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1、晚期乳腺癌治疗策略晚期乳腺癌治疗策略晚期乳腺癌治疗策略晚期乳腺癌治疗策略l美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南的推荐l对于HR阳性、疾病进展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移患者，可首选内分泌治疗至进展；l而对于临床上最常见到的激素受体阴性、HR阳性但伴有症状的内脏转移、HR阳性但疾病进展较快或对内分泌治疗无效的患者，则首先考虑化疗。转移性乳腺癌治疗策略转移性乳腺癌治疗策略转移性乳腺癌转移性乳腺癌ER和或和或PR 阳性阳性内分泌治疗内分泌治疗ER和或和或PR阴性阴性化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗失败失败HER2阳性阳性化疗化疗+曲妥珠单
2、抗曲妥珠单抗帕帕妥珠单妥珠单抗抗HER2 阴性阴性化疗化疗化疗化疗+拉帕替尼拉帕替尼T-DM1如何优化如何优化化疗化疗VS内分泌治疗内分泌治疗l患者病程较长、年龄较大，肿瘤负荷比较低，完全可考虑内分泌治疗优先，治疗疗效好、副作用低、患者依从性也好。一线治疗的PFS约为1年；l年纪较轻、进展较快、激素受体阴性或HER-2阳性患者，应优先使用化疗来控制肿瘤；l还有一些患者，如肿瘤负荷很大、有内脏危象者，甚至需进行联合化疗。晚期乳腺癌的化疗符合下列某一条件的患者首选化疗：符合下列某一条件的患者首选化疗：（1）年龄小于）年龄小于35岁岁（2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状）疾病进展迅速，需要迅速缓解症
3、状（3）ER/PR阴性阴性（4）存在有症状的内脏转移）存在有症状的内脏转移（5）ER+/HER2-、有内脏危象患者、有内脏危象患者l晚期乳腺癌的化疗 NCCN指南u首选单药包括蒽环、紫杉、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨和艾日布林。首选单药包括蒽环、紫杉、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨和艾日布林。u一一般般来来说说，对对于于既既往往未未接接受受过过蒽蒽环环或或紫紫杉杉类类药药物物辅辅助助治治疗疗的的患患者者，在在没没有有药药物物禁禁忌忌证证或或其其他他顾顾虑虑，可可首首先先考考虑虑蒽蒽环环或或紫紫杉杉单单药药治治疗疗；其其他他可可选选的的有有效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨，特别是要避免脱发时。效
4、药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨，特别是要避免脱发时。u对对于于蒽蒽环环耐耐药药或或达达到到累累积积剂剂量量或或出出现现心心脏脏毒毒性性的的患患者者，若若未未使使用用过过紫紫杉杉类类药药物物，可可首首选选紫紫杉杉单单药药治治疗疗；其其他他可可选选的的有有效效药药物物可可优优先先选选择择卡卡培培他他滨滨和和长春瑞滨。长春瑞滨。晚期乳腺癌的化疗化疗药物与方案化疗药物与方案（1）多种化疗药物、方案均可选择；）多种化疗药物、方案均可选择；（2）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案（3）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的）序贯单药化疗适用于转
5、移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者，患者，注重考虑患者耐受性和生活质量；注重考虑患者耐受性和生活质量；（4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；（5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用）既往使用过的化疗药物应避免再次使用晚期乳腺癌的化疗初次治疗未行化疗者辅助治疗未用蒽环类和紫杉醇者蒽环类辅助治疗失败者紫杉醇治疗失败者 CMF/CAF/AC/EC AC T GT/XT 尚无标准方案蒽环类辅助治疗失败者蒽环类辅助治疗失败者GTXT 紫杉醇 175mg/m2 IV 3h d1吉西他滨 1000-1250mg/m2 IV d
6、1,8（第一天在紫杉醇之后）21天为一个周期多西他赛 75mg/m2 IV d1 卡培他滨 950mg/m2 po bid d1-1421天为一个周期紫杉类辅助治疗失败者紫杉类辅助治疗失败者（1）目前尚无标准方案推荐。（2）可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类。（3）可以单药或联合化疗。（4）两个联合化疗方案失败，尽量选择单药化疗。晚期乳腺癌的内分泌治疗l适应证适应证uER和（或）PR阳性的复发或转移性乳腺癌u骨或软组织转移灶u无症状的内脏转移u复发距手术时间较长，一般大于2年u原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果受体不明或受体为阴性的患者，如果临床病程发展缓慢，
7、也可以使用内分泌治疗内分泌治疗lER+/HER2-、无内脏危象、绝经前患者，根据情况一线、无内脏危象、绝经前患者，根据情况一线可选择卵巢抑制和（或）去势可选择卵巢抑制和（或）去势+他莫昔芬，也可选择卵他莫昔芬，也可选择卵巢抑制和（或）去势巢抑制和（或）去势+AI；lER+/HER2-、无内脏危象、绝经后患者，一线选择、无内脏危象、绝经后患者，一线选择AI治治疗；疗；内分泌治疗l绝经前乳腺癌患者复发转移后首选绝经前乳腺癌患者复发转移后首选OFS（卵巢抑制）或（卵巢抑制）或OFS+ET（内分泌治疗），如果辅助治疗中未使用（内分泌治疗），如果辅助治疗中未使用TAM或中断超过或中断超过12个月，可选择
8、个月，可选择TAM+OFS，对辅助治疗接，对辅助治疗接受过受过TAM的人群，可选择的人群，可选择OFS+AI；l绝经后患者一线内分泌治疗首选绝经后患者一线内分泌治疗首选AI，部分患者也可选择，部分患者也可选择TAM。l二线内分泌治疗失败后可选择：二线内分泌治疗失败后可选择：TAM、AI、氟维司琼、氟维司琼、醋酸甲地孕酮。醋酸甲地孕酮。Triplenegativeandbasal-likeBasalbutnottriplenegative15-40%areER+,PR+orHER2+TriplenegativebutnotbasalER-/PgR-/HER2-特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 三阴性
9、乳腺癌特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 三阴性乳腺癌l流行病学流行病学l占所有乳腺癌病理类型的占所有乳腺癌病理类型的10.0%20.8%；l具有特殊的生物学行为和临床病理特征；具有特殊的生物学行为和临床病理特征；l预后较其他类型差；预后较其他类型差；l多发生于绝经前年轻女性；多发生于绝经前年轻女性；l尤其是非洲裔美国妇女：尤其是非洲裔美国妇女：50岁以下非洲裔美国岁以下非洲裔美国妇女的发病率甚达妇女的发病率甚达39%；l白种人则仅为白种人则仅为16%。临床特征临床特征临床表现为侵袭性病程；临床表现为侵袭性病程；远远处转移风险较高；处转移风险较高；局部复发率较高局部复发率较高；预后较差预后较差,死亡
10、风死亡风险较高。险较高。特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 三阴性乳腺癌特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 三阴性乳腺癌l临床特征临床特征l最差的总生存率和无病生存期；最差的总生存率和无病生存期；l但与其它类型相比但与其它类型相比l腋窝淋巴结转移率低腋窝淋巴结转移率低肺转移的发生较早；肺转移的发生较早；l和骨转移相比和骨转移相比l内脏转移率高；内脏转移率高；脑转移几率也较高；脑转移几率也较高；l局部复发率较高局部复发率较高l复发危险多发生在治疗后的复发危险多发生在治疗后的13年内年内St.Gallen共识共识：简单提及应主要以化疗化疗化疗化疗为主。化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类药物已成共识，环磷酰胺、铂类
11、铂类也被公认有效。剂量密集型化疗剂量密集型化疗得到认可；绝大多数专家并不认为并不认为并不认为并不认为基底细胞样乳腺癌患者除化疗以外还需接受抗血管生成药物治疗。ASCO指南：没有专门提及TNBC的治疗。特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 三阴性乳腺癌。特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 三阴性乳腺癌u对非BRCA 突变相关的三阴性晚期乳腺癌，适合HER-2阴性乳腺癌的化疗方案也用于该类乳腺癌治疗；u无论BRCA状态如何，既往用过紫杉类、蒽环治疗的患者，III期临床试验显示卡铂单药效果与多西他赛相似，且毒性低，因此考虑卡铂作为三阴性乳腺癌的治疗选择，且BRCA突变患者使用卡铂效果更优。特殊类型乳腺癌 Her-
12、2阳性乳腺癌lHer-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。细胞增殖有关。l约约2530%的乳腺癌的乳腺癌Her-2过度表达。过度表达。lHer-2的过度表达的乳腺癌患者生存期短，的过度表达的乳腺癌患者生存期短，预后差。预后差。l成为乳腺癌治疗的理想靶点。成为乳腺癌治疗的理想靶点。特殊类型乳腺癌 Her-2阳性乳腺癌首选含曲妥珠首选含曲妥珠单抗的治疗单抗的治疗该用即用该用即用早用早好早用早好一年为限一年为限特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 Her-2 Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合曲妥珠单抗可联合的化疗药物和
13、方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠单抗。帕妥珠单抗。HER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗。抗联合内分泌治疗。特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 Her-2 Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路u可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨。也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培
14、他滨。u也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚未在国内进行临床试验)u也可考虑使用TDM-1特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 Her-2 Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌HER-2 HER-2 阳性发生脑转移的患者，如果颅外转移病变稳定时（如阳性发生脑转移的患者，如果颅外转移病变稳定时（如同时脑、肺转移，肺转移病灶稳定）没有必要改变全身治疗方同时脑、肺转移，肺转移病灶稳定）没有必要改变全身治疗方案，可用原方案维持。案，可用原方案维持。特殊类型乳腺特殊类型乳腺癌癌 Her-2 Her-2阳性乳腺癌阳性乳腺癌对于对于HER-2阳性乳腺
15、癌患者，当脑转移是唯一转移部位时，阳性乳腺癌患者，当脑转移是唯一转移部位时，局部治疗基础上加化疗是否能够改变疾病进展尚不清楚。推局部治疗基础上加化疗是否能够改变疾病进展尚不清楚。推荐如已停止抗荐如已停止抗HER-2治疗，应该再次抗治疗，应该再次抗HER-2治疗；治疗；维持治疗维持治疗对对于于ER阳阳性性患患者者是是选选用用内内分分泌泌治治疗疗维维持持，还还是是化化疗疗单单药药维维持持，目目前前还还在在探探索索；但但是是，三三阴阴性性乳乳腺腺癌癌联联合合方方案案解解救救治治疗疗单单药药维维持持的的方方案案得得到到了了认认可可。中中、韩韩专专家家对对化化疗疗后后的的维维持持治治疗疗策策略略进进行行
16、了了探探索索，国国内内专专家家更更多多选选择择口口服服药药物物卡卡培培他他滨滨（希希罗罗达达）作作为为维维持持治治疗疗药药物物选选择择，研研究究显显示示，患患者者整整体体的的一一线线PFS明明显显改改善善，同同时时具具有有良良好好的的安安全全性性和和依依从从性性等等特特点。点。节拍化疗节拍化疗节节拍拍化化疗疗是是否否适适合合晚晚期期乳乳腺腺癌癌？肿肿瘤瘤负负荷荷大大的的患患者者需需要要马马上上减减瘤瘤，而而负负荷荷小小的的肿肿瘤瘤可可以以使使用用节节拍拍化化疗疗。节节拍拍化化疗疗药药主主要要有有两两个个：口口服服环环磷磷酰酰胺胺和和甲甲氨氨蝶蝶呤呤，其其他他药药物物如如卡卡培培他他滨滨正正在在
17、研研究究中中。88.3%的的专专家家支支持持节节拍拍化化疗疗是是一一种种合合理理的的选选择择，但但认认为为需需要要与与标标准准化化疗疗做做对对比比研研究究。这这种种化化疗疗方方案案更更注注重重患患者者生生活活质质量量，口口服服耐耐受受性性好好。（晚晚期期乳乳腺腺癌癌第第三三次次国国际际共共识识会议会议）5-FU 500mg/m2 IV d15-FU 500mg/m2 IV d1、d8d8或或d1/d4d1/d4多柔比星多柔比星 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1 环磷酰胺环磷酰胺 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1 2121天一个周期，共天一个周期，共6
18、 6个周期个周期 表柔比星表柔比星 100mg/m2 IV d1100mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 830mg/m2 IV d1 830mg/m2 IV d12121天一个周期，共天一个周期，共8 8个周期个周期 环磷酰胺环磷酰胺 75mg/m2 PO d1-d1475mg/m2 PO d1-d14表柔比星表柔比星 60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1、d8d8 5-FU 500mg/m2 IV d15-FU 500mg/m2 IV d1、d8d82828天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 FACCEFEC常用化疗方案举例常用化疗方案举例多柔比星多柔比星
19、60mg/m2 IV d160mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m2 IV d1 600mg/m2 IV d12121天一个周期，共天一个周期，共4 4个周期个周期 多西他赛多西他赛 75mg/m2 IV d175mg/m2 IV d1多柔比星多柔比星 50mg/m2 IV d1 50mg/m2 IV d1环磷酰胺环磷酰胺 500mg/m2 IV d1 500mg/m2 IV d12121天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 5-FU 400-600mg/m2 IV d15-FU 400-600mg/m2 IV d1、8 8甲氨蝶呤甲氨蝶呤 30-40mg/m2 IV d1 30-40mg/m2 IV d1、8 8 环磷酰胺环磷酰胺 100mg/m2/d PO d1-14 100mg/m2/d PO d1-14 2828天一个周期，共天一个周期，共6 6个周期个周期 ACTACCMF常用化疗方案举例常用化疗方案举例