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1、实施乡村卫生服务一体化实施乡村卫生服务一体化管理的探讨管理的探讨平罗县卫生局平罗县卫生局 张国瑛张国瑛一、乡村卫生服务一体化管理的目的意义 今年3月份，卫生部出台了关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见（卫办农卫发201048号），要求各地按照深化医药卫生体制改革总体部署，积极推进乡村一体化管理。通过实行乡村一体化管理，目的是提高服务质量，落实工作任务，改变卫生院和村卫生室“各自为政”的局面，变竞争对手为合作伙伴，从不协调达到协调，合理规划和配置乡村卫生资源，规范服务行为，提高服务能力，促进新农合制度的巩固和完善，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，满足广大农村居民的医疗卫生需求。二、乡村卫生服务
2、一体化管理的基本含义 乡村一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。在乡村一体化管理中，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，在向农民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生室的管理和指导职能；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。三、乡村一体化管理的主要内容 （一）加强机构的设置规划与建设。本着方便群众和优化卫生资源配置的原则，合理设置乡镇卫生院和村卫生室。每个乡镇至少要有一所政府举办的卫生院。每个行政村应有
3、一所村卫生室。乡镇卫生院所在地的行政村原则上可不再设立村卫生室。乡镇卫生院、村卫生室的房屋和基本装备要按照国家规定的标准，合理配备必要的医疗设备，提高乡镇卫生院和村卫生室服务能力，保证乡镇卫生院和村卫生室发挥应有的功能。三、乡村一体化管理的主要内容 （二）加强人员的准入与执业管理。乡镇卫生院和村卫生室人员实行聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。选择具有一定管理水平和专业素质的人员担任乡镇卫生院院长和村卫生室负责人。三、乡村一体化管理的主要内容 （三）加强业务管理。建立健全乡镇卫生院和村卫生室的规章制度和业务技术流程，严格规范诊疗行为，做到规范服务，记录完整。加强服务质量管理，采取积极措施，
4、预防医疗差错和事故，确保医疗安全。积极推动乡镇卫生院和村卫生室使用适宜技术、适宜设备和基本药物。乡镇卫生院和村卫生室要按照要求，为农村居民提供规范的国家基本公共卫生服务，协助专业机构落实重大公共卫生项目。三、乡村一体化管理的主要内容 （四）加强药械管理。按照统一部署，逐步实施国家基本药物制度。乡镇卫生院和村卫生室使用配备的国家基本药物和省内增补的非目录药品由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由中标企业统一配送。禁止乡镇卫生院和村卫生室从非法渠道购进药品。县级卫生行政部门要加强对乡镇卫生院和村卫生室人员合理用药的教育、培训和日常监督管理，切实维护群众用药安全。三、乡村一体化管理的主要内容 （
5、五）加强财务管理。乡镇卫生院和村卫生室应当严格执行国家规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理，加强对经济活动的控制和监督，完善财务管理体制。做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证，要公开医疗服务和药品收费项目及价格。县级卫生行政部门要定期开展对乡、村医疗卫生人员财务管理有关规定的教育和培训，树立正确财务理念，提高财务管理水平。三、乡村一体化管理的主要内容 （六）加强绩效考核。要制定乡镇卫生院和村卫生室的绩效考核办法，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，调动人员积极性，促进乡、村卫生机构运行机制的转变。由县级卫生行政部门定期组织对乡镇卫生院的业务技术和医德
6、医风等进行考核，考核结果记入个人业务档案。乡镇卫生院在县级卫生行政部门的统一组织下，做好对村卫生室的考核工作。对乡镇卫生院和村卫生室的考核结果作为补助经费的发放依据。四、乡村一体化管理的方式乡村一体化管理的主要方式是 “三制、三卡、六统一”。三制即：人员聘任制、辖区医生责任 制、按劳取酬制。三 制 （一）乡镇卫生院和村卫生室人员实行聘用 制。原则上村卫生室聘两名，充分考虑女村医的搭配比例，探索建立能进能出的人力资源管理制度。选择具有一定管理水平和专业素质的人员担任乡镇卫生院院长和村卫生室负责人。三 制 （二）实行辖区医生责任制。制定辖区卫生服务划片包干实施办法，责任到人，并明确服务内容和职责。
7、责任医生定期到责任村队农户家中上门服务，及时掌握责任区村民健康状况，主动为农民群众提供卫生服务。辖区责任医生主要职责：辖区责任医生主要职责：1、一建：建立和管理责任区内所有家庭的健康档案，开展健康教育，对慢性病患者等重点对象进行有针对性的健康干预；2、二发：发放印有责任医生基本情况、联系方式、工作职责等内容的联系卡，以方便居民接受服务，做到人人知医生，医生识人人。同时发放公共卫生服务票卡，使责任区居民持卡享受公共卫生服务项目。辖区责任医生主要职责：3、三访：责任医生每月要有710天时间在责任区服务，做到平时访、重点访、及时访，按时向卫生院汇报责任区公共卫生服务情况，制定个性化治疗和健康促进措施
8、。4、四熟：熟悉和掌握责任区服务人口基本情况和健康状况，熟悉开展的公共卫生服务项目及服务技术，熟悉责任区干部，及时督促服务对象按规范要求接受孕产妇保健、儿童系统管理、妇女病检查、计划免疫和慢病管理等，努力开展集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的连续、有效、上门的卫生服务，使农村居民就近获得医疗卫生服务。三 制 （三）实行按劳取酬制。对承担公共卫生服务任务的村卫生室每月给予生活补助500元，根据绩效考核兑现辖区人均8元公共卫生补助。实施公共卫生服务票卡式管理：三卡即：“计免、孕产妇管理、慢病”3种票卡。三 卡 （一）确定票卡服务种类。（一）确定票卡服务种类。实行票卡量化
9、制，即政府公共卫生补助经费按公共卫生项目对等量化为服务票卡，发放到群众手中，群众可持“一卡通”票卡享受儿童计划免疫、孕产妇保健、慢性病管理三项公共卫生服务项目。防保人员服务后回收票卡，并以此作为服务量统计、补助兑现的依据。三 卡 （二）集中统一设计制作票卡。（二）集中统一设计制作票卡。按照“统一票卡样式、统一票卡名称、统一票卡设计、统一制作、统一加盖印章”要求，实行“一卡通”正副卡，正卡发服务对象，副卡留服务人员手中，服务人员享受服务时实行双签名、再登记制度。票卡由卫生局统一印制，卫生院管理运行。避免了分散设计运行造成的管理脱节和统计误差。三 卡 （三）合理测算量化票卡金额。（三）合理测算量化
10、票卡金额。卫生局根据全县农村公共卫生经费保障情况，在基线调查的基础上，确定儿童计免、妇幼保健、慢病防治、重点目标人群体检四种票卡金额，分别为90元、96元、80元、80元，以计免票卡为例，防保人员每接种1次，可获得补助6.4元，全程服务补助90元（全程服务14次）。三 卡 （四）规范票卡发放及服务程序。（四）规范票卡发放及服务程序。按照发放回收渠道分离，互相监督、互相制约的原则进行票卡发放回收管理。发卡的不收卡，收卡的不发卡，避免发卡和回收程序重叠，提高票卡管理质量。1计划免疫管理。各乡镇卫生院对各村需要接种的儿童进行筛查登记，由防保员将计划免疫管理服务票卡（正卡）发放到儿童家长手中，副卡留在
11、防保员手中，儿童到卫生院接种时持卡享受十一苗防十五病免费服务。2孕产妇管理。自农村孕产妇怀孕起，由乡镇卫生院妇幼专干在建档时统一发放孕产妇管理服务票卡（正卡），副卡留在防保员手中，按照孕产妇系统管理要求定期进行检查，孕产妇持卡享受12次孕期保健服务。3慢性病管理。乡镇卫生院组织医务人员入村对辖区内群众进行健康检查，对筛查出的高血压、糖尿病、精神病、结核病患者建立健康档案。由慢病管理人员为慢病患者发放慢性病管理服务票卡（正卡），副卡留在服务人员手中，按照慢病规范管理要求，为患者进行定期体检、用药及生活指导，并填写随访记录。三 卡 （五）严格考核奖惩。（五）严格考核奖惩。卫生院对村卫生室的考核依据
12、其当月完成的服务票卡兑付补助。先考后补，采取实地随机抽样的办法，查验票卡工作完成情况，并将考核结果及兑付补助进行公示，确保票式管理公正透明。实行票式管理后，防保员平均补助经费由240元提高到500元。卫生局对乡镇卫生院按优秀、合格、基本合格、不合格四个档次进行年终考核，合格以上等次，足额发放公共卫生补助经费，基本合格的扣除8%，不合格的扣除15%。实施规范化管理，做到“六统一”。六 统 一 （一）统一功能定位，加强公共卫生服务。（一）统一功能定位，加强公共卫生服务。乡村医疗机构其主要职责是为辖区农民群众提供公共卫生服务，其根本目的是让农村居民能够享受到安全有效、方便价廉的基本卫生保健服务，充分
13、体现乡村医疗卫生机构的公益性，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。为此，我县把乡镇卫生院的主要职能定位为公共卫生服务。一是一是在乡镇卫生院增设慢病管理科、预防保健科、健康教育科、公共卫生监督科、康复科5个公共卫生管理职能科室。同时明确公共卫生科室职责，合理安排专业技术人员，实行公共卫生服务专岗专人。全县共调整增加公共卫生服务人员52名。在门诊大厅醒目位置公示公共卫生科室职责，悬挂公共卫生票卡式服务流程图，突显公共卫生服务职能。二是二是村卫生室在卫生院的指导下，建立统一的门诊登记、传染病报告登记、一次性医用品销毁处理记录、健康教育宣传栏，建立辖区儿童预防接种、孕产妇管理登记册，承担疾病控制和孕产
14、妇管理基本信息报告、农民健康教育、疾病康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。三是三是建立乡村预防保健及卫生监督工作平台。对承担防保工作人员实行绩效工资，充分调动了他们的工作积极性，在村医中选聘卫生检查员，在乡村医生中选聘卫生信息员，依托乡镇卫生院和村卫生室开展卫生监督检查和信息上报工作，初步建立起完善的卫生监督执法体系，提高了应对突发公共卫生事件能力，为保障全县人民身体健康创造了良好的卫生法制环境。六 统 一 （二）统一服务模式，转变服务方式。（二）统一服务模式，转变服务方式。为促使乡村医疗机构向公共卫生服务为主的职能转型，我县在乡村医疗机构积极推行公共卫生票卡式服务，免费建立农
15、民家庭健康档案，实行辖区责任医生制，全面开展以公共卫生服务为主的预防、保健、基本医疗、健康教育、康复和计划生育技术指导“六位一体六位一体”综合性卫生服务。一是一是在全县13个乡镇141个行政村全面启动以“建好建好四个机制，实现五个转变，达到一个目的四个机制，实现五个转变，达到一个目的”为目标的公共卫生票卡式管理。将政府埋单的慢病防治、儿童计划免疫、孕产妇保健、重点目标人群健康体检四项公共卫生服务纳入票式管理范围，按照“统一票卡设计制作、统一票卡名称、统一加盖印章”要求，实行“一卡通一卡通”正副卡服务，正卡发服务对象，副卡留存。群众可持“一卡通”公共卫生服务票卡免费享受相应的公共卫生服务。服务人
16、员在提供服务时实行双签名、再登记制度。卫生院按照“发卡的不收卡，收卡的不发卡发卡的不收卡，收卡的不发卡”收发分离原则进行管理，互相监督、互相制约，提高票卡管理质量。截止目前，已累计发放慢病管理、儿童计免、孕产妇管理、重点人群服务票卡3万余张。二是二是抽调百余名医疗卫生专业人员组成13个健康体检工作队，进村入户开展全面预防性体检，将体检的各项指标认真收集整理，建立农民基本健康档案，并录入农民健康档案信息管理系统，率先在全区实行电子化管理。目前，全县已体检10万余人次，建立农民健康档案4.4万余户，免除检查费用约60余万元，查出高血压、糖尿病等慢病患者达900余人，并全部建立专档，定期上门随访，指
17、导患者用药，有针对性地进行行为干预。六 统 一 （三）统一资格准入，规范执业行为。（三）统一资格准入，规范执业行为。各乡镇卫生院对本院在岗专业技术人员及辖区村卫生室从业乡村医生按照“一人一档”要求，建立了专业技术档案，内容包括基本情况、工作简历、专业技术执业资质、医德医风、培训情况等基本信息。并严格按照执业资格级别、类别从事相应的诊疗活动，严禁非卫生技术人员或不符合执业要求的人员占用卫生技术岗位。截至目前，建立乡村两级卫生专业技术人员档案330份，转岗分流在卫生技术岗位上工作的非卫生技术人员和不符合执业要求人员达18人。六 统 一 （四）统一指导培训，提高服务能力。（四）统一指导培训，提高服务
18、能力。为加强卫生技术人员能力建设，我县制定了平罗县开展专业技术大培训活动实施方案，建立县、乡、村医疗卫生机构逐级培训制度，以县级医疗机构和卫生技术培训中心为依托，采取脱产进修、举办培训班、技术大演练等多种形式，对全县千余名卫生技术人员和卫生管理干部进行有计划、有步骤的专业技术全员大培训。根据宁夏农村卫生适宜技术应用示范研究项目实施方案的要求，制定了平罗县推广农村卫生适宜技术项目实施方案，在县、乡、村医疗机构推广安全、可靠、简便易掌握、治疗费用低的农村卫生适宜技术。建立下乡巡回医疗服务制度，在县乡两级医疗卫生机构开展“一帮一”对口帮扶活动，提高乡镇卫生院医疗技术和管理水平；乡镇卫生院每月对村医进
19、行例会培训，使乡村卫生技术人员接受继续医学教育培训率达90%以上。截止目前，共举办各级各类培训班、学术讲座11期，培训卫生专业技术人员1600余人次，推广农村卫生适宜技术8项。六 统 一 （五）统一双向转诊，合理分流病人。（五）统一双向转诊，合理分流病人。在强化乡村医疗机构公共卫生服务职能的同时，为了不弱化基本医疗服务职能，根据各医疗机构的功能设置、技术水平，制定转诊程序、标准和技术规范，签订转诊协议，在县、乡、村医疗机构建立服务规范、运转有效的双向转诊制度，并建立季度例会制度，加强信息沟通，严格按照规定开展双向转诊工作。目前，各乡镇卫生院已全部与县级医疗机构签订了双向转诊协议。六 统 一 （
20、六）统一绩效考核，建立科学的考核机制。（六）统一绩效考核，建立科学的考核机制。健全考评机制是推进公共卫生工作的有效手段。根据宁夏回族自治区乡镇卫生院、村卫生室绩效考核与财政补助办法（试行），我县制订下发了平罗县乡镇卫生院、村卫生室绩效考核实施细则（试行）及平罗县乡村医疗机构公共卫生补助经费管理办法，明确乡村医疗机构绩效考核工作目标、考核内容、考核程序及财政补助办法，全面促进公共卫生目标绩效考核和票卡式管理。各乡镇卫生院按照有关规定，制定了内部绩效考核管理办法，进一步细化、量化考核内容，将工作任务分解到科室、个人，形成一级管一级、一级考核一级的约束奖惩机制。五、乡村卫生服务一体化管理的成效及意义
21、 即建好四个机制，实现五个转变，达到六个目的建立四个机制：建立四个机制：逐步建立良好的财政投入补助机制；按劳取酬、多劳多得的分配机制；群众广泛参与的社会民主监督制约机制；注重实效的考核机制。实现五个转变：实现五个转变：乡镇卫生院的工作重点由医疗服务向公共卫生服务转变；由追求经济效益向注重社会效益转变；村防保员、村医由按人员补助向按服务结果付费转变；由被动应付考核向主动申请考核转变；群众由被动接受服务向主动享受服务转变。达到六个目的：达到六个目的：（一）（一）初步完成了乡村医疗机构的功能转型。初步完成了乡村医疗机构的功能转型。通过公共卫生职能科室的设置，人员的定岗定责，进一步明确了乡村医疗机构的
22、主要服务职能，使乡村医疗机构工作重点由医疗服务模式向公共卫生服务模式转变，将主要的人力、物力转移到公共卫生服务上，提高了卫生服务的公平性和可及性，为广大农民群众搭建起健康安全的服务平台。（二）乡村医生公共卫生服务意识增强。（二）乡村医生公共卫生服务意识增强。以推行公共卫生票卡式服务和辖区责任医生制为载体，强化乡村医疗卫生机构公共卫生服务职能，使乡村医疗机构的工作方式由坐堂行医向主动下乡服务转变，卫生院主动承担公共卫生服务的意识明显增强，工作人员的积极性明显提高，人浮于事的现象大为减少。农民群众坐家享受服务，群众健康知识普及率明显提高，卫生行为习惯明显改变，自我保健、防病治病的能力显著提高。达到
23、六个目的：达到六个目的：（三）形成有效的激励机制。（三）形成有效的激励机制。基层防保人员的工作积极性、责任心明显提高，按劳取酬的原则得到了很好的体现，人浮于事的现象大为减少，以前推拖工作，变成了主动要工作、要任务。票卡成为卫生行政部门、基层公共卫生服务人员、农村群众三者之间的纽带和桥梁，使三者的关系更趋紧密，正向激励作用凸现。达到六个目的：达到六个目的：（四）公共卫生监管考核直接有效。（四）公共卫生监管考核直接有效。通过票卡的使用，使公共卫生监管、服务提供、服务需求三方形成了很好的互相约束机制。防保人员由以前的被动应付考核，变为现在主动要求考核，使监管工作变得简单、直观、有效。基层防保人员踊跃
24、下村入户，农村群众坐家享受服务。达到六个目的：达到六个目的：（五）公共卫生服务的功能进一步增强。（五）公共卫生服务的功能进一步增强。通过增加卫生院公共卫生服务科室、人员、经费补助，卫生院主动承担公共卫生服务的意识明显增强，以前担心辖区服务人口多，工作任务大，难完成；现在担心辖区服务人口少，任务少，补助少。重医轻防的局面得到了有效的改善，公共卫生服务质量有了明显提高。达到六个目的：达到六个目的：（六）群众的满意度逐步上升。（六）群众的满意度逐步上升。票卡服务将政府补助经费由补助公共卫生供方向需方转移，使政府补助以更加直接、形象地方式掌握在群众手中，使接受服务的群众相对而言占据了较为主动的地位，有了更多的发言权、监督权。据调查，实施票式管理后，群众满意度上升八个百分点。达到六个目的：达到六个目的：