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1、教案首页编号：课程名称中西医结合内科学专 业中西医临床医学班 级2007-2主讲教师高昌杰计划时数2专业层次本科专业职称主任医师编写时间2010-08-03章节名称第二十六章 急性肾小球肾炎.使用时间2010-12-16教学目的与 要 求1掌握急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断，中医辩证论治。2熟悉急性肾小球肾炎临床症状与体征、治疗方法。 3了解本病的概念，流行病学、病因病理、发病机理。重点/难点1急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断，中医辩证论治。2急性肾小球肾炎临床症状与体征、治疗方法。教学内容更新情况新增内容：中医对肾小球肾炎的辩证论治。教学方法组织安排急性肾小球肾炎的概念、流行病学、历史沿革（1
2、5分钟）。典型病案（10分钟）。病因病理、临床表现与实验室检查（25）。诊断与鉴别诊断、治疗（25分钟）。中医研究进展（10分钟）。预防与调护（5分钟）教学手段课堂讲述与多媒体结合基本教材和参考书中西医结合内科学 中医内科学西医内科学诊断学基础集体备课要让学生掌握急性肾小球肾炎的诊断、临床表现与治疗方法及预后。采用多媒体形象教学。教 研 室审查意见（教学提纲）第一节 急性肾小球肾炎一、教学目的通过讲授，学会急性肾小球肾炎的诊断，学会运用西药，中药，中西医结合对本病进行治疗。二、教学要求1掌握急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断，中医辩证论治。2熟悉急性肾小球肾炎临床症状与体征、治疗方法。 3了解本病
3、的概念，流行病学、病因病理、发病机理。三、教学内容1 概述：急性肾小球肾炎的概念、流行病学、历史沿革。2 典型病案3病因病理：本病是由甲型溶血性链球菌感染引起，急性肾炎的肾脏肿大，色灰白而光滑，又称“大白肾”。表面可有出血点，切面皮质和髓质境界分明，锥体充血，肾小球呈灰色点状。 4临床表现与实验室检查：（1）水肿（2）高血压（3）尿异常（4）其他症状（5）眼底检查（6）血液检查（7）肾功能测定（8）并发症。5诊断与鉴别诊断：诊断要点：根据典型临床表现、实验检查可诊断，实验检查至少应以下列3项特征中的两项为依据：（1）因咽部或皮肤病变部分检出致病菌（2）对链球菌胞外酶的免疫反应，有一项或多项成阳
4、性。（3）C3血清浓度短暂下降，肾炎症状出现后8周内恢复正常。鉴别诊断：须于新月体肾炎、系膜毛细血管性肾炎、过敏性紫癜肾炎或狼疮性肾炎、系膜增生性肾炎相鉴别。6治疗：一般治疗：卧床休息、避免受寒受湿、低盐饮食、限制入水量及蛋白摄入量等。药物治疗包括：（1）控制感染首选青霉素（2）对症治疗。中医辩证论治。7预防与调护8中医研究进展（教案续页）第一节 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（简称急性肾炎），是多种病因导致肾小球免疫介导性损伤的一组疾病，临床起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症为主要表现。多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒、寄生虫感染亦可引起。可发生在任何年龄，以学龄儿
5、童为多，男女之比例约为2:1。多数患者预后良好，少数可转为慢性肾炎，极少数可发生急性肾功能衰竭，甚至危及生命。本节主要介绍临床最多见的链球菌感染后急性肾炎。本病属于中医“水肿”范畴，部分以血尿为主要表现者属血证中的“尿血”。中医认为水肿是由于体内水液代谢障碍，过多的水液潴留于肌肤所致，主要与风邪外袭、肌肤痈疡疮毒未能清解消透有关；尿血是由于下焦有热，迫血妄行所致。本病与脾肺肾三脏密切相关。一、病因及发病机制本病多因-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（A组12型等）感染所致，多发生在上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后，感染的严重程度与急性肾炎的轻重并不完全一致。目前认为，链球菌感染后，其胞浆
6、或分泌蛋白的某些成分可能作为主要致病抗原，添发免疫反应，循环免疫复合物沉积于肾小球致病；或抗原种植于肾小球后再结合循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。肾小球内的免疫复合物补体激活，使中性粒细胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。此外，肺炎双球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、流感杆菌及伤寒杆菌等感染都可引起肾小球肾炎。中医认为，急性肾小球肾炎的病机是由于外邪入侵，肺先受病，先出现肺卫表证，恶风发热，咽痛，咳嗽等，或皮肤患脓疱疮。若患者肾气不足，病邪得以深入，内客于肾，则肾受邪病变，气化功能失常，兼之肺失宣肃，脾失运化，致水液代谢受到障碍，水湿泛溢于肌肤而出现水肿，水湿不下行而小便短少，同时邪
7、热瘀结于肾，迫血妄行而出现尿血等。二、病理急性肾小球肾炎发病后，肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理变化呈弥漫性肾小球毛细血管内皮增生肿胀，使毛细血管腔变窄甚至闭塞，系膜细胞也增生肿胀，并有中性粒细胞浸润及纤维蛋白等沉积，因而从外部压迫毛细血管，两者均使肾小球毛细血管内血流受到障碍，引起缺血，使肾小球滤过率降低。在电镜下可见到肾小球基膜的上皮侧有驼峰样沉积物，在基底膜内侧也有不规则沉积物，基膜密度有时不均匀，部分可变薄断裂，上皮细胞有足突融合现象。免疫荧光检查可见C3及IgG在驼峰中存在，并沿毛细血管壁呈细颗粒状沉积。肾小管细胞因缺血而发生混浊肿胀，有透明变性及脂肪颗粒，管腔中有红白
8、细胞管型，全部肾小球均有病变，但轻重程度不等。三、临床表现多见于儿童，男性多于女性，出现临床症状前1-3周左右，大多数有呼吸道及皮肤感染的前驱感染史；起病较急，病情轻重不一，典型患者表现为血尿、蛋白尿、高血压（称为急性肾炎综合征）、水肿。儿童常有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、疲乏无力、腰痛等，部分病人先驱感染没有控制，则可发热，体温一般在38左右，以儿童多见。典型表现如下：（ 一）尿异常1. 血尿几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约40%可见肉眼血尿，一般数天内消失；镜下血尿多数在6个月内消失，也有持续1-3年才完全消失。严重的血尿可有排尿困难及不适感，但无典型的尿路刺激征。2. 蛋白
9、尿有轻、中度蛋白尿，近1/5患者可见大量蛋白尿。3. 尿沉渣检查除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍有增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。（ 二）水肿 80%以上患者有水肿。典型表现为晨起眼睑浮肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，严重时波及全身甚则出现胸腹水及心包积液。（ 三） 高血压 约80%患者因水钠潴留，血容量增加，出现轻、中度高血压。利尿后血压逐渐恢复正常，少数患者出现严重高血压，甚至高血压脑病，若血压持续升高周以上，表明肾脏病变较重。（四）肾功能异常 起病早期，因水钠潴留会出现少尿，导致肾小球滤过率下降，而出现一过性氮质血症，1-2周后尿量增加，肾功能可逐渐恢复正常。（ 五）中医证候1.
10、急性期（1）风寒束肺，风水相搏症见：恶寒发热，且恶寒较重，咳嗽气短，面部浮肿，或有全身水肿，皮色光泽，舌质淡，苔薄白，脉象浮紧或沉细。（2）风热犯肺，水邪内停症见：发热而不恶寒，或热重寒轻，咽喉疼痛，口干口渴，头面浮肿，尿少赤涩，舌质红，苔薄黄，脉象浮数或细数。（3）热毒内归，湿热蕴结症见：皮肤疮毒未愈，或有的疮疡已结痂，面部或全身水肿，口干口苦，尿少色赤，甚则血尿，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或细数。2.恢复期（1）脾气虚弱症见：倦怠乏力，胃纳呆滞，面色萎黄，舌质淡红，苔白，脉细弱。（2）肺肾气阴两虚症见：低热咽干，咳嗽痰少，神倦头晕，腰膝酸软，手足心热，舌尖红，苔薄少，脉细或细数。（3）脾
11、肾虚亏，水气泛溢症见：下肢水肿，按之凹陷不起，身重，脘痞腹胀，胃纳欠佳，腰酸尿少，气短乏力，舌淡，苔白腻，脉濡缓。四、并发症急性肾炎因水钠潴留引起血容量增加，有时可发生充血性心力衰竭和高血压脑病，后者儿童多见，近年来由于及时、合理治疗，发病率明显下降。五、实验室及其他检查（一）尿常规可见血尿、蛋白尿、红细胞管型、颗粒管型、上皮细胞及白细胞。尿蛋白多为+75%以上患者24小时蛋白定量小于3g，且多为非选择性蛋白，尿。尿液改变较其他临床表现恢复的慢，常迁延数月。大多数儿童，约半数成人患者蛋白尿在4-6月后消失，少数延至1年，尿沉渣检查中每个高倍视野红细胞至少10个以上，多形性红细胞80%，甚至满视
12、野。少数患者镜下血尿可延至1-2年。（二）血液一般检查1.血常规 血红蛋白一般在100-120g/L，白细胞计数大多正常或稍高，而细菌感染灶未愈时，白细胞总数及中性粒细胞常增高。2.血沉 急性期血沉常增快，一般在30-60mm/h，少数可超过100mm/h，随着急性缓解，血沉也逐渐恢复正常。（三）免疫学检查血清补体C3及总补体在发病初下降，8周内恢复正常，对提示本病意义很大。部分病人循环免疫复合物（CIC）及血清冷球蛋白可呈阳性。血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高者，提示近期内曾有过链球菌感染。抗链激酶（ASK）、抗透明质酸（AH）及抗脱氧核糖核酸酶（ADNase）往往升高。（四）肾功能检查肾小
13、球滤过功能减退，可有一过性尿素氮升高，利尿后可恢复正常。（五）肾穿刺活检毛细血管内增生性肾炎，以肾小球中内皮细胞及系膜细胞增生为主，早期可有中性粒细胞和单核细胞的浸润。免疫病理检查可见IgG及C3沉积于系膜区及毛细血管壁，电镜下可见上皮下驼峰状电子致密物沉积。六、诊断与鉴别诊断（一）西医诊断及鉴别诊断1.诊断依据链球菌感染1-3周后出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现，伴有血清补体C3及总补体在发病初下降，8周内恢复正常，可作出临床诊断；否则需肾脏穿刺确立诊断。2.鉴别诊断 （1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较
14、常见于多种病毒（如水痘带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后期3-5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。系膜毛细血管性肾小球肾炎又称膜增生性肾小球肾炎，临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%-70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清c3正常，病情无自愈倾向。IgA舍并患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高
15、。（2）急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似，但病情更加严重，进展迅速，尤以肾功能急剧恶化为特征，诊断一般不难。必要时，可作肾活检以明确诊断。（3）慢性肾小球肾炎急性发作症状多出现在上呼吸道感染后3-5天内，贫血、蛋白尿比较明显，血清补体C3无动态变化，肾功能损害持久等。（二）中医诊断、分型及辨证要点1.诊断中医诊断为水肿、血尿，分为急性期、恢复期。（1）急性期 风寒束肺，风水相搏证：适用于急性肾炎初起，风寒之邪外袭，风遏水阻，风水搏击者。风热犯肺，水邪内停证：适用于急性肾炎初起，风热之邪外袭，风遏水阻，风水搏击，起病急骤，病情变化迅速，并不断加重者。热毒内归，湿热蕴结证：适用于急性肾炎肿势
16、严重、热毒炽盛者。（2）恢复期 脾气虚弱证：适用于急性肾炎恢复期之气虚证。肺肾气阴两虚证：适用于急性肾炎经治疗后进入恢复阶段气阴两虚证。脾肾虚亏，水邪泛溢证：适用于急性肾炎水邪弥漫，内外交困者。2.辨证要点（1）辨病因急性肾小球肾炎由于感染外邪引起，所以辨证首先要辨外邪性质，主要为风邪、湿邪。如果是诸邪合而为病，还应辨清外邪中以风邪为主，还是以湿邪为主，并要辨别属寒属热。（2）辨虚实本病初起一般以标实邪盛为主，病久则正虚邪恋。（3）辨病变部位急性肾炎初起以水肿为突出表现，病变主要在肺脾二脏；恢复期则虚实错杂，病变主要在脾肾二脏。（4）辨疾病阶段根据病史和临床症状辨病程的不同阶段，一般分为两个阶
17、段：急性期（也称为发展期）和恢复期。病变发展期指有外感表证及水肿、小便减少、肉眼血尿等；恢复期指外邪已解，水肿消退，但小便化验仍有红细胞或蛋白。七、治疗主要是休息和对症治疗。本病有自限性，一般不宜使用激素、免疫抑制剂。（一）一般治疗1.休息急性期具有典型症状者须卧床休息，经2-3周治疗，肉眼血尿消失，水肿明显消退，血压恢复正常后，可下床作短时间的散步活动，并逐渐增加活动量。2.饮食治疗急性期应限制水、盐的摄入，每日食盐摄入3g；氮质血症者应限制蛋白摄入量，尤其限制植物蛋白摄入；高血钾者，限制钾盐摄入，配合利尿治疗。（二）感染的治疗链球菌感染引起的急性肾炎是否使用抗生素，目前尚有争议。一般认为咽
18、拭子溶血性链球菌培养阳性或存在皮肤感染病灶的急性肾炎患者，应使用抗生素治疗，并首选青霉素，青霉素过敏者则改用大环内酯类，如红霉素。事实上这种治疗对急性肾炎本身是罕有疗效的。另外，抗生素对预防本病再发往往无效，因此没有必要预防性使用抗生素。（ 三）对症治疗1.利尿对急性期有少尿及水肿患者，应及时进行利尿，同时亦可防止出现充血性心力衰竭及肺水肿，但应注意维持水、电解质及酸碱平衡。可选用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪25mg，每日1-2次。2.降压经休息、限制水盐、利尿而血压仍高者，应予以降压药治疗。方法同一般高血压的治疗。肾素依赖性高血压，首选血管紧张素转换抑制剂（ACEI）如依那普利等。（四）透析治疗
19、适应于急性左心衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭者，可帮助患者度过危险期。本病具有自愈倾向，所以一般不需要长期透析。（五）中医药治疗1.治疗思路“去菀陈莝开鬼门，洁净府”的水肿治疗原则，可适用于急性肾小球肾炎的水肿。对本病的发展过程来说，不同时期有各自治疗原则。如：疏风解表、清热解毒、利水消肿、凉血止血、活血化瘀、健脾化湿、理气和胃、补气养阴等。2.辨证论治急性期（1）风寒束肺，风水相搏治法：疏风散寒，宣肺利水。方药：麻黄汤合五苓散加减。若咳喘较甚者加葶苈子、白芥子降气平喘；若卫阳虚汗出、恶风者，合用防己黄芪汤。（2）风热犯肺，水邪内停治法：散风清热，宣肺利水。方药：越婢加术汤加减。若咽喉肿痛者加连
20、翘、板蓝根清咽散结解毒；若尿少热重或见血尿者，可加大蓟、小蓟清热利尿，凉血止血；若有尿频尿急尿痛者，可加生地、竹叶养阴清热，凉血利尿。（3）热毒内归，湿热蕴结治法：清热解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。若湿盛而皮肤糜烂者加苦参、土茯苓以燥湿清热；若风盛皮肤瘙痒者加白藓皮祛风止痒；大便不通者加大黄通腑泄热；水肿甚者加茯苓皮利水消肿。恢复期（1）脾气虚弱治法：健脾益气。方药：参苓白术散加减。若中气下陷者加升麻提升中气；若畏寒肢冷者加肉桂温补阳气；若食欲不振者加麦芽、谷芽消食助运。（2）肺肾气阴两虚治法：补肺气，益肾阴。方药：参芪地黄汤加减。若易外感者加玉屏风散合用；肾虚湿热下注者，可加用知柏地黄丸。（3）脾肾虚亏，水邪泛溢治法：健脾渗湿，通阳利水。方药：五皮饮合五苓散加减。若上半身肿甚者加麻黄、杏仁、葶苈子以宣肺泄水；下半身肿甚者加川椒、防己散湿邪，利水消肿；若湿阻心阳不振者，可与真武汤合用。八、预防锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力；预防并及时治疗上呼吸道感染及其他感染；注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防皮肤搔伤和感染。