的部位位2、 躯体
39、痛：肌肉缺缺血3、 内脏痛：不明显显4、 牵涉痛：注意部部位5、 假性痛6、 神经痛三、常见见疼痛的的病因及及发病机机制及临临床表现现1、 头痛：（1） 脑膜受刺刺激导致致（2） 颅内血管管扩张或或受牵拉拉（3） 第五、九九、十脑脑神经导导致。三三叉、舌舌咽、迷迷走（4） 颈部肌肉肉收缩导导致局部部缺血（5） 其他部位位的疾病病导致的的2、 胸痛（1） 胸壁疾病病（2） 呼吸系统统疾病（3） 纵隔疾病病（4） 循环系统统疾病（5） 食管疾病病3、 腹痛要注意剧剧烈疼痛痛时病人人的改变变1) 腹痛的病病因分类类2) 腹痛的发发生机制制内脏性性腹痛躯躯体性腹腹痛牵涉涉痛3) 腹痛的临临床表现现a)
40、 腹痛部位位b) 腹痛性质质和程度度c) 诱发因素素d) 发作时间间e) 与体位的的关系4）问诊诊要点：a) 腹痛与年年龄、性性别、职职业的关关系b) 腹痛骑兵兵情况c) 腹部部位位和严重重度d) 腹痛的时时间、伴伴随症状状e) 腹痛的既既往病史史5）伴随随症状a) 伴发热、寒战 b) 伴休克c) 伴黄疸d) 伴呕吐、反酸、腹泻 黄疸疸一、概述述：黄疸是指指血中的的总胆红红素浓度度增高，超过334ummol/l，致致巩膜、黏膜体体液及皮皮肤的黄黄染现象象。隐性黄疸疸是指血血中的总总胆红素素的浓度度升高，临床上上却未出出现黄疸疸者。二、正常常胆红素素的代谢谢衰老的红红细胞单核核巨噬细细胞系统统的
41、作用用下游离的的胆红素素（非结结合的胆胆红素）被肝肝细胞摄摄取在葡萄萄糖转移移酶的作作用下结合合的胆红红素随胆汁汁排入肠肠道后形形成尿胆胆原大部分分氧化为为尿胆素素经粪便便排出粪胆胆素 部部分经体体循环由由肾脏排排出尿胆胆原。胆色素的的肝肠循循环：但但部分的的尿胆原原可经门门静脉重重吸收入入肝再转化化为结合合性的胆胆红素进入入肠道三、三种种黄疸的的鉴别溶血性黄黄疸肝细胞性性黄疸胆汁淤积积性黄疸疸常见疾病病遗传性红红细胞增增多症、自身免免疫性溶溶血性贫贫血等。中毒性肝肝炎、肝肝硬化、病毒性性肝炎等等肝癌、胰胰头癌、胆结石石等。发生机制制红细胞破破坏过多多超过过了肝细细胞的摄摄取能力力血液液中非结
42、结合性的的胆红素素增高肝细胞的的破坏过过多肝细胞胞的摄取取、结合合和排泄泄障碍血中中的非结结合性的的胆红素素的增高高经未受损损的肝细细胞所转转变的结结合胆红红素肝细胞胞的原因因反流入入血血中的的结合胆胆红素增增加胆汁淤积积胆管管内的压压力增高高小胆胆管和毛毛细胆管管破裂胆汁汁中的胆胆红素反反流入血血临床特点点皮肤颜色色浅柠檬黄黄色浅黄、深深黄、暗暗黄不等等暗黄色、黄绿色色、或是是黄褐色色尿液血红蛋白白尿深浅不一一深全身症状状寒战、高高热、头头痛、腰腰背四肢肢痛及贫贫血乏力、恶恶心、呕呕吐、食食欲减退退、腹胀胀、肝区区胀痛及及其他的的原发病病的表现现皮肤瘙痒痒、心动动过缓等等实验室检检查游离胆红红素增高高结合胆红红素和游游离胆红红素多增增高结合性的的