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1、水利水电勘测设计单位平安生产标准化达标评审申请材料报送要求申请材料包括申请表（格式见附录A）、自评报告（格式见附录B）、 支撑性材料（材料清单见附录C）和承诺书（格式见附录D）。附录：A.水利平安生产标准化评审申请表B.水利平安生产标准化自评报告（格式）C.支撑性材料清单D.承诺书对发现的问题整改情况进行验收，查证问题是否消除。七、自主评定结果主要写明自评结果、申请标准化达标的等级。1、列出各一级工程得分情况，格式见表6所示。2、写明申请平安生产标准化达标的等级。表6单位自评得分总体情况表（8个一级工程）注：合理缺项应得分计为零；“应得分”为扣除合理缺项后的标准分值。序号工程内容准值 标分合理
2、缺 项分值应得分扣分际分 实得得分率（%） （保存1位 小数）备注1目标职责1502制度化管理603教育培训604现场管理4505平安风险分级管控及隐 患排查治理1706应急管理507事故管理308持续改进30小计10附录c支撑性材料清单附件1申请单位合法身份证明，如营业执照或事业单位法人证书等附件2工程勘测设计资质证书（水利水电）附件3平安生产标准化等级证书（针对达标升级单位）附件4平安生产标准化管理体系文件（1）平安生产管理制度汇编；（2）平安操作规程汇编；（3）应急预案汇编。附件5平安生产标准化体系运行证明材料（1）平安生产标准化建设工作实施方案；（2）平安生产总目标和年度平安生产目标；
3、（3）公司层面已签订的每个层级的平安生产责任书2份，2个水利 水电勘测设计工程已签订的每个层级的平安生产责任书2份；（4）平安管理机构设立及平安管理人员配备证明文件（有多个水利 水电勘测工程的，还应提供2个工程的平安管理人员配备证明文件）；（5）评审期内平安生产委员会（平安生产领导小组）的平安生产专 题会议纪要（至少连续4个季度）；（6）平安生产费用投入计划和年度使用情况总结报告；（7） 2个水利水电初步设计工程平安生产措施费按规定计列证明材 料；2个水利水电初步设计工程的劳动平安与工业卫生专篇及其审查批复意见;it（9）年度平安教育培训计划及完成情况说明；（10）主要负责人、外业作业负责人、
4、专（兼）职平安管理人员安 全生产教育培训和考核证明材料；（11）评审期内隐患排查方案以及2套综合检查、专业专项检查有 关记录资料，并提交针对检查中发现问题的完整整改记录；（12）主要设备设施台账；（13） 2个水利水电施工图设计工程平安生产指导证明材料各1份 （包括施工作业平安生产内容的设计交底记录；在设计文件中注明涉及施 工平安的重点部位和环节并对防范生产平安事故提出指导意见的资料）；（14） 2个中型及以上水利水电工程勘测设计外业工程危险源辨识 与风险评价报告；（15）评审期内2次应急演练完整记录材料，包含演练方案（或脚 本）、演练记录、演练评估报告、主要参演人员签到表、演练照片等；（16
5、）反映勘测外业工程作业环境、设备设施、操作行为等平安生 产状况的照片不少于10张（注明工程名称和说明的内容）；（17）对于不符合延期换证条件的达标单位重新申报时，应提供延 期换证条件不符合项的整改落实情况报告；（18）其他补充材料。12附录D承诺书中国水利企业协会：我单位就申请水利平安生产标准化达标评审事项，作出以下承诺:一、我单位符合水利水电勘测设计单位平安生产标准化评审规 程（T/CWEC 17-2020）所规定的申请条件。二、所提交的各类材料（文件、资料、证照等）均真实、合法、 有效，扫描件与原件一致。三、愿意随时接受相关的现场核查，对存在的问题按照要求及时 整改。四、愿意自行承当违反承
6、诺的法律责任，并接受相关的处理。单位名称（盖章）：法定代表人签名：年 月 日13附录A水利平安生产标准化评审申请表申请单位：（公章）申请类别：水利水电勘测设计单位申请性质：等级：申请日期：年 月 0中华人民共和国水利部制申请表填报说明L “申请单位”填写单位完整名称并加盖单位印章。2 .“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二 级”或“三级”。3 .上级主管单位应根据隶属关系确定，部属单位由流域管理机构审核 推荐，中央企业由集团公司总部审核推荐，地方企业由省级水行政主管部 门或其授权单位审核推荐。水利平安生产标准化评审申请表申请单位地 址平安管理 机构名称工程勘测设 计资
7、质类别 及等级证书编号职工总数人专（兼）职 平安管理人员人法定代表人 联系人 手机电子信箱本次申请口初次评审口复评口一级口二级口三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：口一级 口二级 口三级 口无单位自主评定得分：单位自主评定结论：法定代表人（签名）：（申请单位印章）年 月日4上级主管单位意见:负责人（签名）:（主管单位印章）水利部审核意见:水利部审核意见:部门负责人（签名）（单位印章）附录B水利平安生产标准化自评报告一、单位概况（一）基本情况写明单位的性质、隶属关系、开展过程、经营范围、水利水电勘测设 计资质类别及等级、规模（包括职工人数、近三年年产值等）、组织机构、 主要水利水电勘测设计
8、业绩等。（二）平安管理组织机构及人员本单位平安生产委员会（平安生产领导小组）、平安生产管理机构、安 全生产管理人员及相关职责等情况。（三）工程情况1、写明本单位创立平安生产标准化体系以来，承当的水利水电勘测设 计工程情况：工程名称、设计阶段、工程地址、工程规模、投资额、工程 工期、工程负责人及联系方式、业主及联系方式等。表1水利水电勘测设计工程清单序号工程 名称计段 设阶工程地址工程规模及投资额工程工期工程负责人 及联系方式业主及联 系方式12 2、写明本单位承当的水利水电勘测设计工程外业工作情况：工程名称、 设计阶段、工程地址、工作类型、工程工期、进场时间、外业负责人及联 系方式、业主及联系
9、方式等。表2水利水电勘测设计工程外业工作清单一序号工程 名称设计阶段工程地址作型 工类工程工期场间 进时外业负责人 及联系方式业主及联 系方式12 二、平安生产管理状况（一）平安生产标准化建设、实施运行情况初次申请达标评审的单位应阐述本单位开展平安生产标准化建设的全 过程，包括成立标准化建设组织机构、制定建设实施方案、初始状态评审、 教育培训、管理文件制修订、实施运行及整改、单位自评等过程。平安生 产标准化体系创立一年以上，运行良好后再进行自主评定，以检验建设成 效。申请升级的达标单位或不符合延期换证条件的达标单位应重点阐述本 单位平安生产标准化实施运行情况。（二）平安生产标准化建设成效阐述本
10、单位平安生产标准化实施运行以来，在平安管理方面取得的成 效，主要内容包括：目标职责、制度化管理、教育培训、现场管理、平安 风险分级管控及隐患排查治理、应急管理、事故管理和持续改进等。建设 成效应有相应的原始材料、图片资料佐证。三、基本条件的符合情况对照水利水电勘测设计单位平安生产标准化评审规程（T/3WE3 172020）规定的申请条件，分别简要说明本单位申请条件符合性，并在支 撑性材料里按要求提供证明材料，格式见表3所示。表3单位基本条件符合性自查表序号自查工程符合情 况说明结论(V/x)1申请单位合法身份证明，包括营业执照或事业单位法人证书等2工程勘测设计资质证书（水利水电）3评审期（申请
11、评审之日前一年）内符合以下条件：1）不存在重大事故隐患或重大事故隐患已治理到达平安生产要求；2）不存在迟报、漏报、谎报、瞒报生产平安事故的行为；3）未发生死亡1人（含）以上，或者一次3人（含）以上重伤，或者1000 万元以上直接经济损失的生产平安事故；4）不存在非法违法生产经营建设行为，未被列入全国水利建设市场监 管平台“黑名单”且处于公开期内四、自主评定工作开展情况主要写明自评组织机构、自评计划或方案以及具体实施情况等。自评小组中应包括公司领导、管理层、技术人员、平安管理人员、班 组长等。自评计划或方案应明确查评时间、查评依据、查评范围、查评方 法、开展形式等内容。自主评定应全覆盖开展。五、
12、平安生产标准化自评打分表（一）自评打分表“自评描述”一栏中，应写明自主评定涉及的具体检查对象、检查内 容、检查结果，应提供相关数据、证明资料名称及文件号等。自评描述应 客观、详实、准确。（二）合理缺项说明写明判定合理缺项的具体说明，格式见表4所示。表4合理缺项明细表备注：1.合理缺项是由于资质限定或资源所限等因素未开展评审规程中需要评审的相关 生产经营活动而形成的空缺，合理缺项应在总分中扣除该项应得分数。序号二级评审工程三级评审工程标准分值合理缺项说明（原因）2.水利水电勘测设计单位资质范围内的相关现场作业或专业工作有管理制度、在评审期 内无作业现场，申请单位从未从事过此类现场作业或专业工作，
13、应扣除50%的标准分值。六、发现的主要问题、整改措施和整改情况主要说明自评或监督检查过程中发现的问题、整改措施和整改完成情 况，格式见表5所示。表5发现的主要问题、整改措施及分项评清楚细表序号发现的问题整改措施责任部门责任人完成时间整改情况验证人（一）整改措施针对存在的问题应制定整改措施，整改措施要有依据，切合实际，并 具有针对性和可操作性。在编写时，必要时应明确以下内容：1、需要编制、补充和完善有关制度、文件等。2、明确隐患综合治理的组织措施计划和技术措施计划及防止隐患进一 步扩大的有效防范措施。3、重大事故隐患的整改措施计划应及时上报有关主管部门，并在整改 完毕具备平安条件后重新进行自评。4、提出可持续改进平安生产管理的建议和方法。（二）整改情况