《人寿保险学教案.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人寿保险学教案.ppt（335页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第一章第一章 人身保险的基本理论问题人身保险的基本理论问题 第一节第一节 人身保险的经济学涵义人身保险的经济学涵义 一、人身保险的概念一、人身保险的概念人身保险：是以人的生命和身体为保险标的人身保险：是以人的生命和身体为保险标的（对象）的保险。（对象）的保险。说明：说明：1、标的：生命和身体、标的：生命和身体2、保险责任：死亡、生存、疾病、伤残、衰老、保险责任：死亡、生存、疾病、伤残、衰老3、人身保险合同的履行：一般称之为给付。除医、人身保险合同的履行：一般称之为给付。除医疗等伤害性保险，一般不存在重复保险、代位疗等伤害性保险，一般不存在重复保险、代位求偿等问题求偿等问题 2.人身保险与人身危
2、险n保险是集合同类危险聚资建立基金，对特定危险的后果提供经济保障的一种危险财务转移机制。n人身保险是人身危险管理中转嫁危险的一种手段人身危险的概念与分类n人身危险是特指人的生命或身体方面遭受损害的危险1、生命危险 早逝危险 与 老年危险 2、健康危险疾病危险 与 残疾危险可保人身危险n1、人身危险的发生是偶然的、意外的n2、人身危险损失必须是明确的 n3、人身危险应当是大量标的均有遭受损失的可能性。n4、人身危险应有发生重大损失的可能性 二、人身保险的种类根根据据保保险险法法第第九九十十二二条条及及保保险险学学概概论论，我我国国对对全全部部保保险险业业务务的的种种类类划划分分如下表：如下表：一
3、、按保障范围分类一、按保障范围分类 人寿保险人寿保险 人身意外伤害保险人身意外伤害保险 健康保险健康保险 二、按实施方式分类二、按实施方式分类 强制保险强制保险 自愿保险自愿保险 三、按投保方式分类三、按投保方式分类个人保险个人保险 团体保险团体保险 四、按保险金的给付方式分类四、按保险金的给付方式分类n一次性给付保险一次性给付保险 n 年金式给付保险年金式给付保险三、人身保险的性质（一）人身保险与财产保险n1、保险标的不同n2、保险金额的确定方法不同n3、保险合同的性质不同n4、保险责任期限不同n5、费率制定的因素不同人身保险（商业人身保险）与社会保险的人身保险（商业人身保险）与社会保险的关
4、系关系联系：联系：n 有大致相同的险种有大致相同的险种n 社会保险是人身保社会保险是人身保险进一步发展的产险进一步发展的产物物n 社会保险与人身保社会保险与人身保险相互补充险相互补充区别：区别：n 属性不同属性不同n 保险对象和作用不同保险对象和作用不同n 权利与义务关系不同权利与义务关系不同n 待遇水平不同待遇水平不同n 立法范畴不同立法范畴不同四、人身保险的价格人身保险的价格第三节第三节 人身保险的作用人身保险的作用对个人和家庭的作用对个人和家庭的作用n 经济保障经济保障n 投资手段投资手段对企业的作用对企业的作用n 提高员工福利提高员工福利n 稳定企业经营稳定企业经营对经济建设的作用对经
5、济建设的作用n积聚大量可长期使用积聚大量可长期使用的建设资金的建设资金n 转消费资金为生产资转消费资金为生产资金（资本），缓解通金（资本），缓解通货膨胀。货膨胀。家庭中谁最应该保险“生命价值”理论的现实意义n1997年10月的一天，投保人及其妻子乘坐朋友的小轿车外出，在拐弯时汽车右前胎突然爆裂，致使车辆撞上了路边的大树。投保人及其妻子身受重伤，送医院抢救终因伤势过重而双双过世留下不满7岁的女儿成为了孤儿。幸运的是投保人曾经为其女儿购买过20份少儿保险，但遗憾的是投保人和其妻子并没自己投保过任何保险，而且为其女儿投保的20份少儿保险也没有选择有“保险费豁免”条款的险种。这样被保险人在成为孤儿后，
6、不仅要为今后的生活费担忧，而且还要为未来保险费的缴付而犯愁。最终可能落得个退保或者部分退保的结果，使投保人当初寻求保险保障的意愿落空。人寿保险n一、人寿保险概念n人寿保险(lifeinsurance)，简称寿险，足以被保险人的生命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡作为保险事故，并在保险期间内发生保险事故时，依照保险合同给付一定保险金额的一种人身保险形式。人寿保险保险事故的涵义n人寿保险又可称为生命保险，是以人的生命作为保险标的，以人的生死作为保险事故。人的生死作为保险事故。所谓“生”，就是生存，生命得以延续。所谓“死”，就是死亡。n对“死亡”而言，原则上只问结果、不问发生的原因，一律视为保险
7、事故的发生。但是也存在除外责任如故意自杀或者战争造成的死亡就属于除外责任。案例1、非故意自杀保险金是否非故意自杀保险金是否给付给付n某女工李某同本厂职工曹某恋爱，热恋中，曹某另有新欢，抛弃了李某，李某痛苦不堪。后来李某乘父母外出买菜之机悬梁自尽。三年前，李某投保了20年期简易人寿保险10份，保险金额为5000元。案发后，其父以受益人身份向保险公司申请给付保险金。第一种意见认为，保险事故的发生应该是非本意的，人为的故意造成的事故列为除外责任。李某选择在其父母外出之机死亡，其死亡显然是本人人为造成的，即死亡系自杀所致。此案保险公司有权拒赔，只退还投保人所交的保费的现金价值。否则，难免不产生“变相鼓
8、励道德危险”的副作用。第二种意见认为，被保险人自杀行为发生在保险合同生效两年之后，李某自杀完全因情而起，其本人是爱情的牺牲者，对其家庭而言，也遭受了巨大的经济与精神损失。考虑到被保险人自杀没有欺骗保险金的道德危险，本案应予通融给付，即赔付全额保险金。n自杀有故意非故意之分。n人寿保险上的故意自杀是指通过自杀获得保险金的行为n保险法第六十五条第二款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”三、人寿保险特征（相对于意外伤害保险和健康保险来讲）n1危险特殊，经营稳定n2长期性业务为主体n3.具有储蓄的性质，日渐成为投资手段的一种n4
9、保险费确定的方式具有特殊性1危险特殊，经营稳定n人寿保险所面对的人身危险是人的生存或死亡。n这种死亡或者生存概率随着年龄增长显现规律性的变化2.长期性业务为主体(1)“均衡保险费”方法的采用。(2)大多数生存保险是被保险人用于年老时养老之用的，因此很多是年金3.具有储蓄的性质，日渐成为投资手段的一种n人寿保险制度有着与储蓄相类似的利息返还的情形。4保险费确定的方式具有特殊性人寿保险由于其所承保危险的特殊性质，形成的保险费的计算和责任准备金的确定上的一整套科学的、完备的体系二、人寿保险分类n（一）以保险事件分类n死亡保险（终身、定期），生存保险（普通、年金），两全保险n（二）以保险金的给付方法分
10、类n一次给付方式（趸缴），分期给付方式n（三）以投保方式来分类n个体人寿保险，团体人寿保险死亡保险n死亡保险是以被保险人的死亡作为保险事件的人寿保险，可分为定期死亡保险和终身死亡保险。n一、定期死亡保险（定期寿险）n1、概念：是一种当被保险人在规定的期间内发生死亡时由保险人负责给付保险金。n有确定的保险期间；n期内死亡；n合同期满仍然生存，不给付保险金；n2、特点：n（1）保险期限一定n（2）费用低廉n（3）纯保障性，没有储蓄性质；n（4）保障他人利益n3、种类：n普通定期寿险；n可转换定期寿险；n递增或者递减定期寿险；险种举例：国寿祥运定期保险国寿祥运定期保险n推出公司：中国人寿保险（集团）
11、公司n承保年龄16-65周岁n身故保险金：被保险人身故，按基本保额给付，本合同终止。n保险期限：满期年龄分五十、五十五、六十、六十五周岁四种，投保人可选择其中一种作为本合同的满期年龄。该保险可转换条款n在合同有效期间内，投保人可于合同生效满二年后任一年的生效对应日将本合同转换为公司当时认可的终身、两全或年金保险合同而无需核保，但其保险金额最高不超过本合同的保险金额，且被保险人年满四十五周岁的生效对应日以后不再享有此项权益。n转换后的新合同将于转换日开始生效，本公司将按本合同原核保等级、转换之日被保险人的年龄及新合同的费率计算保险费。终生死亡保险（终身寿险）n1、概念：其保险期限从签单之日起至被
12、保险人死亡止，被保险人死亡时保险人给付保险金。n2、特点：n给付的必然性；n费率较高（比定期寿险）；n利他性；n含有储蓄性；险种举例：国寿祥瑞终身保险n险种名称：国寿祥瑞还本终身保险n所属公司：中国人寿保险公司n险种介绍：16周岁至65周岁，身体健康者均可作为被保险人。n具有还本、保障双重功能。n保险费的交付方式分为趸交、年交和半年交，分期交付保险费的交费期间又分为五年、十年、十五年和二十年，n投保示例n某人20周岁，为自己投保本保险，选择20年的交费期，年交保费380元，在合同有效期间内不幸身故，本公司无息退还所交保险费，并给付1万元的保险金。生存保险n（一）概念：生存保险是以被保险人在保险
13、期满时仍然生存为条件，由保险人依照保险合同的规定给付保险金的一种保险。n（二）特点n1、死亡视为未发生保险事故n2、满足未来生存需要n3、与储蓄具有相似性两全保险n（一）概念，又称为生死合险，被保险人不论在保险期内生存或死亡，都可以领取约定的保险金。n（二）特点n1、储蓄功能n2、必定给付n3、费率较高险种举例：泰康福寿两全保险n险种名称：泰康福寿两全保险n所属公司：泰康人寿保险股份有限公司n险种介绍：一周岁以上六十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。十六周岁以下的被保险人，投保人限为被保险人的父亲或母亲。n保险期限为三年、五年、八年、十年、二十年和三十年n一、被保险人生存至本合同保险期间届
14、满时，公司按保险单所列明保险金额给付生存保险金，本合同终止。n二、被保险人因疾病或遭受意外伤害而身故，按保险单所列明保险金额给付身故保险金，本合同终止。创新型寿险n1、简易人寿保险n2、变额人身保险n3、综合人寿保险年金保险n一、年金保险概念n年金保险是指在被保险人生存期间，保险人按照合同约定的金额、方式，在约定的期限内，有规则地、定期地向被保险人给付保险金的保险。年金保险同样是以被保险人的生存为给付条件的人寿保险，但生存保险金的给付通常采取的是按年度周期给付定金额的方式，因此，称为年金保险。二、年金保险的特征二、年金保险的特征1.与寿险中其它险种的与寿险中其它险种的“保险事故保险事故”相反。
15、相反。2.其它寿险一般必须体检，而年金保险一其它寿险一般必须体检，而年金保险一般无须体检。般无须体检。3.其它寿险计算保险费率生命表中的依据其它寿险计算保险费率生命表中的依据死亡率，年金保险则依据生命表中的生死亡率，年金保险则依据生命表中的生存率。存率。年金保险的分类n按给付期限的不同n定期年金n终身年金按照给付开始期分类：即期年金n（即期年金往往采用趸缴方式缴纳保费）n延期年金按被保险人人数的不同n个人年金n联合及生存者年金（又称为“联合及最后生存者年金”）联合及生存者年金是指两个或两个以上的被保险人中，在约定的给付开始日，至少有一个人生存即给付保险年金，直至最后一个生存者死亡为止的年金。n
16、联合年金（又称联生年金按缴费方式分按缴费方式分n趸缴年金趸缴年金n年缴年金年缴年金按年金金额是否变动分按年金金额是否变动分n定额年金定额年金n变额年金变额年金最低保证年金n最低保证年金是为了防止被保险人过早死亡而丧失领取年金的权利而产生的年金类形。它具有两种给付方式：第一种是按给付年度数来保证被保险人及其受益人的利益，该种最低保证年金形式确定有给付的最少年数，若在规定期内被保险人死亡，被保险人指定的受益人将继续领取年金直到期限结束；第二种是按给付的金额来保证被保险人及其受益人的利益，该种以最低保证金形式确定有给付的最低金额，若当被保险人领取的年金总额低于最低保证金额时，保险人以现金方式一次或分
17、期退还其差额。前者称之为确定给付年金，后者为退还年金。中意安裕行年金保险(分红型)n险种名称：中意安裕行年金保险(分红型)n所属公司：中意人寿保险有限公司n险种介绍：30天-60周岁n年金给付从缴费期满日后的首个保险单周年日（趸缴单从第10个保险单周年日）起，被保险人每年可领取等值于基本保险金额百分之五的生存现金直至88周岁。n满期金被保险人年满88周岁时，可获得等值于基本保险金额的满期金。n可分红，可享受保单贷款（保单贷款又称保单抵押贷款，它是保单所有者以保单作抵押，向保险公司取得的贷款。）最低保证原则若被保险人在合同有效期内不幸身故，身故保险金受益人可获得以下两者中较大值的保险金：1、等值
18、于基本保险金额（这个相当于最低保证金）；2、已缴付的保险费减去已领取的生存现金。注：若被保险人身故时不足一周岁，受益人可获得等值于基本保险金额30%的赔偿金或已缴保险费总额（以两者中较大者为准）；若被保险人身故时已届满一周岁但不足两周岁,受益人可获得等值于基本保险金额60%的赔偿金或已缴保险费总额（以两者中较大者为准）。n豁免保险费若被保险人在60周岁前不幸发生合同约定的残废，则从确认残废后的首个保险费到期日开始，在残废持续期内可获豁免中意安裕行年金保险(分红型)的保险费。n现金红利在合同有效期内，本公司每年将根据上一法定会计年度分红保险业务的实际经营状况、按中国保监会有关规定决定红利的分配。
19、红利分配方式为现金分红，红利领取人为投保人。人寿保险公司的三大利润来源n来自死亡率方面的死差n来自利率（投资收益）方面的利差n来自费用率方面的费差n这三方面的变化也构成了保单红利的来源。创新型人寿保险n创新型人寿保险，又称非传统型寿防或投资型保险、投资连环保险、投资理财类保险等是保险人为适应新的保险需求、增加产品竞争力而开发的一系列新。n新型寿险产品与传统寿险产的不同之处在于创新型寿险产品通常具有投资功能或保费、保额可变。变额人寿保险n变额人寿保险是指允许保险年金给付在货币购买力发生变化时予以调整,在保险期内保险金随着资产运用实际成绩变动而波动。n实际上，保险公司往往根据情况调整投保者的保费和
20、保单现金价值来达到变更保险金额的目的。保险公司很少主动调整保险金变额保险的特征1、灵活性死亡给付金可以根据经济状况的变化而变化2增值性。保险给付金额按照每年的投资业绩增加或减少,但是保单规定了一个最低给付金额和必须保持现金价值水平的投资收益率。保障水平的制定标准n1、依据生活费用指数n2、依据股票价格指数n平准保费的变额人寿保险。n灵活保费的变额人寿保险投资收益来源n变额人寿保险的资金是放入单独的帐户，即同其他寿险品种分开投资，并且只对公开交易的证券进行投资，因为这些证券的市价容易确定，从而能确定保险单的现金价值和给付金额。投资总的目标是增强对通货膨胀的防卫能力和保持本金的适度安全性。投资总收
21、益来自证券市价的升值、股息、利息。综合人寿保险综合人寿保险(universalLifeInsurance)又译为万能人寿保险最大特点在于其灵活性、该保单的出现是为了满足保险费支比较低、缴纳方式要求灵活的消费者的需求。n与传统人寿保险的区别：1、现金价值确定不同2、保费缴纳方式不同3、保险公司操作透明度不同1、现金价值确定不同n传统人寿保险保险现金价值期初现金价值+新缴保险费各项费用定期寿险费用（按照预期死亡率计算）+投资收益（按照预定收益率计算）n综合人寿保险期末现金价值期初现金价值+新缴保险费各项费用定期寿险费用（允许调整）+投资收益（可按照市场投资收益率计算）2、保费缴纳方式不同n综合寿险
22、保单规定第一年应缴的最低保险费金额,在以后每年缴付多少保险费由保险单所有人自己决定(在公司规定的限额内),甚至可以跳过不缴付。3.保险公司操作透明度不同:综合寿险保单持有人能够看到保险人对保单资金所做的各项处置。太平盛世太平盛世长发两全保险（万长发两全保险（万能型）能型）n推出公司：太平洋寿险公司n承保年龄：凡16至64周岁n被保险人生存至保险期满，保险人给付满期保险金，金额为满期日被保险人个人帐户余额的全数，本合同终止。被保险人身故，给付金额为即时保险金额的10与保险事故发生日个人帐户余额之和n为定期保险，保险期间分10年、15年、20年、25年、至被保险人55周岁、至被保险人60周岁和至被
23、保险人65周岁等7种保险金额，最低为人民币10,000元。允许投保人在保险期内调整保险金额，但是不得低于10,000元n在保险期满日之前，投保人可约定定期或不定期、定额或不定额地缴纳保险费，每次缴费最少为人民币1,000元。被保险人帐户n保险人为被保险人建立个人帐户，处理缴费、投资事宜。n最低保证利率为结算日当日中国人民银行颁布的二年期居民定期储蓄存款利率费用成本费用成本所缴纳首期保费所缴纳首期保费减死亡率成本死亡率成本减加利息收入利息收入首期现金价值首期现金价值计入个人帐户计入个人帐户等于费用成本费用成本首期现金价值首期现金价值死亡率成本死亡率成本利息收入利息收入第二期现金价值第二期现金价值
24、计入个人帐户计入个人帐户所缴纳弹性保费所缴纳弹性保费加减减加美国人如何购买人寿保险美国人如何购买人寿保险n美国是当今世界上最大的保险市场,2004美国年保费总收入约为8956亿美元，其中寿险收入4298亿美元。另据美国人寿保险协会的资料，美国家庭的平均保险金额已达115，000美元。保险在美国人的生活中无处不在。大多数人购买人寿保险是为了满足其抚养的配偶、子女或年老父母未来的生活需要,另一些人则是为将来退休或上大学储备资金,而现在购买人寿保险对很多美国人来说又具有了新的意义,即其已成为其个人理财计划的一个重要组成部分。同时,美国国会已通过议案,明确了寿险保单收益符合特殊收益纳税的标准,死亡保险
25、金是免税的,终身保险保单储蓄部分的利息收入也是免税的,这就使得具有现金价值的人寿保险成为美国非常受欢迎的险种。那么美国老百姓是如何购买人寿保险的呢?美国人购买人寿保险的步骤n一、选择适当的保险代理人或经纪人。由其向投保客户提供个人、家庭理财和风险管理方面的建议n二、选择一家好的保险公司进行投保。n（重视保险公司的信用状况）n三、制定适合自己的保险计划n四、和保险公司签订保险合同专题：浅谈人寿保险与避税节税健康保险n一、健康保险概念n健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。健康保险与人身意外伤害保险区别n意外伤害保险的保险责任仅限
26、于意外伤害造成的死亡、残疾，其他原因不属于其保险责任范围，而属于健康保险的保险责任范围n因意外伤害造成的其他损失(如劳动收入减少损失)则不属于意外伤害保险的保险责任（一般只能作为附加责任），而属于健康保险中收入损失的保险责任范围。n张先生在“五一”之前为自己和家人购买了人寿保险公司的意外综合及指定交通工具保险吉祥卡，每份保费为100元，保险额度汇总为77万元，主要包括了人身意外伤害责任、自驾车人身意外伤害责任、人身意外伤害医疗责任、火车轮船乘客意外伤害责任和航班班机乘客意外伤害责任5大类。“五一”期间张先生出行被一辆大货车撞伤小腿骨折住进医院，手术及护理等相关费用4万余元，需要卧床半年左右。想
27、到当初代理员所承诺的“猫抓狗咬都可以申请理赔”，张先生庆幸自己购买了意外险。n然而在与保险公司联络之后，张先生被告之，只有死亡伤残，投保人才能依据“人身意外伤害责任”向保险公司理赔，由于自己腿部的功能并未完全丧失，只能依据“人身意外伤害医疗责任”获得1万元以下的赔付。而且经过了解得知，如果申请人身意外伤害医疗责任赔付，还需要向保险公司提交住院诊断及各类出院之后才能出具的单据，因此，他的理赔就此搁置。保险责任、健康保险分为疾病保保险责任、健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险险、医疗保险、收入保障保险 n1、疾病保险是指以疾病为给付条件、疾病保险是指以疾病为给付条件的保险的保险 n2、医疗
28、费用保险，即保险人给付被、医疗费用保险，即保险人给付被保险人因疾病或伤害所致的医疗费保险人因疾病或伤害所致的医疗费用。用。n3、收入补偿保险，即保险人给付被、收入补偿保险，即保险人给付被保险人因疾病或伤害所致的停工收保险人因疾病或伤害所致的停工收入损失。入损失。疾病保险n1、重大疾病保险n为重大疾病，特别是癌症等需要巨额医疗费用的恶性疾病提供保障的保险n2、特种疾病保险n专门为被保险人因为特种疾病而发生的医疗费用提供的保险 医疗费用保险医疗费用保险1普通医疗保险普通医疗保险：即保障被保险人的一般性医疗费用。2住院医疗保险住院医疗保险：即保障被保险人住院期间的医疗费用。3手术保险：手术保险：即保
29、障被保险人因疾病做手术而发生的医疗费用。4综合医疗保险综合医疗保险：保障被保险人多方面的医疗费用支出。收入补偿保险收入补偿保险给付因疾病或伤害所致的收入损失的一部分。给付方式：1.有的按规定金额给付。2.有的按主险保险金额的一定比例给付且有最长给付期间限制按照是否独立承担保险责任划分n1、纯粹的健康保险n2、作为附加责任的健康保险健康保险的特征n1.健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性n2健康保险的经营内容具有复杂性n3健康保险的保险合同县有特殊性1.健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性n健康保险的危险具有变动性和不易预测性n健康保险以人的身体健康为保险标的n健康保险是一种综合保险2.健康
30、保险的经营内容具有复杂性n承保标准复杂n确定保费的要素复杂n保险金给付金额通常具有不确定性3.健康保险的保险合同具有特殊性1、健康保险具有补偿的特殊件。2、健康保险般不指定受益人，除合同另有约定，受益人为被保险人3、健康保险合同多为短期合同健康保险合同的特殊条款一般特殊条款n年龄条款体检条款观察期条款等待期条款免赔额条款比例结付条款给付限额条款观察期条款:保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。等待期条款n所谓等待期，也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的
31、一段时间。免赔额条款:在一定金额下的费用支出由被保险人负担，保险人不予赔付比例结付条款比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。给付限额条款:在补偿性质的健康保险合同中，保险人结付的医疗保险金有最高限额规定险种举例：平安附加住院费用医疗保险n险种名称：平安附加住院费用医疗保险n所属公司：平安保险有限公司n保险期限：保险期间为1年n年龄条款：16周岁至50周岁，受益人为被保险人本人n保险期间：终身n体检条款：由于附加保险，体检由主险条款决定观察期条款n保险合同生效之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“一类重大疾病”或“二类重大
32、疾病”，（二）因导致“一类重大疾病”或“二类重大疾病”的相关疾病就诊，保险公司不承担保险责任，退还未满期净保费。（这里一类二类重大疾病是由合同规定的）n等待期条款：10天n免赔额条款和比例结付条款n由于该保险主要针对重大疾病，使用一次性给付，所以无免赔款条款和比例给付条款给付限额条款：n被保险人经医院诊断初次发生“一类重大疾病”，我们按照保险金额的80%给付“一类重大疾病保险金”。“一类重大疾病保险金”只给付1次。n被保险人经医院诊断初次发生“二类重大疾病”，我们按照保险金额的20%给付“二类重大疾病保险金”。“二类重大疾病保险金”只给付1次。个人健康保险的特殊条款连续有效性条款，即说明在什么
33、条件下保单失效，什么条件下保单自动续保等。（1）定期保单：即保险期间保单不可变动,保险期满投保人须重新投保，且保险人有权拒绝或改变保险费率等。（2）可取消保单（条款）：即当事人双方在保险期间均可提出终止合同，也可提出改变保险费率等（3）不可取消保单（条款）：即当事人双方在保险期间均不可提出合同终止的请求。（4）续保：条件续保：即被保险人续保时必须符合合同规定的条件。保证续保：即在规定的年龄之前，只要投保人继续缴费，保险合同就继续有效。n既存状况条款n职业变更条款n超额保险条款健康保险业务中的保险欺诈和逆向选择n，是指投保人、被保人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险目标、编造保险事故发生原因
34、、夸大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为健康保险欺诈的常见形式n先出险,后保险n先确诊,后保险n制造或编造疾病n冒名顶替n伪造或变造医疗证明逆向选择n保险人通过保险合同与投保人达成发生保险事故时支付一定赔偿的协议，投保人以支付保险费作为代价。然而，每个顾客发生意外的可能性是不同的，那些最容易发生意外的人往往最愿意购买保险。这直接导致了保险风险的提高。同时保险欺诈加大了风险。n保险人会把这一风险成本通过提高保险费转嫁给投保人，而提高保险费会使得原来进行投保的一些保险人放弃投保，这又会大大增加保险单中保险欺诈的比例，从而迫使保险人再次提高保险费。如此恶性
35、循环，最后使得所有诚实投保的投保人全部退出市场，剩下的全是进行欺诈的投保人，从而出现所谓的“逆向选择”。(人身人身)意外伤害保险意外伤害保险n一、人身意外伤害保险人身意外伤害保险n人身意外伤害保险，简称意外伤害保险或意外险,指在保险合同有效期内，被保险人由于非预见性的（非本意的）、外来的、突发的、非疾病的客观事件(即意外伤害事故)造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给保险金的一种保险。意外伤害的含义意外伤害的含义n意外伤害指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观务实。意外
36、伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件伤害n所谓伤害，是指被保险人身体遭受外来事故的侵害发生了损失、损伤，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。伤害必须由致害物、侵害对象、侵害发生及侵害之间的因果关系等四个要素构成，缺一不可意外:所谓意外，是指被保险人主观上没有预计会发生致伤的事故或是虽然预计到灾害的发生，但由于各种约束、限制而不得不接受与自己本来的主观意愿回避外来侵害相反的现实结果。意外伤害保险中意外的涵义n非被保险人本意。即伤害是违背被保险人的主观意愿发生的（预见不到或者虽然预见到却无法回避，也包括主观过失造成的伤害）n相对被保险人而言是外来的n意外事件是偶然件事件或是突
37、发性事件案例1：n某小学校的学生参加了学生平安保险，保险责任是意外伤害附加意外伤害医疗。四年级学生李某在操场玩时被同学不慎踢了一脚，正好踢在肚子上。当晚肚子疼痛不止，家长把孩子送到医院治疗，经医生诊断为急性阑尾炎，迅速做了切除手术，共花医疗费用元。出院后，家长向保险公司提出索赔。保险公司是否应当给付保险金。案例评析n判断被保险人所受到的伤害是否是意外伤害，一般要具备四个条件：（）非本意的；（）外来的；（）突然的；（）非疾病的。阑尾炎不是意外伤害造成的伤害事实，而是身体内部组织的病变，因而此事件仍然不能构成意外伤害，保险公司拒付是合理的。案例2n某公司采购员刘某于1999年11月25日至江西一旅
38、馆住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志，但刘某仍躺在床上抽烟。疲劳至极的刘某很快睡熟，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中刘某难以辨清方向，皮肤被大面积灼伤，花去医药费数千元。事后刘某持3个月前购买意外伤害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司索赔。案例评析n“意外”指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生违背被保险人的主观意愿。被保险人事先没有预见到伤害的发生，指不能预见或无法预见，也包括事先应该能够预见，但由于疏忽而没有预见到。意外伤害保险中的“意外”是相对于被保险人的主观状态而言的。刘某虽然违反规定抽烟，负有一定责任，但他并没有造成火灾的主观意愿，事故的发生在我们看来是偶
39、然中的必然，但对刘某来说则是始料不及的意外事故。分析意外伤害保险事故，要从被保险人的主现状态出发。凡是违背被保险人意愿或是被保险人事先没有预见到的事故，均属于意外事故，保险公司负有赔偿责任。人身意外伤害保险的人身意外伤害保险的 承保范围承保范围n1、一般承保的意外伤害n2、特约承保的意外伤害(保险公司根据自身情况可予以承保也可不予以承保的)n3、不承保的意外伤害一般承保的意外伤害一般承保的意外伤害n在一般情况下，从事一般性职业的人遭受到的由一般性风险导致的非故意诱发的意外伤害 n我国的人寿保险公司往往在保单中将“意外伤害”定义为“外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人的身体遭受伤害的客观
40、事实”。可特约承保的意外伤害可特约承保的意外伤害（一）战争中受到的意外伤害。（二）从事剧烈体育运动或比赛时受到的意外伤害。（三）由于核爆炸、核辐射或核污染而受到的意外伤害。（四）因医疗事故而受到的意外伤害等。特约承保意外伤害的特点特约承保意外伤害的特点1不违反法律要求或公众利益2发生的概率大于一般意外伤害发生的概率3会影响保险人的财务稳定不可保意外伤害不可保意外伤害n不承保的意外伤害，一般是指那些因违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，这种危险保险人一般都不予受理。（一）被保险人在故意犯罪活动中受到的意外伤害。（二）被保险人在违反社会公众良俗和社会公德行为中受到的意外伤害。一般情
41、况下，对于不承保的意外伤害，保险公司均要以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示。案例三：“人被气死”是否属于人身意外伤害保险责任n年月日心肌梗塞患者郭某因关灯琐事受到病房患者指责而生气,遂使病情加重,八天后医治无效身亡。该患者曾投保了住院病号医疗责任及人身意外伤害保险,其保险责任规定:病员在保险有效期内,因意外伤害事故或医疗责任事故以致死亡的,保险公司给付保险金1万元。由此,保险合同当事人双方就“人被气死”是否属于人身意外伤害事故问题发生激烈争执,并对簿公堂。第一次庭审主要是围绕着原告方提出的“人被气死属于意外伤害事故”的诉状进行的,但后两次的庭审转而就被告方所提出的“病人非因被气而致死”的
42、质疑进行了辩论。最后法院则以“被气死情节不成立,气与被气之间没有直接的和必然的因果关系”为由驳回了原告的诉讼请求。案例评析n1、本案首先涉及到意外性精神伤害并由此间接导致的身体伤害是否应当划入意外伤害责任范畴。n2、其次涉及到意外性精神伤害是否是造成死亡发生的原因。n“人被气死”难以列入到保险合同中的保险责任，也难以列入到免除责任。人身意外伤害保险的特征n人身意外伤害保险与人寿保险的比较n联系：n二者都是以人的生命和身体为保险标的的险种n二者都属于给付性保险区别n第一，二者的可保危险不同。n第二，人寿保险是纯粹的定额给付保险，而在意外险中，死亡保险金的给付按合同约定给付。n第三，费率确定不同。
43、n第四，保险期限不同。n第五，责任准备金计算方式不同。人身意外伤害保险的分类人身意外伤害保险的分类n 一、按实施方式划分一、按实施方式划分n1.自愿性的人身意外伤害保险n2.强制性的人身意外伤害保险。二、按承保风险划分二、按承保风险划分n1.普通人身意外伤害保险。n2.特种人身意外伤害保险。n该类人身意外伤害保险是承保在特定时间、特定地点或由特定原因而发生或导致的人身意外伤害事件（如大型电动玩具游客人身意外伤害保险）。三、按险种结构划分n1、单纯人身意外伤害保险。保险责任仅限于人身意外伤害。n2、附加人身意外伤害保险。这种保险包括两种情况：一是其他保险附加人身意外伤害保险。另一是人身意外伤害保
44、险附加其他保险责任。意外伤害保险的保障项目意外伤害保险的保障项目（一）死亡给付。（二）残疾给付。n附加：n（三）医疗费用的补偿n（四）收入损失的补偿意外伤害保险的保险金给付n死亡保险金的给付 死亡保险金死亡保险金=保险金额（该数额是预先确保险金额（该数额是预先确定的）定的）残废保险金残废保险金=保险金额保险金额残废程度残废程度n人身意外伤害保险所指的残废一是人体组织的永久性残缺(或称缺损)，外加肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失。一次事故、多处致残其残废程度应是各部位残废程度之和，但总的应以100%为限被保险人因意外伤害导致一目永久完全失明(应给付30)，同时又缺失十个手指的(应给付7
45、5)时两项百分率加总越过100，则只给付合同约定的保险金额。n多次伤害。被保险人在保险有效期内多次遭受伤害的，保险人应按每次致残程度分别给付保险金，但累计金额不得超过约定的保险金额。n一被保险人的保险金额为10，000元，第一次遭受意外伤害导致一上肢永久残疾（给付比例50%),给付5000元，第二次两手拇指缺失（给付比例20%)，给付2000元，第三次双目永久完全失明（给付比例100），则只能给付3000元。n先残后死。被保险人多次遭受意外伤害事故而先残疾、后死亡的情况。在这种情况下被保险人的残疾保险金仍是按上述方法计算的，而最后的死保险金则等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后余
46、额同时合同宣告终止。险种举例：人身意外伤害保险n险种名称：人身意外伤害保险n所属公司：太平洋安泰n保险期限：保险期间为1年n年龄条款：30天至64周岁n一、意外身故给付：若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成身故，则以保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，但有效期限内已有意外残疾给付，则必须扣除所有已给付的意外残疾保险金，合同的效力终止。二、意外残疾给付：若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成残疾程度与保险金给付表中所列残疾程度之一者，则本合同保险单上所载的人身意外伤害保险金额为基数，按表所示的比例给付意外残疾保险金，当意外残疾给付的累积金额达到本合同保
47、险单上所载的人身意外伤害保险金额时，合同的效力终止。n此合同无医疗费用和收入补偿责任免除责任n1、投保人、受益人对于被保险人的故意行为；n2、被保险人故意自致的伤害；n3、被保险人参与殴斗或自杀的行为；n4、被保险人犯罪、拒捕或服用、吸食、注射毒品；n11、战争、军事行为、暴乱或武装叛乱；n12、核爆炸、核辐射或核污染期间及由此引起的疾病；n13、被保险人因从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技比赛、赛马、赛车等高风险运动所致者；n14、被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者。1、人保合同是给付性合同n1、人身保险合同的保险标的是被保险人的寿命或者身体，是
48、无法用金钱衡量的，不存在超额保险问题。n2、人身保险合同是给付保险合同，纯属履行合同义务，并不是填补被保险人或受益人以金钱可估价的损失n因此人身保险（除了有补偿性的健康保险），不存在代位求偿和重复保险问题。案例1：人身保险合同不存在代位求偿权n贺某是某中学高中二年级学生，某年9月3日，他通过学校向某人寿保险公司投保了意外伤害医疗保险，保险金额1万元。同年12月17日下午，贺某在放学途中，被一小汽车撞伤，导致头部外伤，被送往医院治疗，共花费医疗费用4219元。与此同时，经交警部门认定，小汽车方在这次事故中负全部责任。通过协商，小汽车方赔偿了贺某的各项医疗、护理等费用。之后，贺某又持保险合同向人寿
49、保险公司索赔。人寿保险公司认为，贺某的损失已由第三者给予赔偿，贺某已不存在什么损失，并且贺某不能提供医疗费的原始发票，因此作出拒赔决定。贺某不服，向当地人民法院提起诉讼。案例分析n一般人身保险不存在代位求偿问题n代位求偿是指当保险事故是由第三者造成的情况下，保险人在先向被保险人履行赔偿责任后，在赔偿金额范围内有权代替被保险人向第三者要求赔偿。被保险人已经从第三者取得损失赔偿的，保险人将在赔偿保险金时，相应地扣减被保险人已获得的赔偿金额。代位求偿适用于补偿性保险n我国保险法第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后
50、，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”n但深入分析，人身保险有人寿保险、健康保险和意外伤害保险三大类，它们是否一律不得适用保险代位求偿权？n意外伤害医疗保险是意外伤害保险的一种，属于人身保险范畴。意外伤害医疗保险保障的是被保险人发生意外事故后所花费的医疗费用，从某种意义上讲，它带有补偿性质n在这一问题上尊重当事人的约定。如果在保险合同中约定了保险人对被保险人已获医药费补偿时不再支付医疗保险金的内容，这样的约定是有效的。1998年7月1日，中国人民银行在关于医疗费用重复给付问题的答复【银保险(1998)63号】中对这一问题作了明确答复：“如果在意外伤害医疗保险