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1、目 录 -科室介绍及学科带头人介绍- 1 -科室介绍- 1 -学科带头人介绍- 2 -科 室 人 员 基 本 情 况- 3 -科室质量管理小组名单- 4 -年 度 工 作 计 划- 5 -季月工作小结- 6 -一 季 度 工 作 小 结- 6 -二 季 度 工 作 小 结- 7 -三 季 度 工 作 小 结- 8 -四 季 度 工 作 小 结- 9 -全 年 工 作 总 结- 10 -科质控小组活动、考核记录- 11 -一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 11 -二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 12 -三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 13 -四 月 份 质
2、 控 小 组 活 动 记 录- 14 -五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 15 -六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 16 -七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 17 -八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 18 -九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 19 -十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 20 -十一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 21 -十二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录- 22 -等级医院技术项目开展目开展情况- 23 -科研及新技术开展记录- 24 -科室工作质量目标完成情况统计- 25 -“三基”培
3、训计划课程表- 27 -医疗安全教育、培训记录- 28 -医疗缺陷登记表- 29 -各级各类人员考试、考核记录- 30 -科室医疗组考核记录- 31 -科室论文（杂志及会议）登记- 32 -科 室 大 事 记 - 33 -科室实习带教登记表.- 34-备 用 栏- 34 -科室介绍及学科带头人介绍科室介绍 学科带头人介绍科 室 人 员 基 本 情 况姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注科室质量管理小组名单科室质控小组管理职责：1、在科主任领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划。2、负责制定科室质量管理目标。3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。4、负责制定不合
4、格服务纠正措施和具体落实、验证。 姓名职责职务组长组员 年 度 工 作 计 划 科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。季度工作小结一 季 度 工 作 小 结一月份：二月份：三月份：二 季 度 工 作 小 结四月份：五月份：六月份：三 季 度 工 作 小 结七月份：八月份：九月份：四 季 度 工 作 小 结十月份：十一月份：十二月份：全 年 工 作 总 结科质控小组活动、考核记录一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者： 本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲
5、级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目 改进目标和措施：二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施： 三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员：
6、 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施：四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活
7、动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施：五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容质量分析及改进项目： 改进目标和措施：六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率：
8、 %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施： 七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施：八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室
9、质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施：九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容 质量分析
10、及改进项目： 改进目标和措施：十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施：十一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率：
11、 %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况： 本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施：十二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元，医疗文件质量：病历甲级率： %， 申请单合格率： %，处方合格率： %， 其他指标：制度执行情况： 病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容 质量分析及改进项目： 改进目标和措施： 等级医院技术项目开展情况技术项目已开展未开展已开展病例的住院号 备注科室必备技术项目科研及新技术开
12、展记录题目科研新技术已开展病例的住院号 备注注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打“”（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）科室工作质量目标完成情况统计序号项目目标值一季度二季度三季度四季度全年总计收入收住数出院数床位使用单床位周转次数平均住院日危重抢救例数（死亡例数）择期手术术前平均住院天数甲类手术占总手术例数的比例出入院诊断符合率治愈好转率住院（急诊）危重病人抢救成功率无菌手术甲级愈合率手术前后诊断符合率临床和病理诊断符合率病历甲级率申请单合格率处方合格率“三基”培训合格率医院感染发生例数医院感染漏报例数传染病漏报例数无菌手术切口感染例数住院产妇死亡例数麻醉死亡例数医疗纠纷发生
13、例数医疗缺陷发生例数褥疮发生例数_年“三基”培训计划课程表时间内容授课人效果评价 科室医疗安全教育、培训记录时间医疗安全教育、培训内容授课人效果评价第一季度第二季度第三季度第四季度医疗缺陷登记表 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施： 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施： 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施： 科室医疗缺陷记录 上报日期_患者姓名_ 床位号_ 住院号_ 日期_缺陷内容：原因分析：纠正措施： 各级各类人员考试、考核记录日 期姓 名内容（包括理论和技能考核）成绩科室医疗组工作考核记录季 度收住病人数出院病人数手术/操作数病历乙、丙级数医患纠纷数 一季度二季度三季度四季度全年 科室论文（杂志及会议）登记日期论文题目杂志或会议名称期刊号/会议主办单位作者第一第二第三科 室 大 事 记 （一）日 期内 容记录者备 用 栏