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1、乳腺癌治疗的策略乳腺癌治疗指南的临床应用病例女性,58岁,发现右乳肿块6个月右乳外上象限肿块2.5*2cm，与皮肤粘连，右腋下可扪及肿大淋巴结。手术？新辅助化疗？新辅助化疗的适宜人群行术前化疗的意义尚一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者不肯定。IV期患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手段。新辅助化疗（新辅助化疗（新辅助化疗（新辅助化疗（NCTNCTNCTNCT）的作用：）的作用：）的作用：）的作用：对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤“降期降期”后获得手术机会后获得手术机会使原发灶缩小后提高保乳手术率使原发灶缩小后提高
2、保乳手术率体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助化疗化疗绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予新辅助化疗可以大绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予新辅助化疗可以大大降低保乳患者的术后局部复发率大降低保乳患者的术后局部复发率程琳，张嘉庆程琳，张嘉庆.中华外科杂志，中华外科杂志，20062006过去十年来乳腺癌术前新辅助化疗越来越多，尽管研究证实新辅助化疗与辅助化疗相比并无生存优势，但是提高了保乳手术率，同时检验了化疗方案的疗效。未来研究重点是
3、更好的判定哪些患者能从新辅助治疗中最大获益。但是新辅助治疗还有很多有待解决的问题，如最佳的药物方案和合适的用药周期，合理的疗效评价手段和准确的手术时机，不同疗效患者的术后治疗等等。手术方式改良根治术保乳手术保乳手术的适应症适宜人群一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。NSABPB-06试验设计Lumpectomy可行性研究19731973年年4 4月，计划和设计月，计划和设计NSABPB-06NSABPB-06研究试研究试验验19761976年开始，总计年开始，总计21632163病人随机分组：病人随机分组：全乳
4、房切除术全乳房切除术lumpectomylumpectomy（乳房肿瘤切除术）（乳房肿瘤切除术）lumpectomy+lumpectomy+乳腺放疗乳腺放疗全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗LumpectomyLumpectomy标本均进行病理检查，保证切缘标本均进行病理检查，保证切缘无肿瘤累及无肿瘤累及NSABPB-06试验的目的保留乳房的保留乳房的lumpectomylumpectomy的有效性的有效性放放射射治治疗疗是是否否减减少少lumpectomylumpectomy后后同同侧侧乳乳腺腺肿肿瘤瘤的的发生率发生率与与乳乳房房切切除除术术相相比比
5、较较，保保留留乳乳房房是是否否导导致致比比较较高高的远处转移和死亡的危险的远处转移和死亡的危险多中心性的临床意义多中心性的临床意义NSABP-B0612年的结果肿瘤复发率全部病人全部病人lumpectomylumpectomy组组35%35%加乳腺放疗组加乳腺放疗组10%10%（p p.001.001）LNLN（-）病人）病人 LumpectomyLumpectomy组组 32%32%加乳腺放疗组加乳腺放疗组12%12%（p p.001.001）LNLN（+）病人（同时化疗）病人（同时化疗）LumpectomyLumpectomy组组41%41%加放疗组加放疗组5%5%（p p.001.001
6、）阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征NSABPB-06试验20年随访报告-保乳后同侧乳腺复发率Lumpectomy+放疗 14.3Lumpectomy 39.2 p0.001放疗使同侧乳腺癌复发率下降NSABP-B06试验结论如果被切除的标本边缘是无瘤的和如果对那些病理上腋窝淋巴结阳性的病人给予系统治疗的话，lumpcetomy+腋窝清扫+放射治疗对肿瘤不大于4cm的I和II期乳腺癌是合理欧美国家保乳现状已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺癌的癌的5050 保乳手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控保乳
7、手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是保乳的禁忌真证保乳的禁忌真证不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。国内保乳手术的适应征肿瘤最大直径肿瘤最大直径3 cm3 cm，肿物距离乳头肿物距离乳头3 cm3 cm以上，以上，I I期及部分期及部分期乳腺癌；部分期乳腺癌；部分IIIIII期乳腺癌，经过期乳腺癌，经过新辅助化疗降期后新辅助化疗降期后一个乳房的单发病灶，边界相对清楚
8、一个乳房的单发病灶，边界相对清楚腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状患者有保乳愿望患者有保乳愿望,且有条件接受术后综合治疗和长且有条件接受术后综合治疗和长期随访期随访具备放疗设备和技术具备放疗设备和技术保乳手术的绝对禁忌征多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发现有散在的微钙化灶现有散在的微钙化灶有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史，有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史，早中早中期妊娠患者）无法行术后放疗期妊娠患者）无法
9、行术后放疗保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者乳房曾做过放疗者乳房曾做过放疗者保乳手术的相对禁忌征胶原血管性疾病者胶原血管性疾病者(如硬皮病，红斑狼疮如硬皮病，红斑狼疮)易引起易引起严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者以及保乳术后不能坚持辅助放疗者以及保乳术后不能坚持辅助放疗者肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处
10、转移的机会相当。保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3-5，保乳治疗为5-7（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。该患者行右乳癌改良根治术术后病理浸润性导管癌级，侵犯神经，脉管内见瘤拴，右腋下淋巴结（8/12）见癌转移。免疫组化指标：ER2、PR、C-erbB-23化疗？放疗？内分泌治疗？靶向治疗？化疗方案与注意事项化疗，若无特殊情况，化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。不建议减少周期数和剂量。首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：CACA（E E）F F、ACAC方案（方
11、案（C C环磷酰胺、环磷酰胺、A A阿霉素、阿霉素、E E表阿霉素、表阿霉素、F F氟脲嘧啶）氟脲嘧啶）蒽环类与紫杉类联合方案蒽环类与紫杉类联合方案TACTAC（T T多西紫杉醇）多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案蒽环类与紫杉类序贯方案ACACT/PT/P（P P紫杉醇）或紫杉醇）或FECFECT T老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类的联合老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类的联合化疗方案，常用的有化疗方案，常用的有CMFCMF方案（方案（C C环磷酰胺、环磷酰胺、MM氨甲喋呤、氨甲喋呤、F F氟脲嘧啶）。氟脲嘧啶）。根据不同化疗方案执行根据不同化疗方案执
12、行辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照药品说明和配伍禁忌使用。药品说明和配伍禁忌使用。低度危险的定义：患者术后腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、年龄35岁。化疗方案可以选择：CMF6周期或AC/EC4-6周期。高度危险的定义：腋LN
13、M13和HER-2(+)；腋LNM3。可以选择的化疗方案有：ACT(AC序贯紫杉醇)，FEC3T3(FEC序贯多西紫杉醇)，TAC(多西紫杉醇/多柔比星/环磷酰胺)，ATC。也可以在G-CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗4，ddAC4ddT4；或ddAddTddC(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)。中度危险的定义：腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT2cm、病理分级为23级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄35岁。LNM13和HER-2(-)。可以选择的方案有：FAC/FEC6生物靶向治疗赫赛汀的临床应用曲妥珠单抗（赫赛汀，Herceptin）做为抗HER2
14、分子靶向治疗药物的代表，是目前多项治疗指南推荐的HER2阳性乳腺癌的基本治疗组成。赫赛汀的合理使用时机赫赛汀的合理使用时机尽管多次化疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌患者，接受赫赛汀治疗有一定疗效，但将赫赛汀二、三线单药治疗结果与赫赛汀一线单药及联合紫杉醇治疗效果比较，结果显示，一线给予赫赛汀可使患者更多获益，也就是说早用早获益。1级证据显示，赫赛汀联合化疗一线治疗可为HER2阳性转移性乳腺癌患者提供最大生存获益。最佳联合治疗策略最佳联合治疗策略在以往发表的在以往发表的110110多项赫赛汀联合用药治疗转移性多项赫赛汀联合用药治疗转移性乳腺癌的研究中，能与之搭配的药物几乎覆盖所乳腺癌的研究中，能与
15、之搭配的药物几乎覆盖所有可利用的化疗药物（如紫杉醇、多西他赛、长有可利用的化疗药物（如紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨和吉西他滨）和内分泌药物春瑞滨、卡培他滨和吉西他滨）和内分泌药物（如阿那曲唑）。试验结果客观缓解率为（如阿那曲唑）。试验结果客观缓解率为50%50%91%91%，中位缓解期为，中位缓解期为7.37.31414个月，中位进展时间个月，中位进展时间为为4.44.41717个月，中位生存时间介于个月，中位生存时间介于16.316.332.232.2个个月。月。HER2阳性乳腺癌的赫赛汀辅助治阳性乳腺癌的赫赛汀辅助治疗原则疗原则4项包括1.3万例患者的赫赛汀术后辅助治疗临床研究结果
16、显示，HER2阳性的患者，用赫赛汀进行术后辅助治疗复发风险降低约50%，死亡风险降低约30%。所以，2006年美国国家综合癌症网（NCCN）和中国版cNCCN指南均强调了HER2状态在辅助治疗选择上的重要作用，并推荐赫赛汀为HER2阳性患者的术后辅助治疗。BI-RADS 定级定级0 0级需要进一步其他影像评价级需要进一步其他影像评价/需有前片比较需有前片比较（不完全凭估）完全评估（不完全凭估）完全评估I I级阴性级阴性IIII级良性发现级良性发现IIIIII级可能是良性发现，建议短期随访级可能是良性发现，建议短期随访（2%95%95%）VIVI级已活检证实为恶性，应采取适当措施级已活检证实为恶性，应采取适当措施 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。