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1、噎膈（食管癌/肿物）手术临床路径一、食管癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为食管癌/肿物（ICD-10： C15/D00. 1/K22. 901）；中医诊断：噎膈（ICD-10： BNP080）行食管癌根治术/ 食管肿物切除术（食管癌（肿物）切除+食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3：42. 41/42. 42/42. 5-42. 6）（二）诊断依据。中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准一一中医病症诊疗疗效标准。西医诊断：根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .临床病症：进行性吞咽困难。2 .辅助检查：上消化道领餐、内镜检查及活检提示。中医证候诊
2、断参照国家中医药管理局中断专科协作组制定的噎膈病中医诊疗方案（试行）。喳膈病（食管癌）临床常见证候：痰气阻膈证淤血阻膈证阴虚热结证气虚阳微证（三）治疗方案的选择。中医：参照国家中医药管理局中断专科协作组制定的噎膈病中医诊疗方案（试行）。辨证选择口服中药汤剂（1）痰气阻膈证：开郁化痰，润燥降气。（2）淤血阻膈证：理气散结，活血化瘀。（3）阴虚热结证：滋养津液，泻热散结。（4）气虚阳微证：益气养血，健脾补肾。（5）对症治疗3 .辩证选择口服中成药。4 .针灸治疗5 .局部治疗西医：根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .经左胸食管癌/肿物切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食
3、管胃吻合术。2 .经右胸食管癌/肿物切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。（四）标准住院日为12-16天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10： C15/D00. 1食管癌疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入 此路径。（六）术前准备（术前评估）3-5天。1 .必需的检查工程：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血气分析、心电图；（4）内镜检查+活检；（5）影像学检查：胸片正侧位
4、、上消化道造影、胸部CT （平扫+增强扫描）、腹部超声或CT。2 .根据患者情况可选择：（1）超声心动图：（2）食管内镜超声等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .抗菌药物：应按照抗菌药物临床应用指导原那么执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。2 .术前30分预防性应用抗菌药物。（A）手术日为入院第3-7天。1 .麻醉方式：双腔气管插管全麻。2 .手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。3 .术中用药：预防性应用抗菌药物。4 .输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复10T6天。1 .必须复查的检查工程：胸片，血常规、肝肾功能、电解质。2 .术后用药：抗菌药物使用，
5、应按照抗菌药物临床应用指导原那么执行，可选用二代头泡类或联合应用甲硝嘎 类。(+)出院标准。1 .进半流食顺利。2 .切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。3 .体温正常，胸片提示无明显感染征象。(十一)变异及原因分析。1 .有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2 .术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、吻合口痿等并发症，需要延长治疗时间。噎膈（食管癌/肿物）手术临床路径适用对象：第一诊断为食管癌（ICD-10： C15/D00. 1/ K22. 901）；中医诊断：噎膈（ICD-10： BNP080） 行食陶蛤术饼I砌林（食繇/肿帆除+食缶胃吻邰）（9+“3:42.41
6、/42 42/42.542 6）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年月一日出院日期： 年一月日 标准住院日：1276天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5天 （手术前1天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 中医辨证论治 初步确定治疗方案 上级医师查房 临床分期与术前评估 依情调整中医治疗方案 根据病情需要，完成相关科室会诊住院医加完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案 中医辨证调理完成术前小结、签署手术知情同意 书、输血同意书、授权同意书重 点 医 呃长期医嘱： 外科
7、护理常规 护理级别 中医特色疗法 中药汤剂 饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱： 血常规、血型 尿液分析、大便常规 肝功能、肾功能、电解质、 血糖 凝血功能 术前八项、肿瘤指标 肺功能、动脉血气分析 心电图 胸部CT （平扫+增强扫描） 上消化道造影 腹部影像学检查O超声心动图O 24小时动态心电图O内镜检查+活检长期医嘱： 外科护理常规 II级护理 饮食：半流质饮食流质饮食 雾化吸入 呼吸功能锻炼 中医特色疗法 中药汤剂临时医嘱：口依情追加实验室检查 口依情追加影像学检查 口依情会诊临时医嘱： 拟明日全麻下行食管癌切除+食 管-胃吻合术 术前禁食水 术前肠道准备：聚乙二醇电解质 散剂4盒水稀释
8、后分次口服 术前留置胃管 术前留置空肠营养管 备皮 备血 术前抗生素试验 抗生素带手术室，术前30min 执行 快速病理 常规病理 其它要理作 主护工 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 健康咨询 中医疗法呼吸功能锻炼中医疗法心理辅导 宣教、备皮等术前准备 提醒患者禁食水 术前备皮 胃管、空肠营养管 抗生素皮试 术中带药准备 中医护理情异录 病变记口无有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第5-6天 （手术日）住院第6-7天 （术后第1天）住院第7-8天 （术后第2天）主要诊疗工作留置胃管或加留置空肠营养 管 留置尿管 手术 术者完成手
9、术记录 住院医生完成术后病程 主管医生查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手 术情况及术后考前须知 中医特色疗法 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰 中医特色疗法 中医辨证论治 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流及胃肠减压情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰 根据情况调整抗生素应用重 点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 I级护理 禁食水 吸氧 持续胃肠减压 心电监护体温、测血压Q4H 持续导尿 雾化吸入 记引流量 胸腔引流管接无
10、菌水封瓶 抗生素预防感染 化痰药物 补液及静脉营养 护胃 中医特色疗法 基础疾病治疗临时医嘱： 适量补液 血常规、 肝功能、肾功能、电解质、 血糖 依情复查实验室检查 依情复查辅助检查 清醒后半卧位 其它长期医嘱： 外科护理常规 I级护理 饮食 吸氧 持续胃肠减压 心电监护体温、测血压Q4H 持续导尿 雾化吸入 记引流量 胸腔引流管接无菌水封瓶 抗生素预防感染 化痰药物 补液及静脉营养 护胃 中医特色疗法 基础疾病治疗 中药汤剂临时医嘱： 血常规、 肝肾功能、 电解质 胸片 生理盐水鼻饲 人血白蛋白10g ivgtt st 肠内营养制剂（能全素、 能全力、康全力） 中药汤剂 其它长期医嘱： 外
11、科护理常规 1级护理 饮食 吸氧 持续胃肠减压 心电监护体温、测血压Q4H 持续导尿 雾化吸入 记引流量 胸腔引流管接无菌水封瓶 抗生素预防感染 化痰药物 补液及静脉营养 护胃 中医特色疗法 基础疾病治疗 中药汤剂临时医嘱：血常规、肝、肾功能、血 糖、电解质 人血白蛋白10g ivgtt st 肠内营养制剂（。能全素、 能全力、康全力） 中药汤剂 依情实验室检查 依情辅助检查 其它主要 护理工作 术晨留置胃管、尿管 密切观察患者病情变化 心理和生活护理密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 鼻饲 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理病情 变异 记录无有
12、，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第8T0天（术后第3-4天）住院第1014天 （术后第5-9天）出院日第1276天（术后第910天）主 要 诊 疗 工 作 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化 及胸片 应用肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引 流管并切口换药 中医特色疗法及中药应用 视情况停用或调整抗菌药物 视情况拔除胃管及十二指肠营 养管 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及 胸片 应用肠内营养 视胸腔引流情况拔除胸腔引流 管并切口换药 中医特色疗法及中药应用 中医辨证论治，调整中药应用 视情
13、况拔除胃管及十二指肠营 养管 上级医生查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、出院 证明、病历首页等 向患者及家属交代出院后的注 意事项，如饮食、复诊时间、 后续治疗等 中医辨证调理重 点 医 嘱长期医嘱： 外科护理常规 I级护理 饮食 吸氧 持续胃肠减压 心电监护体温、测血压Q4H 持续导尿 雾化吸入 记引流量 胸腔引流管接无菌水封瓶 抗生素预防感染 化痰药物 补液及静脉营养 护胃 中医特色疗法 基础疾病治疗 中药汤剂临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、电 解质 胸片/胸部CT 人血白蛋白10g ivgtt st 肠内营养制剂（能全素、能全力、康全力）其它长期医嘱： 外科护理常规 II级护理
14、 饮食 持续胃肠减压 心电监护、体温、测血压 持续导尿 雾化吸入 记引流量 胸腔引流管接无菌水封瓶 抗生素预防感染 化痰药物 补液及静脉营养 护胃 中医特色疗法 基础疾病治疗 中药汤剂临时医嘱： 切口换药 胸片/胸部CT 血常规、肝功能、肾功能、电 解质 泛影葡胺上消化道造影 肠内营养制剂（能全素、 能全力、康全力） 其它出院医嘱： 术后三周普食 睡眠时床头垫高 出院带药主要 护理 工作 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理 密切观察患者病情变化 指导术后呼吸训练 术后心理与生活护理协助患者办理出院手续出院指导，知道出院带药的煎法服法病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因： 1.2.口无口有，原因： 1.2.护士 签名医师签名