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1、冠脉微血管病变冠脉微血管病变(bngbin)(bngbin)上海市交通大学医学院附属(fsh)同仁医院心血管内科 沈泽宁2016年11月18日第一页，共18页。冠脉微血管病变涉及冠脉微血管病变涉及(shj)(shj)的原因的原因2冠心病冠心病微血管微血管病变病变冠心病合并冠心病合并(hbng)(hbng)糖尿病糖尿病3 3心脏心脏(xnzng)X(xnzng)X综合征综合征3 3女性冠心病女性冠心病4 4 一半以上女性稳定性心绞 痛患者冠脉造影正常或非阻塞性狭窄PCIPCI术后无复流术后无复流/慢血流慢血流2 2约有5%50%的患者在PCI术后发生无复流现象冠心病合并高血压冠心病合并高血压3
2、3急性心肌梗死后急性心肌梗死后1 1心梗后患者冠脉微血管病变的发生率为53%1.Van Assche,et al.Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011,13(Suppl 1):P147.2.Niccoli G,et al.J Am Coll Cardiol.2009 Jul 21;54(4)281-92.3.Crea F,et al.Eur Heart J.2014 May;35(17):1101-11.4.The task force.2013 ESC guidelines on the management of stable
3、coronary artery diseaseaddenda第二页，共18页。Jane S.T.Future Cardiol.(2015)纳入60岁后男性、女性生存资料，结果显示，相对于无胸闷症状人群，有症状但冠脉正常(zhngchng)的患者心源性死亡率仍逐年增高。冠脉微循环障碍？第三页，共18页。4存在冠脉微循环障碍的患者存在冠脉微循环障碍的患者(hunzh)(hunzh)生存生存率显著下降率显著下降G.Niccoli et al.European Heart Journal(2015)第四页，共18页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)分级分
4、级5心外膜冠状动脉(dngmi)(直径27.5mm)及其主要分支(12mm)冠状动脉(dngmi)小动脉(dngmi)(5001000m)微动脉(dngmi)（500m)、心肌组织毛细血管(平均8m)和微静脉(500m)。冠脉微循环是指直径150m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统外周阻力血管：小动脉和微动脉（直径 300um微动脉)冠脉微循环网：阻力血管床和心肌(xnj)代谢场所第五页，共18页。Coronary Artery vs.MicrocirculationThe coronary angiogram detects only 5%of the total coronary
5、tree第六页，共18页。7FilippoCreaetal.EuropeanHeartJournal(2014)第七页，共18页。微血管功能的检测(jin c)方法尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉(gunzhung-dngmi)循环血流和冠状动脉(gunzhung-dngmi)血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）MRI：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）冠脉内插管（热稀释法；多普勒）ml/minTIMI评分03分冠脉血流储备CFR冠脉血流储
6、备分数FFR8第八页，共18页。现有冠脉微血管功能的评价现有冠脉微血管功能的评价(pngji)(pngji)方法方法（心外膜动脉(dngmi)）（微血管）（冠状动脉(gunzhung-dngmi)血流储备）PCIPCI无法进行干预无法进行干预可进行干预，例如可进行干预，例如PCIPCI或或CABGCABG（微循环阻力指数）)（血流储备分数）心外膜心外膜微血管微血管第九页，共18页。冠脉血流储备(chbi)CFR冠脉血流储备（Max/Basal,2.0为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定
7、(cdng)微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能10心肌代谢异常内皮功能障碍冠脉微血管病变交感神经反应性抑郁等心理因素 雌激素缺乏冠脉储备功能减退第十页，共18页。冠脉血流储备(chbi)CFR1125%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%MACEFemale，CFR2.0Female，CFR2.0Male，CFR2.0Male，CFR2.0Year0123F，CFR2.043526412543F，CFR2.037825012444M，CFR2.02061075119M，CFR2.01991186231P0.0001（CFR）P=0.56（gende
8、r）AmHeartJ2006;151:798.e9-798.e15第十一页，共18页。冠脉血流储备(chbi)分数FFR冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能(zh nn)对狭窄程度进行影像学评价，但狭窄到底对远端血流的影响却不得而知，且对于发现微小血管的狭窄与病变也存在一定局限。1993年Nico Pijls 提出通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（FFR），经过长期基础与临床验证，FFR已成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。12“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional
9、Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al;The New England Joumal of Medcine;Vol 335:1703-1708(1996)第十二页，共18页。PET-CT核素扫描(somio)13Camici,P.G.et al.Nat.Rev.Cardiol.(2015)第十三页，共18页。PET-CT与心脏(xnzng)磁共振（CMR）14Camici,P.G.et al.Nat.Rev.Cardiol.(2015)PET-CT核素扫描和心脏(xnzng)磁共振均能有效的评估心肌血流灌注情况。第十四页，共18页。冠
10、脉无复流发生(fshng)机制 成 功的再灌注治疗后可发生无复流（No-reflow，微血管阻塞，MVO）或慢血流.部分患者在PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌(xnj)并未获得满意的灌注是为急性冠脉微血功能障碍（CMD）15研究显示:直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍(zhng i)也仍然可达到60%。第十五页，共18页。缓解(hun ji)微血管阻塞及痉挛可改善无复流Circulation.2008;117:3152-315616第十六页，共18页。冠脉微血管病治疗(zhlio)方案17如何选择心肌保护药物-受体阻滞剂钙离子受体拮抗剂ACEI/ARB类药物改善心肌能量代谢类药物中药他汀类药物p以患者症状(zhngzhung)改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准p目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,预防心室重构第十七页，共18页。谢谢 谢谢第十八页，共18页。