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1、受理编号： 受理日期： 年 月 日保健食品经营条件审核证明申 请 表申报人 南宁市食品药品监督管理局制填 表 说 明一、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。二、表一、表二、表三由申请人填写。三、申请表封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。四、申请人是企业法人单位的，在申请表内须加盖单位公章。五、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改
2、。表一：申请事项申报人/单位地址证件类型证件号码联系人联系电话申 请 单 位 保 证 书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人 签字：（或负责人） 年 月 日 年 月 日表二：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的内打）序号文件名称1 卫生许可证复印件2 营业执照副本复印件；3 保健食品经营条件审核证明申请表4 法定代表人或企业负责人的身份证复印件5 企业对专职或兼职卫生管理人员的任命文件6 经营人员的健康证明文件复印件（区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证）7 经营场所平面图8 经营场所的房屋租赁合同复印件（必
3、须是经申请人签署） 经营场所为自有物业的，提交房屋产权证明文件复印件9 保健食品卫生和质量的规章制度目录提交的其他相关材料：表三：保健食品经营企业基本情况企业名称 注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人企业负责人联系人移动电话固定电话经营方式卫生许可证证号卫生许可证有效期经营场所面积营业用面积 平方米；仓用面积 平方米。经营人员情况总数： 人序号姓名职务或岗位学历职称注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表四：保健食品经营条件审核证明审核意见保健食品经营条件审核证明事项企业名称经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式编号有效期验收组姓名（签名）时间组长 年 月 日组员 年 月 日现场检查验收意见组长： 年 月 日科室审核意见签名： 年 月 日局领导审批意见签名： 年 月 日