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1、美国JNC8新指南九个推荐的争议启示与影响 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响1997年2003年2013年1993年1988年1984年1980年1977年选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案高血压分轻中重三层，仅依据DBP水平提出了老年ISH（SBP160，DBP90）以DBP为标准将血压分为轻、中、重度三级将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（
2、140-159）、单纯收缩性高血压（160mmHg）。增加b-BlockerJNC4和JNC3基本大体一致增加了ACEI、CCB第一次明确SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作为降压的目标。第一次写入对老年ISH应当进行治疗带有更多循证医学色彩推荐复方制剂将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值2013.12.18JAMA线上发表JNC 8JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7自自19771977年成立，年成立，30 30多年来多年来JNCJNC委员会一直在美国国立心肺血液研委员会一直在美国国立心肺血液研究所（究所（NHLBI
3、NHLBI）管理下发布高血压指南管理下发布高血压指南但，JNC8指南不再是美国官方指南2008年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。由此开始了JNC8漫长的制定过程。2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别同特定机构制定相关指南。JNC8小组的编撰，并未取得NHLBI官方授权，无法代表NHLBI的观点因此，JNC8不是同JNC7相当的传统意义的美国高血压管理指南。今后也将不再有新的传统意义的JNC指南。JNC8的学术影响力依然存在，特别在指南方法学上创新JNC8美国国立卫生研究院JNC8的方法学创新分类JNC7JNC8方法学根据设计，专家
4、委员会进行非系统性文献回顾推荐意见基于共识确定要解决的关键问题，再进行文献回顾内容限定为随机对照研究（RCT）证据根据标准草案制定推荐意见的级别JNC 7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.证据总结、证据评审过程及其方法证据总结、证据评审过程及其方法JNC8方法学的创新确定要解决的关键问题，再进行文献回顾找证据首先把新指南到底要解决哪些问题进行了梳理，一共整理了23个新指南应该回答的问题专家组认为其中三个问题有最高优先级别，属当务之急的问题根据特定
5、的血压阈值启动降压治疗是否改善健康状况？降压治疗达到什么样的目标血压能够改善健康状况？不同降压药物或药物种类对特定健康状况的影响如何？内容限定为随机对照研究（RCT）证据仅供内部学习使用仅供内部学习使用JNC-8制定的方法学JNC8的证据不包括流行病学研究、观察性研究、系统评价、荟萃分析、队列研究、安慰剂对照、亚组分析等许多有重要的临床意义的研究因不单以高血压患者为试验对象，或不是以心血管疾病临床结局为试验终点，而未被JNC8考虑这就使诸如ACTION、HOT、FEVER、EUROPA、ONTARGET、PROGRESS等研究未能入选重RCT，但不能唯RCT高血压随机临床试验的覆盖面和研究的深
6、入程度受限，无力回答许多需要解决的临床问题高质量RCT也不是万能的；由于有严格的入选标准和除外标准，与真实的临床情况有一定的差距未涵盖一个高血压指南应该包括的许多内容，将JNC-8称之为“JNC2013”更合适在已有指南的基础上，我们需要的专家共识、科学建议或立场声明等文件JNC8与JNC7的不同：降压靶标分类JNC7JNC8血压靶标对单纯高血压患者和有复杂合并症者（糖尿病和CKD）分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非有证据支持对特定人群采用不同目标值JNC 7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427
7、 Published online December 18,2013.一般人群和年轻人 140/90 80岁的一般人群 150/90130130145138148140150149142137获益获益部分获益部分获益未获益未获益BP差值差值(降压弱降压弱-降降压强压强)获益获益部分获益部分获益Zanchetti Grassi,et al.J Hypertens 2009;27(5):923-934 OS HDFP AUS MRC FEV CW STOP S.Eur SCOPE JATOS 120130150160170180190150162143167154155152145138EW SH
8、EP MRC S.China HYVET降压至降压至140/90以下可降低心脑血以下可降低心脑血管事件管事件普通高血压普通高血压人群人群老年高血压人群老年高血压人群BP差值差值(降压弱降压弱-降降压强压强)172180170188168162160149147159144120130140150160170180190降压目标值回调的启示对所有高血压患者制定相似的降压目标，除对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非有证据支持对特定人群采用不同目标值非有证据支持对特定人群采用不同目标值在尚无充足证据证实高危患者的情况下在尚无充足证据证实高危患者的情况下明确明确获益的情况下获益的情况下，更多降低血
9、压，势必增加医更多降低血压，势必增加医疗费用疗费用倾向于对于倾向于对于8080岁以内的所有成年人使用相同岁以内的所有成年人使用相同的诊断标准。但医务人员可以根据情况进行的诊断标准。但医务人员可以根据情况进行灵活的裁量，在耐受良好的前提下，年轻人灵活的裁量，在耐受良好的前提下，年轻人采用更低的血压目标可以考虑采用更低的血压目标可以考虑血压的控制本质上在于管理。应提倡简化降血压的控制本质上在于管理。应提倡简化降压目标值的理念，这样做便于宣教、简化治压目标值的理念，这样做便于宣教、简化治疗目标疗目标 2013欧洲高血压指南2013ASH/ISH社区高血压指南20.3%68.8%61.2%19.5%J
10、NC8JNC8带来的变化：增加带来的变化：增加14001400万成人血压达万成人血压达标人群标人群 600 600万成人归于不再需要万成人归于不再需要降压药物治疗降压药物治疗增加1400万减少600万65%40%这些患者能从降压治疗中获益吗？1 1级的低级的低-中危高血压患者中危高血压患者年轻的年轻的ISHISH患者患者1 1级的老年高血压患者级的老年高血压患者证据缺乏不等于反面证据无临床研究证实下例患者从降压治疗获益：针对我国老年高血压患者特点，如何看待降压目标值？一般老年患者和一般老年患者和8080岁老年患者，其降压目标岁老年患者，其降压目标值是否需要进一步划分？值是否需要进一步划分？中国
11、老年高血压患者中，中国老年高血压患者中，ISHISH较常见，较常见，在降低收在降低收缩压的同时避免舒张压过低缩压的同时避免舒张压过低ISHISH降压治疗的舒张压阈值是多少？脉压差多少降压治疗的舒张压阈值是多少？脉压差多少为最佳？为最佳？更适合针对老年高血压患者靶器官损害的降压更适合针对老年高血压患者靶器官损害的降压治疗策略：治疗策略：RASRAS阻断联合噻嗪类利尿剂？阻断联合噻嗪类利尿剂？噻嗪类利尿剂联合噻嗪类利尿剂联合CCBCCB？糖尿病降压试验：收缩压与预后J Hypertens,2009,27:2121-2158近期指南关于降压目标的推荐意见对照JNC-8:专家意见，E级建议糖尿病患者强
12、化降压与预后关系Circulation,2011,123:2799-281013 randomized clinical trials,37 736 pts对于大多数患者，血压控制目标是对于大多数患者，血压控制目标是140/90 mmHg140/90 mmHg对于非裔美国人，老年人，左心室肥厚，对于非裔美国人，老年人，左心室肥厚，收缩期或舒张期左室功能不全，收缩期或舒张期左室功能不全，糖尿病或糖尿病或慢性肾病慢性肾病患者，更低的血压目标值可能更患者，更低的血压目标值可能更加合适加合适AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学有效控制高血压科学建议建议JNC8：药物治疗的推荐分类JNC7JNC8药
13、物治疗推荐5类药物用作起始治疗，但对没有强指征的多数患者，推荐噻嗪类利尿剂作为起始治疗对有强指征的患者（如糖尿病、CKD等），规定了特定类别的降压药物给出了关于口服降压药名称和常用剂量范围的表格基于RCT证据推荐4类药物（ACEI或ARB、CCB或噻嗪类利尿剂）作为起始治疗基于对不同人种、合并CKD人群的证据，推荐特定类别的降压药物类别专家组制定药物表格，列举试验中药物所用剂量JNC 7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.JNC8血压管理流程图 1
14、8岁的成人高血压患者所有年龄伴CKD，伴或不伴糖尿病年龄 60岁所有年龄伴糖尿病，无CKD年龄60 岁进行生活方式干预(贯穿血压管理全程)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD目标血压140/90mm Hg 目标血压 150/90mm Hg 目标血压140/90mm Hg 目标血压140/90mm Hg 非黑人黑人起始应用ACEI 或ARB，单用或与其他类药物联用起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB起始降压治疗，单用或联用噻嗪类利尿剂或CCB所有人种一般人群(无糖尿病或CKD)老年高血压的特点肾小球滤过率降低肾素活性降低味觉
15、减退肾脏钠负荷增加对盐敏感适合老年患者降压治疗的钙拮抗剂仅供内部学习使用仅供内部学习使用CCB、利尿剂降低收缩压的效果突出CCB能够改善动脉僵硬度、顺应性CCB适用于低肾素、高盐饮食/盐敏感性高血压仅供内部学习使用仅供内部学习使用Hypertension Research(2014)37,391392;中国和欧洲指南强调阻滞剂的强适应症JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.JNC8工作小组未推荐未推荐阻滞剂作为起始降压药物作为起始降压药物治疗，因为有一项研究(LIFE)显示阻滞剂比ARB引起更多主
16、要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的发生。尤其适用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。预防冠心病终点与其他主要降压类药物同样有效；对近期心肌梗死和心力衰竭患者预防心血管事件高度有效。中国高血压防治指南(2010)以及ESH/ESC高血压指南(2013)：阻滞剂仍是一线降压药的选择应用受体阻滞剂降压治疗需考虑年龄因素舒张期高血压见于年轻患者，而且与交感舒张期高血压见于年轻患者，而且与交感神经兴奋有关；神经兴奋有关；单纯收缩期高血压见于老年患者，与衰老单纯收缩期高血压见于老年患者，与衰老和动脉硬化相关和动脉硬化相关
17、-阻滞剂在降低中心动脉压的幅度、改善阻滞剂在降低中心动脉压的幅度、改善动脉僵硬和小动脉重塑的作用方面处于劣动脉僵硬和小动脉重塑的作用方面处于劣势势-阻滞剂在降低脑卒中的证据不足，特别阻滞剂在降低脑卒中的证据不足，特别是对于老年人是对于老年人对于这两种类型的高血压需要不同的治疗对于这两种类型的高血压需要不同的治疗方案方案仅供内部学习使用仅供内部学习使用只是不推荐阻滞剂作为无强适应症患者起始降压药物“总的来看，我认为现已形成共识，即对于没有并发症的高血压患者，受体阻滞剂并不是一个好的选择。”“对于新一代受体阻滞剂，我们还没有类似的数据。当我们找到数据支持这些新一代受体阻滞剂用于降压治疗时，这种模式
18、有可能会发生相当大的转变。”仅供内部学习使用仅供内部学习使用ACC/AHA/ASH科学建议委员会主席CliveRosendorff我国高血压治疗达标率低的重要原因利尿剂使用严重不足中华心血管病杂志.2010;38:230-38.(15545086)北京、上海、广州等22个城市，92家三甲医院JNC8：循证指南，不能解决全部临床问题JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18,2013.JNC8JNC8名为循证指南名为循证指南(Evidence-(Evidence-based guideline)based guid
19、eline)，但，但9 9项推荐中，项推荐中，6 6项都是专家共识项都是专家共识(Expert(Expert Opinion-Grade E)Opinion-Grade E)JNC 8JNC 8是以是以“循证高血压指南循证高血压指南”名名义发表的，而不是义发表的，而不是“高血压临床实高血压临床实践指南践指南”因此，综合来看，因此，综合来看，JNC 8JNC 8对临床实践的理论指导意义更为突对临床实践的理论指导意义更为突出出JNC8引发的思与行由JNC8探讨指南制定方法如何把握降压目标值（向左还是向右？）我们需要怎样的降压治疗策略？如何评价噻嗪类利尿剂在高血压管理中的地位阻断剂在高血压管理中的地
20、位降低了吗？立场与建议由于各国条件不同，各指南有其优点，也有由于各国条件不同，各指南有其优点，也有争议之处。不要因为有一些缺点或瑕疵而全争议之处。不要因为有一些缺点或瑕疵而全盘否定。我们盘否定。我们应应“学习借鉴，择善而从学习借鉴，择善而从”20102010年中国高血压指南的制订更多地采用年中国高血压指南的制订更多地采用了我国自己的研究结果，将证据支持与专家了我国自己的研究结果，将证据支持与专家智慧相结合，目前仍应是我国高血压防治所智慧相结合，目前仍应是我国高血压防治所应遵循的基本原则应遵循的基本原则指南提供的是原则，不能代替临床判断，更指南提供的是原则，不能代替临床判断，更不是医生必须遵守的不是医生必须遵守的“医疗规范医疗规范”，医生们，医生们应在不违背指南原则的条件下充分考虑每个应在不违背指南原则的条件下充分考虑每个个体的特性个体的特性中国高血压联盟 中华心血管病分会高血压学组 2014年3月会议时间：2014年9月11-14日会议地点：上海跨国采购会展中心征文投稿截止日期：2014年7月15日前期注册截止日期：2014年8月29日仅供内部学习使用仅供内部学习使用http:/www.ishrd.org/cn/诚挚地欢迎国内外高血压及相关领域的同道积极参诚挚地欢迎国内外高血压及相关领域的同道积极参加这一学术盛会加这一学术盛会Thanks!