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1、纤维化护理查房 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望患者资料n席金昆，男，69岁，因“咳嗽、咳痰半月余”由门诊以“肺纤维化合并肺部感染。冠心病、高血压病、心律失常”收住入院。入院时，患者乏力、胸闷、气短，咳嗽、咳痰，呈间断性连声咳，咯出较多白色黏痰，气喘较明显，活动后加剧。n体格检查：T36.4，P 64次/分 R 18次/分 BP 138/80mmHg n听诊双肺肺呼吸音粗糙，均可闻及大量固定Velcro啰音。患者资料n既往史：高血压病史4年，平素血压
2、控制尚好：冠心病史4年，经3次行冠脉支架植入术，共植入10个支架：房颤病史20多年，否认糖尿病史，无肝炎结核病史。n家族史：无家族性遗传病。n过敏史：对“链霉素”过敏，无食物过敏史。n个人史：出生于陕西省，否认疫区生活史及疫水接触史。吸烟40余年，已戒烟，无饮酒史。辅助检查n血常规：血红蛋白146gl，红细胞4.80*1012l，白细胞8.66*109l。n胸部CT：肺气肿，双肺间质性改变，两肺弥漫性间质性纤维化伴感染，广泛的肺间质与肺泡纤维化造成肺泡的破裂与细支气管扩张，产生典型的有 特征性的蜂窝样表现。胸部CT正常人肺部CT治疗经过n入院后予抗感染、抗纤维化治疗，甲强龙40mg解痉抗炎，氨
3、溴索促排痰、丹参活血化瘀。n经治疗后患者咳嗽咳痰加重，气喘未见明显好转，入院第7天患者出现发热，最高体温37.7度，予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，二羟丙茶碱平喘治疗。n n与环境/职业相关的肺纤维化n n与药物/治疗相关的肺纤维化n n肺部感染相关的肺纤维化n n慢性心脏病引起的肺纤维化肺纤维化的分类肺纤维化的分类（按病因分类）（按病因分类）肺间质纤维化n以弥漫性肺泡壁为主，并包括肺泡周围组织及以弥漫性肺泡壁为主，并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组慢性肺部进展性疾其相邻支撑结构病变的一组慢性肺部进展性疾病，病变可波及细支气管。病，病变可波及细支气管。n以活动性呼吸困难、以活动性呼吸困难、
4、X X线胸片弥漫阴影、限制性线胸片弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功能降低和低氧血症、肺纤维通气障碍、弥散功能降低和低氧血症、肺纤维化及炎变伴肺实质肉芽肿为临床表现的不同类化及炎变伴肺实质肉芽肿为临床表现的不同类疾病群构成的临床疾病群构成的临床病理实体的总称。病理实体的总称。发病机制发病机制 发病机制尚不清楚，但细胞因子介导的细胞和细胞间相互发病机制尚不清楚，但细胞因子介导的细胞和细胞间相互作用在肺泡炎和肺纤维化中起决定性作用。作用在肺泡炎和肺纤维化中起决定性作用。弥慢性间质性弥慢性间质性弥慢性间质性弥慢性间质性肺疾病从肺泡炎开始，肺纤维化告终。肺疾病从肺泡炎开始，肺纤维化告终。肺疾病从肺泡炎开
5、始，肺纤维化告终。肺疾病从肺泡炎开始，肺纤维化告终。病因病因n职业/环境（高粉尘工作环境）n药物/治疗n肺感染导致的肺间质纤维化n其它（肺脏疾病本身、其它脏器相关疾病）药物治疗相关的肺纤维化n抗肿瘤药物：博来霉素，氨甲喋呤等n抗生素：四环素，异烟肼等n降压药物：肼苯哒嗪等n抗心律失常药物：胺碘酮等n抗癫痫药物：苯妥英钠，扑痫酮等胺碘酮的肺毒性n发生率约为5-15%，多与剂量相关。减小剂量，肺毒性发生率降至1%。n胸片和肺功能虽可提供诊断依据，但其程度与疾病活动性并不平行。肺活检对于判断病情及预后有帮助，但创伤大且重复性差。n防治：坚持小剂量治疗，治疗开始时进行胸片及肺功能检查，坚持每3-6月作
6、病史重新评估、体检、胸片等复查，出现异常及时停药。疾病诊断n进行性气急、干咳、肺部湿啰音或捻发音。进行性气急、干咳、肺部湿啰音或捻发音。nx线检查线检查早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。n实验室检查实验室检查可见ESR、LDH增高，一般无特殊意义。n肺功能检查肺功能检查可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。n肺组织活检提供病理学依据。肺组织活检提供病理学依据。肺泡炎（早期）肺泡炎（早期）实质损伤（中期）实质损伤（中期）修复和纤维化（后期）修复和纤维化（后期）临床临床表现表现无明显症状或仅有劳无明显症状或仅有劳力性气促、干咳力性气促、干咳干咳和气促逐渐
7、加重、呼干咳和气促逐渐加重、呼吸浅快，超过吸浅快，超过80的病例的病例双肺底闻及吸气末期湿啰双肺底闻及吸气末期湿啰音音20%-50%有柞状指（趾）、有柞状指（趾）、被迫半卧位、呼吸节律改变、被迫半卧位、呼吸节律改变、紫绀（呼衰）、水肿（心衰）紫绀（呼衰）、水肿（心衰）X线线双下肺野的模糊如磨双下肺野的模糊如磨玻璃样密度增高阴影，玻璃样密度增高阴影，乃提示肺泡性浸润性乃提示肺泡性浸润性病变的基础病变的基础肺野内出现线性条状纹理，肺野内出现线性条状纹理，错综如细网格样，称网状错综如细网格样，称网状阴影，当在网状阴影上同阴影，当在网状阴影上同时出现多数时出现多数15mm大小的大小的结节则为网状结节状
8、阴影结节则为网状结节状阴影肺体积因纤维化缩小，双肺肺体积因纤维化缩小，双肺纤维条索阴影弥漫布于全肺，纤维条索阴影弥漫布于全肺，其间可见环形小囊性透亮区，其间可见环形小囊性透亮区，常以蜂窝肺形容，乃是纤维常以蜂窝肺形容，乃是纤维化伴有终末细支气管扩张成化伴有终末细支气管扩张成腔所致腔所致肺功肺功能能无明显改变或仅有轻无明显改变或仅有轻度弥散功能降低度弥散功能降低 限制性通气功能障碍：肺限制性通气功能障碍：肺活量减少，功能残气量和活量减少，功能残气量和残气量随病情发展而降低残气量随病情发展而降低弥散功能（弥散功能（DLco）：弥散）：弥散面积减少，弥散距离增加，面积减少，弥散距离增加，弥散功能下降
9、弥散功能下降限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍弥散功能（弥散功能（DLco）降低（）降低（40及以下）（中、重度、极重及以下）（中、重度、极重度）度）临床分期临床分期辅助检查n胸部影像学检查n肺功能n支气管-肺泡灌洗检查n血液检查n肺活检治疗及预后治疗及预后n药物治疗：糖皮质激素等n其他：秋水仙碱；细胞因子抑制剂（IL-1，转化生长因子及肿瘤坏死因子抑制剂等）；抗氧化剂；抗黏附分子抗体；n肺移植：单肺移植或双肺移植n预后：因病而异n秋水仙碱也是较早的用于肺纤维化的药物，秋水仙碱具有较强的体内抑制成纤维细胞增殖和合成胶原的功能。另外，还具有抗炎效应，有助于抑制多核白细胞的代谢、趋化及细胞因子的
10、释放。因其这种抗炎、抗纤维化的能力，以及患者良好的耐受性及相对较少的副作用，可以成为替代泼尼松的药物。但是也有既往的研究表明秋水仙碱对于肺纤维化的预后不能改善，未有研究显示秋水仙碱联合激素能够有效的遏制 IPF 肺功能进展或者减低 IPF 患者的病死率。因此秋水仙碱用于肺纤维化的治疗还需要大量的实验研究。近来有文献表明吡非尼酮具有抗氧化、抗炎和抗纤维化的活性，并有双盲、多中心、临床随机对照研究也支持了这一观点，但是仍需要更多前瞻性的研究肯定其疗效，并进一步研究观察其对患者生存率是否有改善作用。肺纤维化的治疗进展护理诊断n活动无耐力：与患者疾病有关n气体交换受损：与肺血管阻力增高有关n营养失调：
11、低于机体需要量 与疾病致机体过度消耗、摄入量不足有关n潜在并发症：窒息的危险n焦虑：与疾病迁延，个体健康受威胁有关n知识缺乏饮食护理n多饮水n少量多餐n忌辛辣刺激性食物n忌烟酒n避免使用过敏及诱发哮喘的食物生活护理n尽量减少活动，注重休息。n保持室内空气新鲜，温度湿度适宜。n注意保暖，避免受寒，预防感染 n自我推拿 氧疗护理n给予氧气吸入，保证患者需氧量。n密切观察患者血压和肢体末梢循环。n做好用氧的安全知识宣教。n监督患者吸氧情况，做好氧疗方案。心理护理 n加强沟通，增加治疗的信心。n学会身体和精神的放松。n尽量满足患者要求，减轻其焦虑与恐惧。n控制情绪，保持精神愉快。病情观察n严格消毒隔离制度，避免交叉感染。n观察用药后的反应和副作用。n反跳现象和停药症状。n监测生命征知识缺乏n帮助患者及家属了解疾病的发生、发展与治疗、护理过程。与病人忌家属共同制定长期防治计划。指导其自我监测病情，学会识别病情变化的征象。