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1、保健食品经营备案申请表申请单位：申请日期： 年 月 日填 写 说 明一、申办单位或申请人填写申请表，报食品药品监督管理部门政务受理窗口。二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，个体工商户，其他企业等。四、本申请表一式两份。企业名称隶属单位经营场所地址经济性质仓库地址经营方式批发 零售法定代表人学历专业技术职称企业负责人学历专业技术职称质量管理人员学历专业技术职称联 系 人联系电话邮政编码企业人员总数应体检人数申请保健食品经营企业需提交以
2、下资料：1、企业名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）；3、企业营业场所方位图（须标明详细地址方位）；4、营业场所、仓库内部平面布置图；5、企业经营设施、设备情况（填写到申请表上）；6、企业经营场所的房屋产权或使用（租赁）证明文件；7、企业相关人员健康证明（复印件）；8、经营保健食品品种信息（填写到申请表上）；9、经营保健食品的批准证书（复印件，需加盖印章）；10、申请人对所提供材料真实性的声明（签字，盖章）；11、企业质量管理制度文件目录（现场检查相关制度详细内容）；12、索证索票资料（现场检查经营品种的供货方资质、票据，需加盖印章）。经营设施、设备情况营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注保健食品仓储面积仓库总面积阴凉库常温库冷藏库（柜）保健食品经营设施、设备设施名称数量位置 备注说明1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。经营保健食品品种信息登记表序号品名批准文号保健功能生产厂家现场核查情况 组长（签名）：年月日 组员（签名）： 年月日被检查企业意见企业负责人（签名）： 年 月日备案审批意见审核意见市（县）科室负责人（签名）： 年 月日审批意见局 领 导： 年 月 日备案证编号有效期自： 年 月 日 至 年 月 日