爱婴医院自评估标准.doc

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1、爱婴医院自评估标准(征求意见稿)评估指标评估方法评分标准总分1000分扣分原因一、有本院制度母乳喂养管理制度(以下简称“规定”)1、自查相关资料及记录“规定”是否与“国际及十条”、最近的新证依据相一致;(3分)传达并贯彻落实“规定”(3分)2、现场查看:是否在产科门诊,儿科(儿保)门诊、产科病房等处展示国际双十条和本院的“规定”(4分)10分二、有爱婴工作领导小组和技术指导小组查看相关文件:1、爱婴工作领导小组文件及其明确的工作职责;(5分)2、爱婴工作技术指导小组文件及其明确的工作职责。(5分)10分三、有具体负责爱婴工作的职能部门查看相关文件:1、有负责爱婴工作管理的职能部门(有医院文件)

2、。(5分)2、有爱婴工作的年度计划与总结。(3分)3、有爱婴工作的管理资料,并按自然年度归档。(2分)10四、建立了对“规定”实施情况的监督检查机构查看相关文件:1、不定期组织对“规定”的执行情况进行检查,对发现的问题及时整改。(5分)2、查看产科、儿科及新生儿科是否母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容。(5分)10五、80%产、儿科的医护人员应掌握相关“规定”询问:随机抽查10名产科、儿科及新生儿科医护人员、并考核其“规定”掌握情况。(每名扣1分)10(一)对产儿科等相关人员进行培训。1询问新上岗的医护人员是否接受母乳喂养的岗前培训,在职人员是 否每

3、年进行复训。(产儿科各 5 名)(每人 1 分) 2查看培训资料。(10 分) 查看母乳喂养的培训方案,(包括复训方案和对新上岗人员三个月 内的培训方案); 查看培训教材,课时、课程安排(初训 18 学时,复训不少于 3 学 时)授课人,签到簿等; 查看培训考试卷及成绩单。20分(二)80的产、儿科医护人员能正确的回答有关母乳喂养的问题:询问:随机询问10名产儿科医生、护士回答有关母乳相关的问题。(每人3分)30分(三)医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养观察、询问 现场考察 5 名产科医护人员指导产妇进行母乳喂养的情况。 其考察要点:(每人 4 分) 医护人员与产妇沟通与交流的技巧; 指导产

4、妇掌握正确的抱奶体位和婴儿含接姿势。 医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。20分(四) 对母乳喂养社区支持组织的人员提 供相应培训。查看:相应的培训资料。10分(五)产儿科医护人员接受“HIV”阳性 等传染病母乳喂养知识的培训。询问:5 名产儿科医护人员 是否接受了对 HIV 阳性等传染病的母亲,如何做出喂养知情选择等内 容的培训。(每人 4 分)20分1、以多种形式向孕妇宣教、指导母乳 喂养的知识及技巧。实地查看孕妇学校宣教场所:(1)查授课设施,设备及场所;(10分)(2)看培训资料,培训教材及课程安排等。(10分)(3)母乳喂养健康教育的内容应包括; (10分)母乳喂养的好处;

5、 分娩后皮肤接触及早开奶的重要性; 母婴同室的重要性; 母亲喂奶的姿势及婴儿含接的姿势; 按需哺乳; 如何保证母亲有充足的乳汁; 纯母乳喂养的重要性; 6 个月内给婴儿母乳代用品的可能的风险; 6 个月后增加辅食,继续母乳喂养的必要性; 患艾滋病、结核病等母亲的婴儿喂养方法。30分2、80以上的孕妇能答出母乳喂养的 相关问题。询问 5 位孕妇:(每人 6 分)孕妇能回答上述母乳喂养问题中的 5 个。30分(1)出生一小时内,阿氏评分8 分的并 时 内 开 始 母 新生儿均应与其母亲进行皮肤早接触,进行早吸吮,时间不少于半小时。查看、询问 1随机抽 5 名产妇(正常产或剖宫产)询问其皮肤早接触和

6、早吸吮的 情况。(每人 5 分)2询问 5 名助产士或母婴同室的护士“皮肤早接触和早吸吮”的实施 情况。(每人 5 分) 要点:(1)正常产:新生儿出生后,经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、 断脐、称体重后,即将新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮,全过程不少于30分钟;(2)剖宫产:新生儿娩出经常规 处置后,进行局部皮肤接触,返回母婴同室后,产妇能作出应答反应 时,即开始皮肤早接触和早吸吮,全过程不少于 30 分钟。50分(2) 皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。查看病历:抽查“自然分娩、剖官产”病历各2份(每份病历2.5分) 看分娩记录单、新生儿出生记录单、护理记录单,是否记

7、录皮肤早 接触和早吸吮内容。 未能进行皮肤早接触和早吸吮的新生儿有说明原因的记录。10分(3)产后观察。询问、查看:随机抽查 5 名产妇,了解第四产程产妇是否与新生儿同室,并注意婴 儿保暖与常规观察。(每人 2 分)10分(4)为孕、产妇提供 “母亲友爱” 服务。询问,查看:询问 5 名产房医护人员如何为产妇提供“母亲友爱”服 务。(每人 4 分)要点:产程中给予全面支持,开展丈夫陪产、导乐陪伴分娩、分娩镇痛、鼓 励自由体位、适量进食饮水等。10分3、产科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法,及促进并保持泌乳的方法。观察、询问 现场考察产儿科医护人员各 5 名,实地

8、指导或示范:正确的抱奶体位、 婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳方法。( 每人 4 分)40分4、产妇掌握正确的抱奶体位、婴儿含接姿势,乳房护理方法、挤奶的手法和保持泌乳的知识。观察、询问随机观察 10 名产妇(自然分娩、剖宫产、母婴分离)喂奶及泌乳情况。 观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势,并掌握其要点:(每人 4 分)1查看产妇的乳房与乳头是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。 2母婴分离的产妇产后 6 小时内开始挤奶,每 3 小时挤一次,夜间不 间断。3随机抽查产妇挤奶操作手法。 4随机询问母婴分离产妇是怎样保持泌乳的。40分评估内容评估指标评估方法评分总分扣分原因六、除非有医学指征,禁止给新

9、生儿吃任何食物或饮料(总分80分)(一)除有医学指征外,至少 80的新 生儿出生后纯母乳喂养。询问、查看随机抽查 10 名产妇(每名 4 分)1询问是否给新生儿吃母乳以外的食物和饮料。 2查看病例有无记录。(二)配奶间设置合理、管理规范询问、查看1新生儿科与 NICU 设置配奶间。(10 分)2配奶间配置要求:室内安装纱窗,设有冷、热水系统、空调及空气 消毒设施;清洗池(分洗奶具池、洗涤池)及卫生处置池;配有冰箱、 食具消毒柜或食品柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛 奶瓶、奶头容器,不锈钢小杯与小汤勺等。(10 分)3配制配方奶必须在配奶间完成,并做到现配现食用。(10 分) 4观察

10、、询问乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。(10 分)七、实行24小时母婴同室(总分100分)(一)除非有医学指征,至少 80产妇 和新生儿 24 小时母婴同室,每天分离时 间不超过 1 小时。询问、查看1实地观察和询问责任护士,母婴分离是否超过一小时。 2随机询问 10 位产妇,新生儿是否 24 小时在身边,因治疗或护理, 母婴分离的时间有多久?(每位 6 分)(二)母婴分离的新生儿是否有医学指 征查看:5-10 分新生儿病历的医嘱和病程记录。八、 鼓励按需 哺乳。(总分 80 分)只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂 哺新生儿,喂奶间隔时间和持续时间没有限制。询问、查看1、随机询问10名产妇按需哺乳

11、的含义和重要性,及识别新生儿机健和吃饭的指征要点(至少2点),(每位6分)2、查看新生儿护理记录,了解每日喂养,新生儿大小便的情况,新生儿大小便的情况,以评估是否被需哺乳和母乳量是否充足。3、随机询问10名医护人员。(每位4分)(1)是如何指导与鼓励母亲按需哺乳的;(2)日评价母乳量是否足够的依据是什么?九、不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头作安慰物。(总分100分)100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶奶头。不使用安慰奶嘴。询问、查看1 实地查看:母婴同室内是否有母乳喂养的新生儿使用母乳代用品。(50 分)2随机询问 10 名产妇是否用过奶瓶、奶头(医学指征除外)。 3是否知晓婴儿 6 月内使用母

12、乳代用品的危害性。(50 分)十、促进母乳喂养支持组织的建立,并提供后续服务。(总分80分)(一)有热线电话。 (二)基层保健系统进行产后访视或跟踪 指导。访问 1随机询问 10 名产妇 是否知道该院的母乳喂养咨询电话,如遇母乳喂养问题如何要求帮助。(20分)2母乳喂养咨询电话应 24 小时服务(检查电话咨询记录)。(20 分)3查看相关部门有关产妇出院后母乳喂养随访资料,或支持组织为婴 儿喂养支持提供社区服务的资料。(20 分)4有专人或专门的部门负责随访工作。(20 分)十一、遵守母乳代用品销售管理办法。(总分100分)(一) 医院没有母乳代用品销售的广告及 资料。实地查看1否有母乳代用品

13、生产厂家、销售商提供的广告或资料。 2 不允许生产、 销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。 3给医院赞助的健康教育宣传材料,不含有推销六个月以内的母乳代 用品的内容,只允许在宣传资料最下方落其商标。(二)医院禁止向母亲推荐母乳代用品,并柜绝接受免费或低价的母乳代用品。询问1询问 10 名孕产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否致到过母乳代用品销售资料、样品。优惠芬、礼品等。(10分)2实地查看产、儿科、儿保门诊、孕妇学校、产、儿科住院部是否有母乳代用品销售资料及样品等。(10 分)3医院商品部是否出售 6 个月内的婴儿产品。(10 分) 4 询问人工喂养母亲, 奶粉及使用的奶瓶和奶

14、头是否由院方提供。 (10 分) 十二、产儿科服务质量和管理(总分80分)(一)产科(40 分)1产房与病区布局合理,设置符合相应 医院与等级助产机构的标准。 2促进自然分娩,降低无医疗指征的剖 宫产和减少医疗干预。 3有危重病人抢救条件、绿色通道和转 诊制度。 4病例书写规范。 (二)儿科(40 分) 1儿科、新生儿科、NICU 布局合理,设 置符合相应医院与等级机构标准。 2具备新生儿窒息复苏的条件和良好操 作能力。3病例书写规范。 1随机抽查病历 10 份,了解分娩方式及医疗干预的情况。(20 分) 2提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。(20 分) 3查看绿色通道及危重病人抢救流程。(20 分) 4查看新生儿窒息复苏的操作技术。(20 分) 降消项目1、组织机构2、培训学习3、向孕妇、社会宣传教育资料4、经费的管理5、孕期检查,产前、产时、产后的监护处理和产后访视6、孕产妇急救“绿色通道”7、高危妊娠的管理8、孕产妇死亡,围产儿死亡评审记录、总结、登记册和报表、整改意见。计免项目1、新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种转卡记录。2、免疫规划疫苗进出库登记3、新生儿免疫接种率

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