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1、子宫肌瘤授课课件子宫肌瘤1.掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法的选择。2.熟悉：子宫肌瘤的分类、肌瘤变性的类型及其特点。3.了解：子宫肌瘤的组织发生、发病因素及子宫肌瘤合并妊娠。三三.分分类 1.按肌瘤生长部位分两类:子宫体肌瘤 子宫颈肌瘤2.根据其根据其与子与子宫肌壁的关系肌壁的关系将其分将其分为三三类：肌壁间肌瘤肌壁间肌瘤(intramural myoma)(intramural myoma)浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤(subserous myoma)(subserous myoma)特殊类型：阔韧带肌瘤特殊类型：阔韧带肌瘤 黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤(submucous myoma)
2、(submucous myoma)多发性子宫肌瘤较常见多发性子宫肌瘤较常见子宫肌瘤三三.分分类 子宫肌瘤三三.分分类 子子宫肌瘤肌瘤四四.病理病理 （一）巨检1.实质性质硬球形包块2.压迫周围肌纤维形成假包膜3.多个融合，不规则形状4.切面灰白色，漩涡状结构子宫肌瘤四四.病理病理 （二）镜检1.主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成2.肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚，核为杆状3.特殊类型 富细胞性 静脉内平滑肌瘤 播散性腹膜平滑肌瘤子宫肌瘤五五.肌瘤肌瘤变性性 定义：肌瘤失去其原有典型结构。常见5种：1.玻璃样变（hyaline degeneration）透明变性最常见 2.囊性变（c
3、ystic degeneration）子宫肌瘤五五.肌瘤肌瘤变性性 3.红色变（red degeneration）多见于妊娠期或产褥期症状：急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大子宫肌瘤五五.肌瘤肌瘤变性性 4.肉瘤样-恶变（sarcomatous change)发生率约0.4%0.8多见于绝经后女性5.钙化（degeneration with calcification）多见于血供不足的肌瘤子宫肌瘤六六.临床表床表现 子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。子宫肌瘤 1.月经改变 2.腹部包块 3.白带增多（一）症状 4.压迫症状 5.疼痛 6.不孕 7.贫血六六.
4、临床表床表现 子宫肌瘤（一）症状（一）症状 1.月经改变：经量增多、经期延长、月经周期缩短最常见 多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。原因：肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加，影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。可继发贫血子宫肌瘤如图：贫血貌（一）症状（一）症状 2.下腹包块 肌瘤较小时在腹部触及不到肿块 当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及子宫肌瘤（一）症状（一）症状 3.白带增多肌壁肌壁间肌瘤使肌瘤使宫腔面腔面积增大，内膜腺体分泌增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。增
5、多。子子宫黏膜下肌瘤一旦感染，黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量可有大量脓样白白带。若有若有溃烂、坏死、出血、坏死、出血时，可有，可有血性或血性或脓血性、有血性、有恶臭的阴道溢液。臭的阴道溢液。子宫肌瘤（一）症状（一）症状 4.压迫症状迫症状尿频、尿急排尿困难、便秘肾盂积水 子宫肌瘤（一）症状（一）症状 5.其他常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产子宫肌瘤下图：妊娠合并子宫肌瘤六六.临床表床表现 （二）体征（二）体征取决于肌瘤取决于肌
6、瘤大小、数目、大小、数目、部位、有无部位、有无变性性（一）子（一）子宫增大，表面不增大，表面不规则单个或多个个或多个结节状突起状突起（二）粘膜下肌瘤子（二）粘膜下肌瘤子宫均匀均匀增大，肌瘤脱出增大，肌瘤脱出宫颈外口，外口，阴道内可阴道内可见粉粉红色球形色球形质硬硬赘生物，有蒂深入生物，有蒂深入宫腔内腔内(三）三）浆膜下肌瘤可触及外凸膜下肌瘤可触及外凸单个个实质性球状性球状肿块与子与子宫有蒂相有蒂相连子宫肌瘤七七.诊断断 （一）主要依据病史、症状及体征。（二）辅助检查：1.B超子宫肌瘤七七.诊断断 2.盆腔MRI：可准确判断肌瘤大小、数目和位置子宫肌瘤七七.诊断断 3.宫腔镜检查 粘膜下肌瘤子宫
7、肌瘤七七.诊断断 4.腹腔镜子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 （一）妊娠子宫 1.1.妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软。增大变软。2.2.肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。别。3.3.借助尿或血借助尿或血hCGhCG测定、测定、B B型超声可确诊。型超声可确诊。子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 （二）卵巢肿瘤 1.1.多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。2.2.注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别
8、。瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。3.3.注意肿块与子宫的关系，可借助注意肿块与子宫的关系，可借助B B型超声协助诊型超声协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 （三）子宫腺肌病 1.1.子宫腺肌病有子宫腺肌病有继发性痛经进行性加重继发性痛经进行性加重，子宫多，子宫多呈呈均匀增大均匀增大，很少超过很少超过3 3个月个月妊娠子宫大小。可有妊娠子宫大小。可有月经改变月经改变 2.2.B B型超声检查有助于诊断。型超声检查有助于诊断。3.3.但有时可与子宫肌瘤但有时可与子宫肌瘤并存并存。子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 （四）子宫恶性肿瘤（1 1）子宫肉瘤：好
9、发于老年妇女）子宫肉瘤：好发于老年妇女,生长迅速生长迅速,多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 （2 2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软。好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软。宫腔镜检查，分段诊刮术可鉴别。宫腔镜检查，分段诊刮术可鉴别。子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 （3 3）子子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型子宫颈癌应与子宫颈
10、黏膜下肌瘤鉴内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别别子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 5.其他(1)卵巢子宫内膜异位囊肿子宫肌瘤八八.鉴别诊断断 5.其他(2)盆腔炎性包块(3)子宫畸形子宫肌瘤九九.治治疗原原则 治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑（一）观察等待（一）观察等待无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女。无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女。每每3-63-6个月一次随访，有症状再进一步治疗。个月一次随访，有症状再进一步治疗。子宫肌瘤九九.治治疗原原则 （二）药物治疗（二）药物治疗1.促性腺激素释放激素
11、类似物（GnRH-a）长效剂：亮丙瑞林2.其他药物高效孕激素拮抗剂：米非司酮 子宫肌瘤九九.治治疗原原则 （三）手（三）手术治治疗手手术指征：指征：1.月经过多致贫血，药物治疗无效。2.严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。3.体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状。4.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。5.疑有肉瘤变。子宫肌瘤九九.治治疗原原则 手术方式：（途径）开腹、腹腔镜或宫腔镜1.肌瘤切除术：希望保留生育功能的。50%复发机率，约1/3患者需再次手术。2.子宫切除术：适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者术前行宫颈细胞学检查围绝经期需排除合并子宫内膜癌 子宫次全切除术
12、子宫全切除术子宫肌瘤九九.治治疗原原则 （四）其他治疗 子宫动脉栓塞术 宫腔镜子宫内膜切除术子宫肌瘤十十.子子宫肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠 粘膜下肌瘤过大肌壁间肌瘤 宫腔变形 流产子宫内膜缺血 分娩时产道梗阻 子宫肌瘤课后小后小结 鉴别诊断 症状 体征 妊娠子宫 1.月经改变 增大 卵巢肿瘤 2.腹部包块 质硬 子宫腺肌病 3.白带增多 变形 子宫恶性肿瘤 4.压迫症状 治疗原则 5.疼痛 保守观察 6.不孕 药物治疗 7.贫血 手术治疗 子宫肌瘤课后思考后思考题 （一）最常见的子宫肌瘤类型是 A.肌壁间肌瘤 B.浆膜下肌瘤 C.黏膜下肌瘤 D.宫颈肌瘤 E.阔韧带肌瘤（二）子宫肌瘤患者与临床症
13、状轻重关系最密切的是 A.肌瘤大小 B.肌瘤数目 C.肌瘤生长部位 D.肌瘤与肌壁关系 E.肌瘤有无变性 子宫肌瘤课后思考后思考题 （三）患者 女性 45岁 G2P1 月经量增多5年 月经周期缩短 经期延长，伴乏力、心悸。妇科检查：子宫如孕3个月大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6cm7cm6cm大小包块质硬与子宫分不开，无压痛。血红蛋白60g/L。1.根据上述症状应考虑下述何种诊断 A.子宫内膜异位症 B.卵巢实质性肿瘤 C.多发性子宫肌瘤 D.盆腔炎性包块 E.巧克力囊肿2.为进一步确诊应首选进行何种辅助检查 A.宫颈细胞学检查 B.宫腔镜 C.腹腔镜 D.盆腔B型超声 E.腹部CT3.进一步治疗为 A.药物保守治疗 B.单附件切除术 C.子宫全切术 D.广泛根治术 E.动脉栓塞术 子宫肌瘤 谢 谢!