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1、护理、安安全管理理质量控控制标准准项目标分工 作 标 准准考核方法评分标准准工 作 重 点点201.科室室有与护护理部目目标相匹匹配的年年护理管管理目标标并知晓晓，有年年工作计计划、季季护理工工作安排排、月护护理工作作重点与与小结、周计划划，按时时完成，有记录录。2.护理理查房、护理病病例讨论论每两月月1次、业务学学习、护护理安全全隐患分分析每月月1次；理论考考试、操操作考核核每月11次，对对成绩不不合格者者进行再再培训与与考核，有记录录；晨会会提问每每周2次次；应急急预案演演练每季季度1次次（其中中患者用用药、输输血、治治疗、标标本采集集、围术术期管理理、安全全管理及及专科意意外事件件等每年
2、年至少全全覆盖11次）；每周跟跟随主任任查房11次；对对疑难护护理问题题组织护护理会诊诊，会诊诊人员资资质符合合要求，注重解解决患者者实际问问题。3.护士士长会议议24小小时内传传达，有有晨会记记录，护护士长会会议、护护患沟通通会、与与行政职职能部门门沟通会会记录，重点突突出，有有落实。4.护理理质量管管理手册册书写规规范、真真实，按按时完成成（每月月3日以以前）。5.科室室有基于于护理工工作量、护理质质量、患患者满意意度、护护理难度度、护理理风险、劳动强强度及技技术要求求的绩效效考核方方案，绩绩效考核核公平公公正，评评价方法法科学可可行，充充分征求求护理人人员意见见，全员员知晓，能够激激励护
3、士士，科室室经济成成本有效效控制。6.科室室有优质质护理服服务规划划、目标标、实施施方案及及考评激激励机制；有有根据专专业特点点细化的的优质护护理服务务措施；定期听取患者者及医护护人员等等多方意意见和建建议，持持续改进进优质护护理服务务。7.沟通通协调、指挥、处理各各种问题题有效，及时发发现科室室隐患、纠纷苗苗头及时时解决。8.根据据护理部部安排，参与管管理者的的培训，提升管管理水平平；参与与院级质质控及夜夜查房，能够发发现问题题，指导导护士工工作，记记录真实实。9.护士士长五查查房有记记录。每每天评估估科室重重点患者者，掌握握本科室室病人情情况，对对危重、疑难、大手术术病人、围手术术期患者者
4、等，有有发现问问题及指指导能力力，并结结合动态态弹性调调配护士士。1.查看看文件资资料2.访谈谈护士长长3.现场场查看计计划落实实情况1.护理理管理目目标不明明确、不不知晓扣扣2分。2.无计计划或未未落实扣扣2分，落实效效果不到到位扣22分。3.手册册推迟一一天上交交扣1分分，一处处不符合合要求扣扣1分。4.绩效效护理人人员不满满意的11人次扣扣2分。5.不参参与管理理者培训训扣2分分6.夜查查房发现现问题按按相应质质控标准准反馈，不真实实反馈扣扣2分。7.其它它一处不不符合要要求扣11分。护理 培培 训30科室培训训：1.依据据护士士条例、护护士守则则、综合医医院分级级护理指指导原则则、基础
5、护护理服务务工作规规范与与常用用临床护护理技术术服务规规范规规范护理理行为。2.科室室各项护护理规范范、护理理常规、制度、标准、流程等等清晰简简洁、及及时修订订更新，方便护护士学习习，指导导护士工工作。3.各种种培训有有计划、有分层层，有考考核。培培训内容容以专科科及新技技术为主主，对护护理管理理制度、护理核核心制度度、修订订后的制制度、专专科知识识、工作作流程、危重患患者护理理理论和和技术操操作、安安全警示示教育、应急预预案、职职业防护护及医疗疗保健服服务等进进行培训训或演练练。4.培训训落实有有记录，有分析析及整改改，体现现持续改改进。5.在岗岗人员参参加“三基”培训覆覆盖率、考试、考核合
6、合格率达达1000%。1.查看看文件资资料2.现场场询问相相关人员员3.现场场查看制制度、培培训落实实情况1.制度度与流程程未及时时更新，不方便便临床应应用扣22分。2.护理理行为、护士礼礼仪行为为不符合合要求，1处11人次扣扣5分。3.培训训未定期期检查、评价、分析、反馈扣扣2分。4. 无无护理人人员成长长档案扣扣2分，记录不不及时扣扣1分5.不知知晓制度度、资质质审核及及相关规规定，扣扣1分。6.培训训无计划划、计划未未落实、落实效效果不到到位分别别扣2分分。7.其它它一处不不符合扣扣1分。护士资质质管理：1.护士士依法执执业，持持证上岗岗，落实实准入管管理；2.依据据“责任制制整体护护理
7、及护护士岗位位管理实实施细则则”落实各各层级护护理人员员资质审审核，护护士层级级与个人人技术能能力相符符；3.有统统一管理理的护理理人员成成长档案案；特殊殊岗位（至少包包括急诊诊、手术术室、IICU、新生儿儿、血液液净化、肿瘤、消毒供供应等）护士需需通过资资质准入入方可独独立执业业；4.护理理人员离离岗3个个月以上上，返岗岗须有复复岗培训训及考核核（培训训内容至至少包括括离岗期期间新增增理论、技能、制度及及各项管管理要求求等），专人负负责实施施，考核核合格后后方可上上岗。分层级培培训：1.有新新入科及及各级护护理人员员培训与与考核计计划，护护士培训训与考核核结合临临床需求求，充分分体现不不同专
8、业业、不同同层级护护理人员员的特点点。2.严格格落实培培训计划划，定期期组织业业务学习习、护理理查房并并有记录录。3.严格格落实考考核计划划，定期期组织理理论及专专业技能能考核，有记录录。对考考核不合合格的人人员进行行再培训训与考核核，有记记录。专科护士士培训：1.按照照专科护护理领域域护士培培训大纲纲等要求求，有适适合科室室发展的的专科护护理人员员培训方方案和培培养计划划，并严严格落实实，对培培训效果果有考核核记录。2. 对对已经取取得专科科护士资资质的人人员有再再培训（包括培培训周期期、时间间、内容容）与考考核的机机制并落落实。护理管理理50病房环境境管理：1.病房房环境舒舒适、安安静、安
9、安全、整整洁、有有序，温温湿度适适宜。2.治疗疗室、护护士站、办公室室、值班班室、仓仓库等物物品按标标准要求求分类放放置，管管理有序序。3.水炉炉间、卫卫生间无无死角，无异味味，分工工合理，责任明明确。1.现场场查看环环境2.查看看标识3.访谈谈各级护护理管理理者4.访谈谈患者5.访谈谈护理人人员6.现场场查看落落实情况况1.环境境一处不不符合要要求扣11分。2.岗位位设置及及岗位职职责不明明确扣22分。3.患者者对护理理服务不不满意11次扣55分。满满意度不不达标，每下降降一个百百分点扣扣5分，连连续不达达标双倍倍扣分。4.记录录与安全全措施落落实不到到位的一一处扣22分。5.制度度不掌握握
10、扣2分分；不良良事件推推迟一天天上报扣扣1分，没组织织讨论分分析扣55分，隐隐瞒不报报扣100分。6.护理理质控原原因分析析不到位位、措施施落实有有效性差差、未使使用管理理手段或或无数据据分析的的各扣22分。7.工作作日志、病区护护理动态态不按要要求上报报及上报报错误一一次扣11分。8.未落落实带教教任务扣扣2分。9.其它它一处不不符合要要求扣11分。岗位管理理：1.岗位位设置明明确，病病人与护护士能级级对应，实施优优质整体体护理服服务，医医护和谐谐，护士士业务能能力适应应医疗专专科发展展需要。2.科室室对出院院患者发发放意见见调查表表，每月月汇总。回收率率80%；住院院患者满满意度96%。3
11、.各岗岗位护士士分工清清楚，职职责明确确，落实实各岗位位质量考考核标准准，各岗岗位之间间无缝衔衔接，护护士团结结。安全管理理：1.护理理不良事事件、压压疮、危危重患者者管理等等按制度度落实，包括上上报的及及时性、措施的的有效性性、根因因分析、整改措措施、持持续改进进等。掌掌握修订订的护理理制度或或完善的的工作流流程并落落实。2.科室室每周进进行一次次安全自自查，检检查所有有设施、设备等等方面的的安全隐隐患，及及时通知知有关部部门维修修并记录录。排班与人人力资源源：1.科室室有弹性性人力资资源调配配实施方方案；2.根据据收住患患者特点点、护理理等级比比例、床床位使用用率等实实行弹性性人力资资源调
12、配配；3.按照照能级对对应原则则，依据据患者病病情、护护理级别别及护士士能力合合理排班班，满足足患者需需要；4.排班班体现连连续性、弹性，尽量减减少交接接班次数数；5.有紧紧急情况况下人力力资源调调配演练练并体现现持续改改进。质量控制制：1.相关关人员知知晓管理理目标及及护理质质量管理理标准。按照各各相关护护理质量量管理标标准对科科室护理理管理目目标的执执行有定定期检查查、评价价、分析析、反馈馈记录。对职能能科室反反馈问题题有分析析整改，持续改改进有成成效。2.各种种护理记记录按照照“护理文文书书写写规范”规范执执行，记记录准确确、及时时、客观观、真实实、动态态连贯、无涂改改，签字字清楚。每周
13、质质控核对对医嘱11次。3.有临临床路径径与单病病种护理理质量控控制制度度和流程程，有可可追溯机机制。4.工作作日志、病区护护理动态态上报及及时、准准确。5.对不不达标的的项目、上月质质控薄弱弱环节，进行重重点分析析，运用用科学的的质量管管理方法法，使科科室工作作质量持持续改进进见成效效。临床教学学：1.教学学有计划划、讲课课有安排排，有讲讲稿。2.讲课课、教学学质量检检查每周周1次。晨会提提问每周周1-22次有记记录，教教学查房房每月11次（实实习1周周的科室室例外）。3.各项项操作均均由带教教老师指指导，严严格执行行操作规规程。4.临床床教学记记录中有有入科介介绍、出出科总结结、讲课课记录
14、、护理查查房记录录及护理理部开会会记录。5.理论论考试有有卷子、操作考考核有记记录，真真实填写写学生成成绩考核核表，11周内送送交护理理部。药品、物物品及消消毒隔离离质量控控制标准准项目标分工 作 标 准准考核方法评分标准准护士素质质51.护士士依法执执业，持持证上岗岗。2.落实实“护士基基本素质质要求”及“各班次次护士岗岗位职责责和工作作流程”。3.严格格遵守各各项法律律法规和和规章制制度，恪恪守职业业道德规规范，尊尊重患者者，保护护患者隐隐私。4.熟练练掌握基基本理论论、基本本知识、基本技技能，不不断提高高业务能能力。5.按排排班及弹弹性调配配情况落落实工作作，坚守守岗位。查排班抽查护士士
15、1.脱岗岗扣5分分2.仪表表不符合合要求扣扣5分3.其他他一项不不符合要要求扣22分抢救药品品物品、仪器设设备管理理25急救物品品完好率率1000%急救物品品包括急急救设备备和抢救救车/箱箱内一般般抢救物物品。急急救设备备指心脏脏起搏/除颤仪仪、简易易呼吸器器、气管管插管设设备、呼呼吸机、洗胃机机、血液液净化设设备、心心电图机机、心电电监护仪仪、负压压吸引器器、给氧氧设备、微量注注射泵、升降温温设备、各种基基本手术术器械及及一般急急救搬动动、转运运器械等等。1.护理理人员掌掌握并落落实“抢救车车管理制制度及流流程”、“相关仪仪器管理理制度及及流程”。并处处于备用用状态，各班交交接到位位，记录录
16、到位。2.抢救救车管理理：2.1建建立2卡卡1本，班班清清点帐物物相符。物品、药品分分类分区区放置，有示意意图及胸胸外心脏脏按压板板。2.2做做到五固固定（定定人管理理、定点点放置、定量储储存、定定期检查查消毒保保养、用用后2小小时补充充）、两两及时（及时维维修，及及时请领领报销废废），有有抢救用用药记录录。2.3急急救药品品按作用用机理分分类、定定位放置置，药品品、一次次性无菌菌物品有有效期低低于3个个月有警警示标识识并登记记，不得得出现有有效期低低于1个个月的药药品。2.4护护理人员员熟练掌掌握抢救救药品作作用、副副作用及及抢救物物品的使使用方法法。2.5.采用封封条管理理时，注注明封存存
17、时间及及两名核核对者签签名，班班班交接接封条完完好，每每月由两两名护士士对抢救救车全面面检查11次并记记录。2.6护护士长每每周全面面检查11次，封封条管理理的抢救救车每月月检查一一次，并并记录。3.仪器器设备管管理：3.1常常用仪器器、抢救救设备按按需要进进行配置置，定点点放置，库存合合理，帐帐物相符符，特殊殊情况外外借有记记录。3.2所所有仪器器有编号号，操作作流程标标识清楚楚，悬挂挂完好标标识；出出现故障障时悬挂挂“待修”标识并并及时维维修。护护士掌握握并落实实科室物物品及仪仪器设备备操作流流程及维维护保养养方法，用后及及时清洁洁、消毒毒，物归归原处，定期检检查、保保证性能能良好。对使用
18、用中出现现的意外外情况能能有效处处理。3.3常常用物品品如血压压计、听听诊器、手电筒筒、应急急灯、平平车、轮轮椅等保保持其有有效性。3.4落落实“血糖仪仪临床使使用管理理制度”。做好室室内、室室间和比比对质控控，并记记录。3.5冰冰箱及时时清理、除霜，不放非非低温保保存的药药品或物物品，禁禁放私人人物品或或食物。每日22次监测测温度并并记录，发现温温度异常常及时维维修。4.每周周五集中中检查、保养并并做好记记录。5. 护护士长对对物品、仪器、设备管管理情况况每周全全面检查查一次并并有有记记录。现场查看1.备用用基数不不符1处处扣1分分。不在在应急状状态1件件扣5分分2.药品品无有效效期标示示扣
19、2分分3.护理理人员不不熟悉急急救药品品作用机机理扣22分。4.抢救救车药品品有效期期低于一一个月、备用药药品有效效期低于于15天天扣3分分；出现现过期药药品100分5其余余1处不不符合要要求扣11分药 品 管 理理251.备用用药品管管理：1.1落落实“高危药药品管理理制度、备用药药品及易易混淆药药品管理理的规定定”，执行放放射性药药品、医医疗用毒毒性药品品及药品品类易制制毒化学学品等特特殊药品品管理制制度；科室根根据情况况备用一一定基数数的药品品，有备备案。1.2根根据药品品种类、性质（针剂、内服、外用）分别定定位放置置，标识识清晰准准确，对对包装相相似、听听似、看看似药品品、一品品多规或
20、或多剂型型药物的的易混淆淆药品设设置深绿绿色警示示标识；高危药药品设置置专用红红色警示示标识；做到专专人管理理，班班班清点交交接、账账物相符符。1.3科科室建立立高危药药品、易易混淆药药品目录录，护理理人员掌掌握。1.4药药物标签签清晰，有效期期标记明明显，如如有沉淀淀、变色色、过期期、药品品标签与与瓶内药药品不符符、标签签模糊或或涂改等等情况不不得使用用。做到到“左进右右出、后后进前出出，近效效期先用用”，有效效期低于于6个月月兑换、3个月月有警示示标识并并登记，确保药药品在有有效期内内使用。11.55需低温温保存药药品放入入2-88C冰箱箱保存（胰岛素素类按药药品说明明要求存存放）。1.6
21、药药品借用用应登记记并及时时归还。每周检检查备用用药品并并记录。1.7对对有效期期低于115天的的药品（科室不不得出现现过期药药品）由由护士长长确认后后，交药药剂科统统一销毁毁，各病病区不得得自行销销毁。2.病房房麻醉药药品及第第一类精精神药品品管理：2.1落落实“病房麻麻醉药品品及第一一类精神神药品管管理制度度”，做好好五专管管理“专用账账册、专专柜加锁锁、专人人负责、专用处处方、专专册登记记消耗”。用后后及时填填写“病房麻麻醉药品品及第一一类精神神药品使使用交接接记录、病房麻麻醉药品品及第一一类精神神药品销销毁记录录”。2.2班班班严格格核对交交接药品品、安瓿瓿、专用用处方、医嘱，交接班班
22、者签全全名。3.药物物开封后后要注明明日期和和时间，冲药溶溶媒、封封针液保保存时间间24小小时；开开启后的的胰岛素素保存时时间1月；各种注注射药物物应现用用现配，注明加加药日期期、时间间，抽吸吸后放入入盘布内内存放不不得超过过2小时时。4.发药药盘床号号、姓名名标示清清楚，核核对前后后分别放放置“已核对对”、“未核对对”标识。出院带带药按出出院带药药清单核核对标识识床号、姓名、用法，应专柜柜放置，发药时时双签名名。5.护理理人员掌掌握注射射用药配配伍禁忌忌。现场查看看1.毒麻麻药品未未专柜专专人管理理、钥匙匙未随身身携带各各扣5分分。2.药品品混放11处扣22分，药药品过期期1处扣扣10分分。
23、3.出院院带药标标记不清清、发放放不及时时各扣22分。4.基数数与登记记不符等等其它11处不符符合要求求扣1分分。无 菌 原 则则201. 治治疗室、换药室室管理：1.1护护理人员员掌握“治疗室室、换药药室工作作制度及及感染管管理制度度”并落实实。1.2进进行各种种无菌操操作时严严格执行行“无菌技技术操作作原则”。进入入治疗室室、换药药室必须须穿工作作服、戴戴口罩、工作帽帽。1.3各各工作区区域严格格区分清清洁区、污染区区，标识识清楚，物品放放置符合合要求；每日空空气消毒毒，记录录规范；随时保保持室内内及物品品表面清清洁，每每日用含含氯消毒毒液擦拭拭一次，遇到污污染时，应及时时进行清清洁消毒毒
24、处理。2.无菌菌物品管管理：2.1专专柜放置置，离地地面200cm及及以上，距天花花板500cm以以上，距距墙壁55cm以以上。2.2无无菌物品品按灭菌菌先后顺顺序摆放放，层次次清楚，先期先先用，定定期检查查，无过过期物品品。2.3无无菌包外外标识规规范清楚楚，化学学指示物物变色合合格。2.4一一次性无无菌物品品集中、分类、按规范范定点放放置，在在有效期期内使用用；有效效期低于于3个月月有警示示标识并并记录，不得重重复使用用，用后后按医疗疗垃圾分分类处理理。现场查看看1.无菌菌物品超超过有效效期1件件扣5分分。2.一次次性无菌菌物品重重复使用用扣5分分。3.违反反无菌操操作原则则1项扣扣2分。
25、4.无菌菌物品存存放1处处不符合合要求扣扣2分。5.治疗疗车、换换药车分分层使用用不当、不清洁洁扣1分分。6.其它它1处不不符合要要求扣11分。2.5无无菌物品品开启时时注明日日期、时时间，一一经打开开，使用用时间24小小时。可可重复使使用的医医疗用品品定期更更换，用用后消毒毒灭菌，微生物物检测符符合要求求。2.6无无菌持物物筒、钳钳干存放放，每44小时更更换一次次有标识识。2.7清清洁盘布布应注明明铺盘日日期、时时间并每每日更换换。3.碘酊酊、碘伏伏、酒精精等消毒毒剂要密密闭保存存。使用用中的容容器每周周更换22次。一一次性使使用的爱爱尔碘、75%酒精等等开启后后注明开开启日期期，使用用时间
26、1周。4.各类类物品建建立帐目目，班班班交接，做到帐帐物相符符。5.各车车具配速速干手消消毒剂；治疗车车、换药药车上层层为清洁洁区、下下层为污污染区，车内按按需配备备无菌物物品。消 毒 隔 离离 与 检 测测201.掌握握“普通病病房医院院感染管管理及消消毒隔离离制度” 并落落实。实实施标准准预防，根据疾疾病传播播途径采采取相应应隔离措措施。2.手卫卫生设备备、设施施、用品品齐全，配有宣宣教图示示，符合合手卫生生管理规规范的要要求。护护理人员员手卫生生依从性性达95%，洗手手正确率率95%。3.掌握握各种消消毒液的的浓度与与配制方方法，现现配现用用，根据据污染程程度不同同，选择择相应的的浓度与
27、与方法，监测有有记录。4.对细细菌繁殖殖体污染染的物品品，用含含有效氯氯5000mg/L的消消毒液浸浸泡300分钟；对特殊殊感染（经血液液传播的的病原体体、分枝枝杆菌、细菌芽芽孢）病病人污染染的物品品，用含含有效氯氯20000550000mg/L消毒毒液浸泡泡60分分钟。5.氧气气、雾化化、呼吸吸机装置置、吸痰痰器使用用管理：5.1科科室按需需配备，使之处处于应急急状态，保证临临床使用用。5.2使使用完毕毕与消毒毒供应中中兑换消消毒处理理，干燥燥存放或或按说明明更换，严格落落实“呼吸机机、吸引引器管理理制度及及日常保保养流程程”。6.体温温表使用用管理：6.1体体温表用用后按污污染程度度放入含
28、含氯消毒毒液内浸浸泡消毒毒、冲洗洗、擦干干保存。6.2消消毒液每每天更换换，容器器每日清清洁，每每周擦拭拭消毒一一次。6.3每每周五监监测体温温表并记记录。7.紫外外线、空空气消毒毒机使用用管理：7.1空空气消毒毒机根据据说明书书进行消消毒，并并定期更更换、清清洁过滤滤网，做做好相关关记录。7.2紫紫外线灯灯管有累累计照射射时间并并记录；每周用用75酒精擦擦拭灯管管一次并并记录；有紫外外线灯管管更换日日期与辐辐射强度度检测记记录；使使用中的的灯管辐辐射强度度70uuw/ccm2。8.各种种车具、床具：各车具具、检查查台（床床）等用用后或每每日清洁洁擦拭消消毒。抹抹布分区区域专用用。9.落实实“
29、医院环环境卫生生学监测测及评价价标准、环境及及消毒灭灭菌监测测制度”，监测测结果符符合要求求，如有有超标立立即查找找原因，重新监监测并记记录。现场查看看1.备用用中的医医疗物品品的性能能不良扣扣2分。2.使用用中的医医疗物品品更换时时间不符符合要求求扣2分分。3.消毒毒液浓度度、消毒毒方法不不符合要要求各扣扣2分。4.未进进行环境境检测11次扣22分。5.紫外外线消毒毒无记录录、无累累计照射射时间各各扣1分分。6.其余余1项不不符合要要求扣11分。医疗废物物管理51.落实实“医疗废废物处理理规范与与管理制制度”，按规规定分类类放置，标签清清晰、项项目填写写齐全，警示明明显。2.包装装物与容容器
30、符合合规定要要求。生生活、医医疗垃圾圾分类收收集处理理。损伤伤性废物物放入利利器盒内内，不得得用手分分离锐器器。感染染性废物物放入黄黄色塑料料袋内，装载量量不超过过垃圾袋袋的3/4，封封口严密密，由专专人统一一回收。3.传染染患者或或者疑似似传染患患者产生生的医疗疗废物应应当使用用双层包包装物，并及时时密封。传染患患者的生生活垃圾圾按感染染性废物物处理。4.交接接记录内内容完善善、资料料齐全。现场查看看1.未按按要求分分类扣22分2.其它它不符合合要求11处扣11分临床护理理质量控控制标准准项目标分工 作 标 准准考核方法评分标准准护士素质51.护士士依法执执业，持持证上岗岗；严格格遵守各各项
31、法律律法规和和规章制制度；注注意保护护患者隐隐私。2.落实实“护士基基本素质质要求”及“各班次次护士岗岗位职责责和工作作流程”，严格要要求自己己，工作作认真仔仔细，作作风严谨谨扎实，有“慎慎独”精精神和强强烈的责责任感。3.落实实“优质护护理服务务措施”，做到到热情接接待、耐耐心讲解解、细心心观察、主动帮帮助、亲亲切送出出、热线线访问的的“24字字”服务。4.对患患者的反反馈意见见和投诉诉，及时时调查处处理，汇汇总分析析，提出出整改措措施并落落实，达达到持续续改进。5.熟练练掌握基基本理论论、基本本知识、基本技技能，不不断提高高业务能能力。6.按排排班及弹弹性调配配情况落落实工作作，坚守守岗位
32、。1.查看看排班2.抽查查护士1.脱岗岗扣5分分2.因服服务不到到位引起起患者不不满意扣扣5分3.仪表表不符合合要求扣扣5分4.暴露露患者隐隐私扣33分5.其他他一项不不符合要要求扣22分病区环境51.严格格执行病病房管理理制度和和探视、陪伴制制度。2.病房房环境安安全、安安静、整整洁、舒舒适，温温湿度适适宜。(1)床床铺采用用湿式清清扫每日日2次，使用一一次性扫扫床套，执行一一床一套套一桌一一抹布，抹布分分区使用用；地面面应湿式式清扫，洁具标标记清楚楚，分类类使用，每日用用后集中中清洗、消毒、晾干备备用。(2)晨晨午间护护理后，开窗通通风300分钟，必要时时空气消消毒。现场查看看1.病房房出
33、现大大声呼喊喊无劝阻阻者扣11分2.其他他一处不不符合要要求扣11分3.床单单位物品品齐全，传呼装装置在正正常状态态，患者者触手可可及。床床上、床床下、床床头柜上上、窗台台等处清清洁无杂杂物，通通道畅通通，病房房不允许许有钢丝丝床等。(1)床床单平整整、干燥燥，床上上用物清清洁，床床单、被被套、枕枕套、衣衣服每周周更换11次，有有污染随随时更换换。(2)手手术患者者术前更更换衣裤裤及床上上用品，床单元元用紫外外线消毒毒或消毒毒机消毒毒。(3)出出院、转转科、死死亡患者者应在11小时内内完成床床单位的的终末消消毒处理理。1.现场场查看2.询问问患者一处不符符合要求求扣1分分4.医院院感染管管理：
34、(1)严严格落实实“医院感感染管理理及消毒毒隔离制制度（普普通病房房、母婴婴同室、新生儿儿室、IICU、感染性性疾病科科等）”、“多重耐耐药菌医医院感染染预防控控制措施施”。(2)医医护人员员知晓医医院前55位多重重耐药菌菌导致的的医院感感染病原原微生物物名称，熟知隔隔离措施施。(3)护护理人员员掌握标标准预防防主要内内容，掌掌握洗手手指征，执行六六步洗手手法。手手卫生依依从性95%，洗手手正确率率95%。(4)隔隔离病室室有隔离离标志，接触隔隔离为蓝蓝色，空空气隔离离为黄色色，飞沫沫隔离为为粉色。1.现场场查看2提问护护士一处不符符合要求求扣1-2分护理评估与措施落实201.责任任护士掌掌握
35、相关关专业知知识；根根据患者者的个体体情况，提供有有针对性性、个性性化的护护理服务务；根据据“患者病病情评估估制度”落实评评估，熟熟知所负负责患者者的信息息：(1)一一般资料料：床号号、姓名名、性别别、年龄龄、主管管医师。(2) 第一诊诊断、主主要诊断断。(3)主主要病情情：住院院原因、目前身身体状况况、临床床表现、饮食、睡眠、大小便便、自理理能力、心理状状况、风风险评估估情况等等。(4)治治疗措施施及诊疗疗计划：主要用用药和目目的、手手术名称称和日期期。(5)主主要辅助助检查的的阳性结结果。(6)主主要护理理问题及及护理措措施；(7)病病情变化化的观察察重点。(8)了了解患者者心理状状态、文
36、文化信仰仰、社会会支持等等情况，做好心心理护理理。1.查看看患者2.提问问护士1.对专专业知识识不知晓晓扣1分分2.对患患者情况况不知晓晓或不相相符的一一处扣11-2分分2. 住住院病人人护理评评估：(1)入入院评估估在2小小时内完完成（抢抢救患者者6小时时内完成成），资资料收集集应真实实，评估估全面，按项目目要求填填写齐全全，记录录完整，无涂改改。(2)适适时做好好患者入入院宣教教、住院院宣教、出院宣宣教，并并记录签签名；患患者掌握握。(3)护护士长在在48小小时内评评价并签签字。1.查看看记录2.查看看现场3.提问问护士1.无评评估制度度扣1分分，未按按制度要要求评估估扣1分分，评估估内容
37、与与患者病病情不符符，一项项扣1分分2.风险险评估记记录项目目填写不不全、有有涂改或或未按要要求评估估记录等等，一处处不符合合要求扣扣1分3.防范范措施落落实不到到位扣11-2分分4.未上上报到位位的预期期压疮，发生后后扣5分分；发生生非预期期压疮扣扣10分分5.汇总总归档不不及时一一处不符符合要求求扣1分分6.其他他一处不不符合要要求扣11分3.住院院患者风风险评估估：(1)按按制度规规定对所所有患者者动态评评估病情情变化的的各种风风险，落落实患者者风险评评估方法法及防范范措施，包括：跌倒、压疮、深静脉脉血栓、误吸窒窒息、非非计划性性拔管、泌尿系系感染等等，并按按规定做做好警示示标识，采取有
38、有效措施施防止意意外事件件的发生生。(2)特特、一级级护理对对存在风风险患者者每日评评估，无无变化每每周记录录1次，有变化化随时记记录。4.跌倒倒：住院院患者跌跌倒风险险评估符符合率96%(1)有有“患者跌跌倒管理理制度与与防范流流程”。(2)风风险评分分在“住院患患者风险险评估记记录单”及体温温单上每每周记录录1次；病情、用药变变化时动动态评估估并记录录。(3)对对有跌倒倒风险的的患者落落实标准准的防范范措施，主动告告知患者者跌倒的的风险及及防范措措施，如如警示标标识、语语言提醒醒、搀扶扶或请人人帮助、使用床床档等，有记录录。(4)提提供安全全的医疗疗环境：如防滑滑设备和和警示牌牌，走廊廊、
39、洗手手间装配配扶手，患者可可能使用用的物品品如眼镜镜、防滑滑拖鞋、床旁呼呼叫铃等等置于随随手可及及之处。(5)护护士知晓晓患者发发生跌倒倒紧急处处理和报报告程序序。5.压疮疮:住院院患者压压疮风险险评估符符合率96%。(1)有有“压疮管管理制度度、压疮疮诊疗护护理及预预防指南南、患者者压疮评评估报告告及处理理流程”。(2)对对入院患患者进行行评估，填写“住院患患者风险险评估记记录单”，并根根据病情情变化，动态评评估。低低度危险险患者每每周记录录1次，中度度危险患患者每周周记录22次。压压疮/预预期/高高危患者者要填写写上报表表及追随随记录表表，做到到每日评评估，压压疮/预预期患者者每2日日记录
40、11次，高高危患者者每周记记录2次次，记录录要及时时、正确确、无涂涂改。(3)在在适时评评估、严严密观察察的基础础上认真真落实防防范措施施，确保保无非预预期压疮疮发生。一旦发发生预期期或非预预期压疮疮要上报报不良事事件，案案例要有有分析及及改进措措施。6.住院院患者疼疼痛评估估正确率率96%。(1)落落实“护理人人员病情情评估制制度、患患者风险险评估方方法及防防范措施施”。(2)对对住院患患者进行行疼痛评评估且与与病情相相符。病病情有变变化时随随时评估估，并记记录于体体温单上上。(3)责责任护士士评估后后及时采采取减轻轻疼痛措措施并汇汇报医生生。以上记录录科室每每月分别别汇总保保存，规规范放置
41、置，便于于查询。非计划拔拔管评估估符合率率：96%。(1)落落实“护理人人员病情情评估制制度、患患者风险险评估方方法及防防范措施施”。(2) 责任护护士评估估后及时时采取防防范措施施并按要要求记录录。VTE风风险评估估符合率率：96%。(1)落落实“护理人人员病情情评估制制度、患患者风险险评估方方法及防防范措施施”。(2) 责任护护士评估估后及时时采取防防范措施施，必要要时汇报报医生，按要求求记录。分级护理及围术期护理201.病情情观察：落实“以病人人为中心心”的责任任制整体体护理工工作模式式，根据据分级护护理要求求巡视病病人，及及时发现现病情变变化并采采取有效效措施。(1)特特级护理理需建立
42、立危重患患者护理理记录单单，严密密监测生生命体征征变化和和相关指指标并记记录。(2)一一级护理理至少每每小时、二级护护理至少少每2小小时、三三级护理理至少每每3小时时巡视观观察患者者一次，主动监监测生命命体征并并做好记记录及处处理。1.现场场查看2.访谈谈病人3.提问问护士1.未实实施责任任制整体体护理工工作模式式扣5分分。2.护士士观察病病情不及及时，延延误病情情处理扣扣5分，观察不不到位的的扣1-2分。3.分级级护理未未公示扣2分；分级护护理与病情情不符扣扣1分；责责任护士士不掌握分级级护理内内容扣1分分4.治疗疗护理措措施落实实不到位位的扣11-2分分。5.生活活自理能能力未评评估或与与
43、患者实实际病情情不符扣扣1分。6.未达达到“六洁”，一处处不符合合要求扣扣1分。7. 健健康教育育资料不不符合专专业特点点扣1分分。8.未告告知患者者相关健健康教育育内容或或患者不不知晓的的，一处处扣1分分。9.其它它一处不不符合要要求扣11分。2.护理理措施：熟知核核心制度度、工作作流程、护理常常规及操操作规范范内容，并在工工作中有有效落实实。根据据医嘱正正确实施施治疗、护理措措施，并并掌握患患者用药药及治疗疗后反应应。(1)细细化后的的分级护护理内容容体现本本科室疾疾病特色色，并在在病房的的醒目位位置公示示。责任任护士掌掌握分级级护理内内容，全全面评估估患者病病情和生生活自理理能力，与医生
44、生一起确确定护理理级别，床头牌牌、一览览牌有标标识且与与医嘱相相符。(2)护护理人员员掌握围围术期护护理常规规、评估估制度与与处置流流程；为为围手术术期患者者提供规规范的术术前和术术后护理理，观察察手术后后并发症症（肺栓栓塞、深深静脉血血栓、肺肺部感染染、出血血或血肿肿），对对患者及及家属做做好解释释和教育育工作，各项治治疗措施施落实到到位，有有记录。(3)护护士按照照给药时时间分次次为患者者发放口口服药，做到服服药到口口，并说说明用法法及注意意事项等等。(4)责责任护士士掌握化化疗药物物的剂量量、用法法及注意意事项，了解抗抗肿瘤药药物渗出出或洒出出时的应应急处理理。(5)深深静脉置置管固定定
45、良好，保持通通畅，正正确封管管，敷贴贴定时更更换，三三通延长长管用治治疗巾覆覆盖，污污染及时时更换。(6)各各种引流流管按标标准妥善善固定，保持通通畅，每每班记录录引流量量及性质质，按要要求更换换并注明明更换日日期、时时间，有有异常及及时通知知医师并并记录。(7)护护士知晓晓临床危危急值报报告制度度及流程程，在接接获危急急值结果果报告后后，做好好记录并并复述确确认无误误，立即即向值班班医师报报告，及及时执行行医嘱，落实相相关措施施，做好好交班报报告的记记录。(8)连连续使用用的氧气气湿化瓶瓶及灭菌菌注射用用水每天天更换，吸氧管管每周更更换2次次；使用用一次性性氧气湿湿化装置置按说明明书使用用。雾化化吸入器器面罩及及管道专专人专用用，每天天清洁