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1、目 录 科室介绍及学科带头人介绍- 1 -科室介绍- 1 -学科带头头人介绍绍- 22 -科室人员员基本情况- 33 -科室质量量管理小小组名单单- 44 -年度工作作计划- 55 -季月工作作小结- 6 -一季度工工作小结- 66 -二季度工工作小结- 77 -三季度工工作小结- 88 -四季度工工作小结- 99 -全年工作作总结- 110 -科质控小小组活动动、考核核记录- 111 -一月份质质控小组活动记录- 111 -二月份质质控小组活动记录122 -三月份质质控小组活动记录- 113 -四月份质质控小组活动记录144 -五月份质质控小组活动记录155 -六月份质质控小组活动记录166
2、 -七月份质质控小组活动记录177 -八月份质质控小组活动记录188 -九月份质质控小组活动记录199 -十月份质质控小组活动记录200 -十一月份份质控小组活动记录21 -十二月份份质控小组活动记录22 -等级医院院技术项项目开展展目开展展情况- 233 -科研及新新技术开开展记录录- 224 -科室工作作质量目目标完成成情况统统计- 25 -“三基”培训计计划课程程表- 27 -医疗安全全教育、培训记记录- 28 -医疗缺陷陷登记表表- 229 -各级各类类人员考考试、考考核记录录- 330 -科室医疗疗组工作作考核记记录- 31 -科室论文文（杂志志及会议议）登记记- 332 -科室大事
3、事记- 33 -备用栏- 344 -人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此，故以为名也。- 23 - 科室介绍绍及学科科带头人人介绍科室介绍绍学科带头头人介绍绍科 室 人 员员 基 本 情情 况姓名性别出生年月月职称职务何年何月月何校毕毕业学历备注科室质量量与安全全管理小小组名单单科室质控控小组管管理职责责：1、在科科主任领领导下，负责建建立科室室质量管管理小组组活动计计划。2、负责责制定科科室质量量管理目目标。3、负责责建立科科室医疗疗护理质质量和病病案质量量管理体体系并组组织落实实。4、负责责制定不不合格服服务纠正正措施和和具体落落实、验验证。姓名职责职务组长组员年 度度 工工 作作 计计
4、 划划季度工作作小结一 季 度 工工 作 小 结结一月份：二月份：三月份：二 季 度 工工 作 小 结结四月份：五月份：六月份：三 季 度 工工 作 小 结结七月份：八月份：九月份：四 季 度 工工 作 小 结结十月份：十一月份份：十二月份份：全 年 工 作作 总 结科室质量量与安全全管理工工作一 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。
5、 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目二 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。
6、 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目三 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格
7、率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目四 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入
8、 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目五 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室
9、质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目六 月 份 质质 控 小
10、 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、
11、考核核内容质量分析析及改进进项目七 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗
12、纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目八 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：
13、其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目九 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率
14、95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目十 月 份 质质 控 小 组组 活 动 记记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结
15、结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目十 一 月 份份 质 控 小小 组 活 动动 记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000CT检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。
16、急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目十 二 月 份份 质 控 小小 组 活 动动 记 录主持者：参加人员员：本月份科科室质量量完成情情况：工作量指指标：检查患者者 例例，收入入 万万元，医疗文件件质量：甲级片片率： %，报告单合合格率： %，对患者各各种知情情同意的的告知率率：1000。 危急值值登记合合格率1000C
17、T检查查阳性率率：70。 大大型X光光机检查查阳性率率70。急诊影像像检查结结果报告告时间30分分钟，急急诊CTT检查结结果60分分钟；急诊检验验结果30分分钟；成成份输血血率95 输血血适应症症合格率率90输血不良良反应发发生率：其他指标标：核心制度度执行情情况：病人满意意度： %医疗纠纷纷发生数数：其他质量量目标突突发情况况：本月活动动、考核核内容质量分析析及改进进项目等级医院院技术项项目开展展情况技术项目目已开展未开展已开展病病例的住住院号备注科室必备备技术项目目科研及新新技术开开展记录录题目科研新技术已开展病病例的住住院号备注注：根据据项目的的性质分分别在“科研”和“新新技术”栏中打打
18、“”（新技技术包括括新项目目、新疗疗法、新新手术等等）科室工作作质量目目标完成成情况统统计序号项目目标值一季度二季度三季度四季度全年总计计收入收住数出院数床位使用用单床位周转转次数平均住院院日危重抢救救例数（死亡例例数）择期手术术术前平平均住院院天数甲类手术术占总手手术例数数的比例例出入院诊诊断符合合率治愈好转转率住院（急急诊）危危重病人人抢救成成功率无菌手术术甲级愈愈合率手术前后后诊断符符合率临床和病病理诊断断符合率率病历甲级级率申请单合合格率处方合格格率“三基”培训合合格率医院感染染发生例例数医院感染染漏报例例数传染病漏漏报例数数无菌手术术切口感感染例数数住院产妇妇死亡例例数麻醉死亡亡例数
19、医疗纠纷纷发生例例数医疗缺陷陷发生例例数褥疮发生生例数诚心加细心，一切为病人。 - 30 - _年年“三基”培训计计划课程程表时间内容授课人效果评价价科室医疗疗安全教教育、培培训记录录时间医疗安全全教育、培训内内容授课人效果评价价第一季度度第二季度度第三季度度第四季度度医疗缺陷陷登记表表 科室室医疗缺缺陷记录录 上报报日期_患者姓名名_ 床床位号_ 住院院号_ 日日期_缺陷内容容：原因分析析：纠正措施施： 科室室医疗缺缺陷记录录 上报报日期_患者姓名名_ 床床位号_ 住院院号_ 日日期_缺陷内容容：原因分析析：纠正措施施： 科室室医疗缺缺陷记录录 上报报日期_患者姓名名_ 床床位号_ 住院院号_ 日日期_缺陷内容容：原因分析析：纠正措施施： 科室室医疗缺缺陷记录录 上报报日期_患者姓名名_ 床床位号_ 住院院号_ 日日期_缺陷内容容：原因分析析：纠正措施施：各级各类类人员考考试、考考核记录录日 期期姓 名名内容（包包括理论论和技能能考核）成绩科室医疗疗组工作作考核记记录季 度度收住病人人数出院病人人数手术/操操作数病历乙、丙级数数医患纠纷纷数一季度二季度三季度四季度全年科室论文文（杂志志及会议议）登记记日期论文题目目杂志或会会议名称称期刊号/会议主主办单位位作者第一第二第三科 室室 大大 事事 记记 （一一）日 期期内 容记录者备 用用 栏栏