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1、前言物理诊断实验课的目的，使学生通过对基本技能的学习，全面掌握体格检查的内容、方法和顺序，不断提高动手能力和分析、判断能力。临床见习是通过对临床典型疾病的了解及全面的体格检查，让学生掌握一套观察、分析、综合判断疾病的方法，为将来做好临床工作打下一个良好的基础。本实验大纲供临床医学专业专科（三年制)教学使用，中西医临床等专业可参考使用.实验一基本检查方法、一般检查（计划学学时 33）【目的要要求】一、掌握握视、触触、叩、听四种种基本检检查方法法；二、熟练练掌握一一般状态态、皮肤肤粘膜、全身浅浅表淋巴巴结检查查，了解解正常状状态和异异常改变变的临床床意义（重点掌掌握血压压、体温温的检查查方法和和临
2、床意意义）。【实习方方法】 一、教师师示教后后,每两两位学生生一组互互相检查查，教师师巡回指指导，并并随时纠纠正存在在的问题题。二、结束束前教师师小结同同学存在在的共同同问题。必要时时再示范范一次。三、书写写实验报报告。三、实习习器材： 手电电筒、压压舌板、体温表表 、皮皮尺。 四、实习习内容： (一 )生命体体征： 1体温温： 口口测法，测前注注意消毒毒，将汞汞柱甩到到 366 以下，测时舌舌下放置置 5分分钟，然然后读数数，记录录。 2呼吸吸 ：通通过视诊诊观察胸胸、腹部部的运动动的频率率和节律律，要求求观察一一分钟。 3脉搏搏 ：一一般常用用桡动脉脉处通过过触诊，记录一一分钟频频率和节节
3、律的结结果。 4血压压 (略略 )（二）一一般状态态： 发育：通通过身高高、体重重、年龄龄与智力力之间的的关系判判断为正正常或不不正常。 营养： 根据皮皮肤、毛毛发、皮皮下脂肪肪、肌肉肉发育情情况综合合判断为为良好、中等或或不良。 神志： 清晰、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位：自自动、被被动、强强迫。 表情： 正常、淡漠、烦躁不不安、痛痛苦、忧忧郁。 面容：急急性面容容、慢性性面容、贫血面面容、病病危面容容、二尖尖瓣面容容、肝病病面容、肾病面面容、甲甲亢面容容、粘液液性水肿肿面容等等。 步态：正正常，异异常步态态（蹒跚跚步态，醉酒步步态，共共济失调调步态等等） （三）皮皮肤： 色泽：发发绀，苍
4、苍白，潮潮红，黄黄疸，色色素沉着着。 弹性：正正常，减减弱。 检查方法法：常取取手背或或上臂内内侧位，用食指指与拇指指将皮肤肤捏起，正常人人于松手手后皱折折立即平平复；弹弹性减弱弱时皱折折平复缓缓慢，见见于长期期消耗性性疾病或或严重脱脱水的病病人。 温度：正正常，增增高，冰冰冷。 湿度：正正常、湿湿润、干干燥。冷冷汗即手手脚皮肤肤发凉而而大汗淋淋漓称为为冷汗：夜间睡睡后出汗汗称盗汗汗。 皮疹：注注意有无无。如有有则注意意其类型型包括斑斑疹，玫玫瑰疹，丘疹，斑丘疹疹、荨麻麻疹。 出血：出出血点 (淤点点 ),紫癜，淤斑，血肿。 蜘蛛痣：为皮肤肤小动脉脉末端分分枝性扩扩张所形形成的血血管痣，形似蜘
5、蜘蛛而得得名。 检查方法法：用火火柴干或或指尖压压迫蜘蛛蛛痣的中中心 (即中央央小动脉脉干部)其辐射射小血管管网即褪褪色。 毛发分布布：正常常，增多多，稀少少。 水肿：轻轻度、中中度、重重度。 检查方法法：以手手指按压压检查部部位后，受压组组织就会会发生凹凹陷，称称为凹陷陷性水肿肿。而粘粘液性水水肿及象象皮肿虽虽有组织织明显肿肿胀，但但指压后后，无组组织凹陷陷可资鉴鉴别。 瘢痕、溃溃疡 （四）淋淋巴结： 检查顺序序及部位位：耳前前，耳后后，乳突突区、枕枕骨下区区，颌下下区，颏颏下区，颈部 (颈前前、 后后三角 )，锁锁骨上窝窝、腋窝窝，滑车车上，腹腹股沟等等。 检查内容容：肿大大淋巴结结的部位
6、位、大小小，数目目，硬度度，红肿肿，压痛痛，移动动度，有有无瘢痕痕及瘘管管等。 大。要使使患者检检查部位位的皮肤肤及皮下下组织松松弛。检检查颌下下淋巴结结时，要要被检查查者低头头。在检检查颈部部淋巴结结，让被被检查者者头稍低低，使偏偏向检查查侧。检检查锁骨骨上窝淋淋巴结时时，让被被检查者者取坐位位或卧位位，头部部稍向前前屈，用用双手进进行触诊诊，左手手触右侧侧，右手手触左侧侧，由浅浅部逐渐渐触摸至至锁骨后后深部。检查腋腋窝淋巴巴结时，检查者者以右手手检查左左侧，左左手检查查右侧、一般先先检查左左侧，检检查者左左手抓住住病人左左腕向外外上屈肘肘外展抬抬高约 45，右手手指并拢拢，掌面面贴近胸胸壁
7、向上上逐渐达达腋窝顶顶都，滑滑动触诊诊，然后后依次触触诊腋窝窝后、内内、前壁壁，再翻翻掌向外外将病人人外展之之上臂下下垂，触触诊腋窝窝外侧壁壁。检查查腋窝前前壁时，应在胸胸大肌深深面仔细细触摸。检查腋腋窝后壁壁时，应应在腋窝窝后壁肌肌群深面面触摸 (见图图 1)。检查查滑车上上淋巴结结时，右右手扶托托被检查查右前臂臂，以左左手小指指抵在肱肱骨内上上髁上，其他三三指 (食、中中、无名名指 )并拢在在肱二头头肌与肱肱三头肌肌间沟中中纵行，横行滑滑动触摸摸，换手手以同法法检查左左侧 (见图 2)。 图 1腋腋窝淋巴巴结检查查 图 2滑车车上淋巴巴结检查查的部位位 【重点】视、触触、叩、听四种种基本检
8、检查方法法；测血血压、全全身浅表表淋巴结结检查。【难点】间接叩叩诊与深深部滑行行触诊法法。 【主要设设备仪器器】血压压计、体体温表、体重称称、软尺尺等。实验二 头部部及颈部部检查（计划学学时 33）【目的要要求】 熟练掌掌握头颈颈部检查查的内容容、方法法与顺序序，【实习方方法】一、教师师示教后后,每两两位学生生一组互互相检查查，教师师巡回指指导，并并随时纠纠正存在在的问题题。二、结束束前教师师小结同同学存在在的共同同问题。必要时时再示范范一次。三、书写写实验报报告。【实习内内容】一、头部部及其器器官的检检查： 头颅： 头发： (量量、色泽泽 )、形状 (正常常、方颅颅 )、大小 (正常常、小颅
9、颅，巨颅颅 )、压痛、肿块、头皮。 眼：眼眉眉 (有有无脱落落 )、睫毛 (有否否倒睫 )、眼眼睑 (下垂、水肿 )、眼眼球 (突出或或凹陷、运动自自如或受受限 )，角膜膜 (透透明、云云翳，白白斑 )，瞳孔孔 (形形状、大大小、对对光反应应包括直直接和间间接反应应 )，调节反反应。结结合膜 (充血血、出血血，砂眼眼滤泡 )巩膜膜 (黄黄染 )。眼球球运动检检查：检检查时医医师置目目标物 (棉签签或手指指 )于于受检者者眼前 3040 cm处处，嘱病病人固定定头位，眼球随随目标方方向移动动，一般般按左 左上上 左下下，右 右上上 右下下 6个个方向的的顺序进进行，观观察眼球球运动是是否受限限。
10、 翻转眼睑睑要领：用食指指和拇指指捏住上上睑中部部的边缘缘，嘱病病人向下下看，此此时轻轻轻向前下下方牵拉拉，然后后食指向向下压迫迫睑板上上缘，并并与拇指指配合将将睑缘向向上捻转转即可将将眼睑翻翻开。翻翻眼睑时时，动作作要轻巧巧、柔和和，以免免引起病病人的痛痛苦和流流泪。 鼻：外形形 (正正常、蛙蛙鼻、鞍鞍鼻 )、鼻翼翼煽动、鼻中隔隔偏曲，鼻衄、分泌物物、及鼻鼻旁窦压压痛 (颌窦、额窦、筛窦 )。 鼻旁窦检检查方法法：检查查上颌窦窦时，医医师双手手固定病病人的两两侧耳后后：将拇拇指分置置于左右右颧部向向后按压压，询问问病人两两侧压痛痛有无区区别。检检查额窦窦时，一一手扶持持病人枕枕部，用用另一拇
11、拇指或示示指置于于眼眶上上缘内侧侧用力向向后、向向上按压压。或以以两手固固定头部部，双手手拇指置置于眼眶眶上缘内内侧向后后、向上上按压，询问有有无压痛痛、两侧侧有无差差别。检检查筛窦窦时，双双手固定定病人两两侧耳后后，双侧侧拇指分分别置于于鼻根部部与眼内内眦之间间向后方方按压，询问有有无压痛痛。 耳：耳廓廓外形，分泌物物，乳突突压痛，听力。口腔：气气味、流流涎。 唇：色、溃疡、疱疹。 口腔粘膜膜：色： 溃疡疡，出血血点，色色素沉着着，斑疹疹。 牙齿：数数目、色色泽、形形状。缺缺齿、义义齿、龋龋齿、齿齿龈 (出血、齿槽溢溢脓、色色素沉着着，铅线线 )等等。 舌：伸出出位置 (正中中，偏斜斜 )、
12、震颤 (有或或无 )，舌体体 (正正常、肿肿大 )、舌苔苔 (色色、厚薄薄 )、舌乳头头（萎缩缩或肿胀胀 )。 咽部及扁扁桃体：咽部有有无充血血，出血血点，分分泌物。扁桃体体 (大大小、颜颜色、分分泌物 )见图图 3。 I度扁桃桃体肿大大 度扁桃桃体肿大大 度扁桃桃体肿大大 图 3扁扁桃体位位置及其其大小分分度示意意图 1腭垂垂 2扁桃体体 3咽腭弓弓 4舌腭弓弓腮腺：正正常，肿肿大。 二、颈部部检查：1.颈颈部的外外形、颈颈部血管管、颈部部的姿势势与运动动、颈部部皮肤与与包块、肝颈静静脉反流流征、颈颈部淋巴巴结；22.甲状状腺及气气管的检检查。1血管管： (1)颈颈静脉过过度充盈盈：正常常人
13、坐位位时颈静静脉不明明显，平平卧时可可稍见充充盈，充充盈水平平仅限于于锁骨上上缘至下下颌角距距离下 2/33内。若若取 330 35的半卧卧位时静静脉充盈盈度超过过正常水水平，称称颈静脉脉怒张。表示静静脉压增增高。见见于右心心功能不不全、心心包积液液，上腔腔静脉综综合征等等。 (2)颈颈动脉搏搏动：正正常人颈颈动脉搏搏动微弱弱或看不不见。颈颈动脉搏搏动增强强见于主主动脉瓣瓣关闭不不全、高高血压等等。 2甲状状腺： (1)检检查方法法： 视诊：有有无肿大大，肿大大程度 (I度度：不能能看出肿肿大但能能触及者者， III度：能看到到肿大又又能触及及，但在在胸锁乳乳突肌以以内者。 度，超过胸胸锁乳突
14、突肌者 )及对对称性。检查时时，请病病人作吞吞咽动作作，可见见肿大的的甲状腺腺随吞咽咽动作向向上下移移动，以以此可与与其他颈颈部肿块块鉴别。 触诊：可可用双手手或单手手，两种种方法进进行。 双手手触诊法法：检查查者可位位于病人人背面，触诊时时嘱病人人配合吞吞咽动作作，随吞吞咽而上上下移动动者即为为甲状腺腺，检查查左叶时时，右手手食指及及中指触触摸甲状状软骨下下气管右右侧，向向左轻推推甲状腺腺右叶，右手食食、中，无名指指触摸甲甲状腺的的轮廓大大小及表表面情况况，有无无压痛及及震颤。用同法法检查右右侧。双双手检查查法也可可在病人人前面进进行，检检查者以以左手拇拇指置于于甲状软软骨下气气管右侧侧，向
15、左左轻推右右叶，右右手三指指触摸甲甲状腺左左叶。换换手检查查右叶。 单手手触诊法法，检查查者右手手拇指置置于环状状软骨下下气管右右侧，将将甲状腺腺轻推向向左侧，食，中中、无名名指触摸摸甲状腺腺左叶的的轮廓、大小及及表面。也可用用左手检检查甲状状腺右叶叶。 3气管管：正中中、偏移移。 检查方法法：病人人取舒适适坐位或或仰卧位位，使颈颈部处于于自然直直立状态态，医生生将食指指与无名名指分别别置于两两侧胸锁锁关节上上，然后后将中指指置于气气管之上上，观察察中指是是否在食食指与无无名指中中间，若若距离不不等则示示有气管管移位。 临床意义义：正常常人气管管位于正正中，大大量胸腔腔积液或或气胸时时，可使使
16、气管移移向对侧侧：肺不不张时气气管移向向患侧。 【重点】头部器器官及颈颈部检查查。【难点】甲状腺腺的检查查方法。【主要设设备仪器器】手电电筒、压压舌板、视力表表、软尺尺等。实验三胸胸部、肺肺和胸膜膜检查（计划学学时 33）【目的要要求】一、掌握握胸部的的体表标标志及其其临床意意义。二、掌握握肺部视视、触、叩、听听诊等基基本检查查方法，并认识识其正常常状态。三、掌握握正常胸胸部检查查顺序。四、能正正确分辨辨出清音音、浊音音、鼓音音与实音音。五、能掌掌握肺部部正常呼呼吸音的的种类，分布及及各自的的特点。【实习方方法】 一、教师师纠正上上次实验验及实验验报告存存在的问问题；二、教师师先进行行示教，然
17、后每每两位学学生为一一组互相相检查，教师巡巡回指导导，发现现问题及及时纠正正。结束束前教师师根据同同学存在在的共同同问题进进行小结结。必要要时再示示范一次次。三、书写写实验报报告，交交带教老老师批改改。【实习内内容】(一 )胸部体体表标志志见图 4 - (11)， 4 -(2)， 44 - (3)图4(1)胸胸部体表表标线与与分区(正面观观)图44(22)胸部部体表标标线与分分区(背背面观)图4(3)胸部体体表标线线与分区区(侧面面观)确定腋前前、中、后线时时被检查查者上臂臂应外展展，使上上臂与躯躯干成 90角。 在胸部表表面利用用骨骼标标志，分分区及划划线，便便于胸部部病变定定位。常常用的体
18、体表标志志如下： 1骨骼骼标志，锁骨，肋骨、胸骨，胸骨角角 (路路易氏角角， LLouiis角 )，第第七颈椎椎棘突，肩胛骨骨下角。 胸骨角，为胸骨骨柄与胸胸骨体联联接处向向前突起起所形成成的角。此角与与第二肋肋软骨相相连，是是计算肋肋骨的标标志。 第七颈椎椎棘突：为背部部颈椎与与胸椎交交界的骨骨性标志志，低头头时更为为明显的的突出，用以计计数胸椎椎的起点点。 肩胛角：被检查查者端坐坐，双手手下垂时时，肩胛胛角的位位置相当当于第七七或第八八肋骨的的水平。 2窝及及区，胸胸骨上窝窝，锁骨骨上、下下窝，腋腋窝。肩肩胛间区区、肩胛胛下区，肩胛上上区。 胸骨上窝窝，胸骨骨上方的的凹陷部部，气管管位于其
19、其后。 肩胛上区区： 在在背部肩肩胛冈以以上区域域。外上上以斜方方肌的上上缘为界界，相当当于上叶叶肺尖的的下部。 肩胛下区区：在背背部两肩肩胛下角角连线与与平第 12胸胸椎水平平线之间间的区域域。 肩胛间区区： 背背部两肩肩胛骨之之间的区区域。 3标志志线： 7条垂垂直线：前正中中线，锁锁骨中线线，腋前前线，腋腋中线，腋后线线，肩胛胛下角线线、后正正中线。 锁骨中线线：通过过锁骨肩肩峰端与与胸骨端端二者中中点的垂垂直线，正常男男子此线线常通过过乳头。 腋前（中中后）线线：通过过腋窝前前皱辟，后皱辟辟所作的的垂直线线，为腋腋前，后后线，腋腋前、后后线间等等距离的的平行线线叫腋中中线。 前正中线线
20、：通过过胸骨中中央的垂垂直线。 后正中线线：通过过脊椎棘棘突的垂垂直线。 肩胛下角角线：通通过肩胛胛下角的的垂直线线。 (二 )肺部部检查： 1视诊诊： 注意事项项：病人人可取坐坐位，病病情严重重者可取取仰卧位位：医生生应从不不同角度度，按一一定顺序序进行系系统、全全面的观观察，才才能发现现细微的的变化。 视诊内容容： (1)胸胸廓形态态：正常形形态：为为圆柱形形，前后后径与横横径之比比为1：1.55,两侧侧对称， 无局局部凹陷陷或凸起起。病理胸胸廓：可可见桶状状胸、扁扁平胸及及佝偻胸胸(鸡胸胸，佝偻偻病串珠珠。 肋肋膈沟，漏斗胸胸等)。 (2)呼呼吸运动动：注意意观察呼呼吸频率率 (应应在病
21、人人不觉察察时计算算之 )、节律律，类型型，深度度以及两两侧呼吸吸运动是是否相等等。 (3)胸胸壁静脉脉：在上上腔或下下腔静脉脉梗阻时时，可出出现侧枝枝循环，有胸壁壁静脉怒怒张， 并注意意血流方方向的检检查。 2触诊诊 :(1)胸胸壁压痛痛：用手手指轻压压胸壁。正常无无压痛，如有压压痛，要要注意胸胸部压痛痛的部位位，程度度、深浅浅，特别别要注意意胸骨有有无压痛痛。 (2)胸胸廓扩张张度，检检查者两两手置于于胸廓下下面的前前侧部，左右拇拇指分别别沿两侧侧肋缘指指向剑突突，拇指指尖在前前正中线线两侧对对称部，两手掌掌和伸展展的手指指置于前前侧腹壁壁，嘱患患者作深深呼吸运运动，观观察比较较两手的的扩
22、张度度是否一一致。 (3)语语颤：将将两手掌掌 (亦亦可用更更敏感的的手掌尺尺侧缘 )平贴贴在病人人胸廓两两侧的对对称部位位 (不不用力加加压 )嘱病人人用同等等强度重重复发 Yii长音音，比较较两侧的的震动感感，自上上而下，由内到到外依次次检查：不能遗遗漏。注注意正常常人语颤颤分布，前胸上上部较下下部强，右上胸胸部较左左上胸部部强，后后胸下部部较上部部强，肩肩胛间区区亦较强强。 (4)摩摩擦感：以手掌掌平放腋腋窝及前前胸下部部，嘱病病人作深深呼吸运运动，以以触知有有无摩擦擦感。 3叩诊诊： (1)直直接叩诊诊法：用用右手中中间三指指的掌面面直接拍拍击被检检查的部部位，借借助振动动感来判判断病
23、变变情况。 (2)间间接叩诊诊法： (图 5)手法：叩叩诊板为为左手中中指的第第 1和和第 22指节，将其紧紧贴放在在被叩部部位，勿勿加重压压，其余余四指稍稍微抬起起，以免免影响被被叩组织织震动。叩诊锤锤为右手手中指，叩打于于左手中中指第二二指骨的的前端。叩打的的方向应应与被叩叩打的部部位的表表面垂直直，要用用腕关节节及掌指指关节的的运动进进行叩打打 (避避免肘或或肩关节节参加运运动 )，要有有节奏、灵活、短促且且富于弹弹性，叩叩击后右右手指应应立即抬抬起，在在同一部部位只需需连续均均匀的叩叩打 22下 (必要时时可重复复 )，这样才才能较正正确判断断叩诊音音的性质质及变化化。 (1)正正确姿
24、势势 (22)错误误姿势 (3)间接叩叩诊的姿姿势 (4)正正确方向向 (55)错误误方向 图 5间间接叩诊诊法正误误图注意事项项： 环境安安静， 温暖，适当暴暴露检查查部位： 病人可可取适当当的坐位位或卧位位，坐位位时头稍稍向前倾倾，两手手自然下下垂或置置于膝上上，保持持对称的的体位，胸部肌肌肉松弛弛，嘱病病人作平平静均匀匀的呼吸吸。 医生可可在病人人前面及及后面叩叩诊，如如病人取取卧位， 应立立于病人人的右侧侧。 叩诊顺顺序：左左右对称称由上而而下，由由前胸、侧面 (腋部部 )到到背侧按按顺序进进行叩诊诊。 叩诊力力量不宜宜过重。 (3)叩叩诊内容容： (1)辨辨别各种种叩诊音音： 清音
25、(肺部)浊音 (肝脏相相对浊音音区 )实音 (肝及心心脏绝对对浊音区区 )鼓音 (左肺下下部半月月区胃泡泡区 )过清音 (2)肺肺部叩诊诊 由肺尖部部开始，自上而而下进行行叩诊，比较两两侧对称称部位的的叩诊音音，叩诊诊前胸及及两侧时时，板指指应与肋肋骨或肋肋间隙平平行，叩叩诊背部部时，在在肩胛区区板指与与脊柱平平行，肩肩胛下区区，板指指仍保持持与肋骨骨或肋间间隙平行行。 肺上界界(肺尖尖宽度)叩诊：医生站站在病人人的后外外侧，将将手指放放在斜方方肌前缘缘中央部部开始叩叩诊为清清音，逐逐渐叩向向外侧，再向内内叩，由由清音变变为浊音音，划上上标记，测量内内外两标标记之间间的宽度度，正常常肺尖的的宽
26、度为为 4 6ccm，右右侧稍窄窄。 肺野的的比较叩叩诊：肺肺的前面面沿各肋肋间，侧侧面沿腋腋中线 (此时时病人的的手应放放在头上上 )，后面依依肩胛上上部，肩肩胛间区区及肩胛胛下区顺顺序，由由上向下下叩，比比较两侧侧对称部部位的叩叩诊音，正常人人右肺上上叶叩诊诊音较左左肺上叶叶浊，前前胸上部部较下部部浊，背背部较前前胸浊。 肺下界界之叩诊诊，沿锁锁骨中线线、腋中中线及肩肩胛下角角线自上上而下叩叩诊，由由清音变变为浊音音即为下下界。 正常下界界 锁骨骨中线一一一第六六肋间隙隙、腋中中线第八肋肋间隙、肩胛线线一一第第十肋间间隙。 肺下界界移动度度：先在在病人平平静呼吸吸时，在在双侧锁锁骨中线线，
27、腋中中线、肩肩胛下角角线上，各叩击击肺下界界并标记记，然后后嘱病人人作深吸吸气，屏屏住呼吸吸，重新新叩击肺肺下界，用笔标标记，其其后以同同法在深深呼气后后屏住呼呼吸重新新由上向向下叩出出已上升升的肺下下界并标标记，两两个标记记间的距距离，即即为下界界移动度度。正常常肺下界界移动度度为 66 88cm。(一 )听诊注注意事项项： 1诊查查室内必必须安静静，避免免嘈杂声声音的影影响，室室内要温温暖，听听诊器的的胸件使使用前应应保持温温暖，因因寒冷可可引起肌肌肉震颤颤而影响响听诊。 2要病病人解开开衣服，将检查查部位适适当暴露露，并采采取舒适适体位，使其全全身肌肉肉松弛，以便进进行听诊诊。 3医生生
28、要采取取适宜方方便的位位置进行行听诊，用手持持听诊器器的胸端端，紧贴贴于听诊诊部位，避免缝缝隙漏气气或因摩摩擦而产产生杂音音，不可可过度的的加压使使病人感感到痛苦苦。 4集中中注意力力听取检检查器官官所发出出的声音音，辨别别外来的的杂音。 (二 )听诊法法： 间接听诊诊法，利利用听诊诊器听诊诊。使用用听诊器器时，将将弯曲金金属管的的凹面向向前，将将听诊器器耳件放放在两耳耳的外耳耳道，接接胸端 (胸件件 )有有钟型与与膜型的的不同，钟型胸胸件适用用于小区区域检查查及听取取低调杂杂音，膜膜型胸件件适于听听取深部部病变及及高调杂杂音的检检查。 (三 )肺部听听诊： 1方法法， (1)顺顺序，听听诊的
29、次次序自肺肺尖开始始，自上上而下，自前面面而侧面面 (自自腋窝向向下行 )，最最后检查查背部 (自肩肩胛上、肩胛间间区及肩肩胛下区区 )， (22)要进进行两侧侧对称部部位的对对照比较较听诊。 (33)嘱病病人微张张口，作作均匀而而稍深的的呼吸，必要时时作深呼呼吸或咳咳嗽，易易于听到到呼吸音音及啰音音的变化化。 2内容容， (1)呼呼吸音，应熟悉悉三种呼呼吸音的的特点。听诊时时，注意意声音性性质及吸吸气时声声音的强强弱、音音调的高高低及时时相的长长短。 支气管管呼吸音音、类似似把舌尖尖抬高张张口呼出出空气所所发出的的 哈哈 (hha)音。其其特点为为呼气期期较吸气气期为长长，音较较强，调调较高
30、。正常在在喉，胸胸骨上窝窝，背部部 6、 7颈颈椎及第第 1、 2胸胸椎附近近可听到到。 肺泡呼呼吸音：类似上上齿咬下下唇吸气气时所产产生的 “ 夫 (fuu-fuu)音音，声音音柔和，有如微微风吹拂拂的声音音。其特特点为吸吸气比呼呼气的声声音长，强而调调高，呼呼气期音音短，弱弱而调低低，此音音在正常常两侧肺肺部均可可听到。 支气管管肺泡呼呼吸音：特点为为吸气似似肺泡呼呼吸音的的吸气音音，但音音调较高高且较响响亮。呼呼气音似似支气管管呼吸音音的呼气气音，但但强度稍稍弱。音音调稍低低。吸气气与呼气气声音在在时间，度及音音调几乎乎相等。正常此此音在胸胸骨角两两侧第 1、 2肋间间隙，肩肩胛间区区的
31、第 3、 4胸椎椎水平及及肺尖前前后部可可听到。 (2)啰啰音：干干性啰音音。湿性性啰音。 (3)语语音共振振，嘱病病人重复复发 一长长音，同同时在胸胸部对称称部位听听诊，正正常可听听到柔而而模糊的的声音，音节不不能分辨辨。 (4)胸胸膜摩擦擦音：为为胸膜有有炎症时时，胸膜膜表面粗粗糙，颇颇似以一一手掩耳耳，用指指腹摩擦擦手听到到的声音音。以两两腋窝为为最常出出现。 四、教师师带学生生听干湿湿性啰音音 五、小结结及填写写实习报报告 【重点】肺部三三种正常常呼吸音音的听诊诊特点。【难点】肺下界界及肺下下缘移动动度的的的叩诊方方法、肺肺部的听听诊。 【主要设设备仪器器】教学学用听诊诊器、心心肺听诊
32、诊仪。实验四肺肺脏模拟拟人听诊诊(计划学学时3)【目的要要求】一、掌握握三种正正常呼吸吸音及异异常呼吸吸音的听听诊特点点及临床床意义；二、掌握握干性啰啰音、湿湿性啰音音的听诊诊特点及及临床意意义；三、掌握握胸膜摩摩擦音的的听诊特特点、胸胸膜摩擦擦感的触触诊特点点及临床床意义；【实习方方法】一、教师师在电脑脑上选择择好所要要听诊的的内容、体征，并讲解解、演示示听诊特特点，确确定听诊诊部位。然后播播放录音音，最后后学生用用听诊器器在模拟拟人上反反复听诊诊，掌握握听诊特特点；二、学生生每12人一一具模拟拟人进行行听诊。教师巡巡回指导导，帮助助学生找找到正确确的听诊诊部位。三、听诊诊结束后后进行听听诊
33、考核核。教师师随机选选择100个题目目，先放放肺脏听听诊的录录音让学学生判断断听诊内内容，并并选择正正确答案案。交卷卷后教师师再打开开标准答答案，学学生自己己核对听听诊结果果。教师师根据学学生的答答卷批改改记分。【实习内内容】一、肺脏脏的听诊诊方法；二、肺泡泡呼吸音音：正常常肺泡呼呼吸音、肺泡呼呼吸音增增强、肺肺泡呼吸吸音粗糙糙、断续续性呼吸吸音；三、支气气管呼吸吸音：正正常支气气管呼吸吸音、异异常支气气管呼吸吸音；四、支气气管肺泡泡呼吸音音：正常常支气管管肺泡呼呼吸音、异常支支气管肺肺泡呼吸吸音；五、啰音音：干性性啰音（哨笛音音、鼾音音、哮鸣鸣音）；湿性啰啰音（小小水泡音音、中水水泡音、大水
34、泡泡音、捻捻发音）；六、胸膜膜摩擦音音、胸膜膜摩擦感感；七、听觉觉语音（正常听听觉语音音、支气气管语音音、羊鸣鸣音；正正常耳语语音、耳耳语音增增强）；【重点】异常呼呼吸音、啰音的的听诊特特点及临临床意义义。【难点】湿啰音音的听诊诊特点。【主要设设备仪器器】心肺肺听诊触触诊模拟拟人、听听诊器实验五正正常心脏脏及血管管检查（计划学学时 33）【目的要要求】 一、学会会心脏、血管的的检查方方法及顺顺序；二、掌握握心尖搏搏动正常常位置范范围；三、熟悉悉心脏各各瓣膜听听诊区位位置；四、掌握握心脏浊浊音界的的叩诊方方法；五、掌握握第一，第二心心音的听听诊特点点与辨别别方法；六、掌握握周围血血管征的的内容及
35、及检查方方法。【实习方方法】 一、教师师纠正上上次实验验及实验验报告存存在的问问题；二、教师师对心脏脏的检查查方法进进行示教教，而后后，每两两位学生生为一组组互相检检查，教教师巡回回指导，发现问问题及时时纠正。结束前前教师根根据同学学存在的的共同问问题进行行小结。必要时时再示范范一次。三、书写写实验报报告。【实习内内容】(一 )视诊： 1注意意事项：环境安安静，光光线充足足，最好好来源于于左侧，平静呼呼吸，取取坐位或或仰卧位位：检查查者立于于被检查查者右侧侧，冬天天注意保保暖。 2内容容： (1)心心前区，注意有有无隆起起。 (2)心心尖搏动动。 部位：正正常在第第五肋间间左锁骨骨中线内内（0
36、.511）cmm。 范围：（222.5）cm。左心室室肥大时时，范围围增大。 强度：明明显增强强可为抬抬举性心心尖搏动动，见于于左心室室肥大。 (3)心心脏搏动动， 右室肥大大时胸骨骨左缘 3 4肋间间或剑突突下出现现搏动。 (二 )触诊： 1.注意意事项及及方法：手部温温暖，检检查者常常用以右右手手掌掌尺侧或或用 22 44指腹触触诊，不不加压。 2.内容容 :(1)心心尖搏动动 :注注意位置置，强度度、范围围。心尖尖搏动凸凸起冲动动时标志志着心室室收缩期期。 (2)震震颤 (猫喘 )：在在心前区区用手触触知的一一种微细细的震动动感。须须注意触触及的部部位及时时期来判判断病变变的部位位及性质
37、质，它是是器质性性心血管管疾病的的标志。 (3)心心包摩擦擦感：胸胸骨左缘缘第四肋肋间处 (裸区区 )容容易触到到，病人人取坐位位深呼气气之末更更易触诊诊，收缩缩期明显显，舒张张期亦能能触及，是心包包炎的特特征。 (三 )叩诊： 1注意意事项， (1)平平静呼吸吸，取坐坐位或卧卧位。 (2)环环境安静静，温暖暖，适当当暴露检检查部位位。 (3)用用指指叩叩诊法，轻叩。 (4)心心界应为为相对浊浊音界。 2方法法 (图图 7)。 (1)病病人坐位位时，检检查者左左手板指指与所叩叩心界边边缘平行行；卧位位时，叩叩诊板指指与心缘缘垂直 (即与与肋间平平行 )，放在在肋间，紧贴胸胸壁。 (2)顺顺序，
38、先先叩出左左界，从从心尖搏搏动最强强点外 （2 3）cm处处开始 (一般般为第 5肋间间左锁骨骨中线稍稍外 )，由外外向内，叩至由由清音变变为浊音音时用笔笔作标记记，如此此向上逐逐一肋间间进行，直至第第 2肋肋间。再再出叩右右界：先先叩出肝肝上界，于其上上一肋间间 (通通常为 4肋间间 )，由外向向内叩出出心浊音音界，逐逐肋间间向上，到第 2肋间间，分别别标记。 (3)测测量记录录： 前正中线线，通过过胸骨正正中垂直直线。 参见下下图。 测出正正中线到到锁骨中中线的距距离。 以直尺尺测量每每一肋间间心脏左左、右界界距前正正中线的的距离，并填入入表图 6叩叩诊心脏脏浊音界界时板指指的位置置图7锁
39、锁骨中线线测量 前正中中线 锁锁骨中线线右 (厘厘米 )肋间 左 (厘厘米 )2 332 332 333.5 4.53 445 667 99正常锁骨骨中线距距前正中中线为（ 8 100） 厘厘米。 (四 )结论，正常心心脏相对对浊音界界如图所所示，心心右界 2、 3肋间间不超过过 3 cm,第四肋肋间不超超过 44cm， 心尖尖部不超超过锁骨骨中线，心腰部部约为最最下部浊浊音界的的 1/2。 五、课后后作业： 作 100人心脏脏的望、触、叩叩诊检查查：交 10人人心浊音音界的记记录。 实习七 正常常心脏听听诊及病病理征 一、实习习目的及及要求：(一 )掌握心心脏听诊诊内容及及方法。 (二 )掌
40、握五五个瓣膜膜听诊区区的部位位及顺序序。 (三 )正确识识别正常常第 11、 22心音的的特点。 (四 )了解心心率、心心律、心心音异常常的特点点及临床床意义。 二、实习习方式及及时间分分配教师讲解解 155分钟 示教 550分钟钟 同学分组组练习 15分分钟 到病房实实习病理理征300分钟 小结 110分钟钟 三、实习习器材：听诊器器（膜型型及钟型型胸件）：四、注意意事项： (一 )环境安安静温暖暖。 (二 )体位，取坐位位、或卧卧位，必必要时左左侧卧位位。 (三 )听诊部部位， 二尖瓣区区，心尖尖区 三尖瓣区区，胸骨骨体下端端近剑突突，稍偏偏右或稍稍偏左处处。两侧侧均可。 肺动脉瓣瓣区：胸
41、胸骨左缘缘第二肋肋间处 主动脉瓣瓣区：胸胸骨右缘缘第二肋肋间处 第二主动动脉瓣区区，胸骨骨左缘第第三，四四肋间处处 (四 )听诊顺顺序：二二尖瓣区区 肺动脉脉瓣区 主动脉脉瓣区 第二主主动脉瓣瓣区三尖瓣瓣区这种种顺序易易记忆，为大多多数人所所采用。为使初初学者及及一般住住院医生生熟练掌掌握规范范的心脏脏听诊，即从心心尖区开开始至肺肺动脉瓣瓣区这种种逆时钟钟方向心心脏听诊诊顺序作作为诊断断学教学学规范方方法，并并与心脏脏视诊、触诊，叩诊皆皆从心尖尖区开始始协调一一致。如从心底底部开始始，即肺肺动脉瓣瓣区 主动脉脉瓣区 主动脉脉瓣第二二听诊区区 二尖瓣瓣区 三尖瓣瓣区，这这种顺序序优点易易区别第第
42、一心音音与第二二心音，但初学学者不宜宜采用。 图 8心心脏瓣膜膜听诊区区(五 )集中注注意力听听心音，排除呼呼吸音干干扰。 (六 )胸件选选择： 高音调杂杂音膜型，听时须须紧贴胸胸壁。低低音调杂杂音钟型，听时轻轻放在胸胸壁上，勿加压压。 五、内容容： (心率、心律、心音、杂音、心包摩摩擦音 )(一 )心率，次/分分、 1100次次为心动动过速。 (二 )心律：正常时时整齐，异常时时可有早早搏，房房颤等。 (三 )心音： 1第 1、 2心音音的特点点： 第 1心心音 第 2心音音 机制： 房房室瓣关关闭 半月瓣瓣关闭 时期： 收缩期期 舒张张期 音调： 低低钝、强强度较响响 高高而清脆脆，强度度
43、较 SS 1低 时限： 稍稍长 稍短 心尖搏动动： 一一致 搏动动之后出出现 最清楚部部位： 心尖尖区 心底底部 2注意意心音强强度改变变，包括括生理性性及病理理性。 3注意意心音性性质。 钟摆律：心率 1220次 /分，第一心心音失去去原有性性质， S 11与 SS 2，相似似，极似似钟摆之之 滴滴答声声，见于于心肌炎炎，心肌肌梗塞。又因此此音调见见于胎儿儿心音，故称为为胎心律律。 4心音音分裂：注意听听诊部位位，体位位及呼吸吸的影响响。 第 1心心音分裂裂：二尖尖瓣及三三尖瓣关关闭不同同步。见见于右束束支传导导阻滞。 第2心音音分裂：肺动脉脉瓣与主主动脉瓣瓣关闭不不同步，见于二二尖瓣狭狭窄
44、，房房间隔缺缺损，肺肺动脉高高压。可可分为通通常分裂裂，固定定分裂和和逆分裂裂。 5三音音律：在在两个心心音以外外，出现现一个额额外的心心音即为为三音律律。 常见的三三音律有有，舒张张早晚期期奔马律律，生理理性 SS 3、二尖尖瓣开放放拍击音音，心包包叩击音音，收缩缩期喀喇喇音 (杂音与与心包摩摩擦音略略 )。 六、课后后作业： 听 100个正常常人心脏脏，将结结果记录录上交。一、心脏脏视诊：心前区区外形、心尖搏搏动（位位置、范范围、强强度）、心前区区其他搏搏动。二、心脏脏触诊：心尖搏搏动的性性质、位位置、范范围、强强度。有有无震颤颤及心包包摩擦感感。三、心脏脏叩诊：心脏左左右相对对、绝对对浊音界界。四、心脏脏听诊：心率、心律、心音及及异常心心音（强强度，有有无心音音分裂、额外心心音，AA2与P2的比较较）、有有无杂音音及心包包摩擦音音。五、血管管检查：脉搏、血管杂杂音及周周围血管管征。【重点】心脏的的视、触触、叩、听四种种检查方方法。【难点】心脏相相对浊音音界的叩叩诊及心心脏的听听诊。 【主要设设备仪器器】教学学用听诊诊器、心心肺听诊诊仪。