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1、超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰 宫内孕情况下，仍应高度警惕宫内宫外复合妊娠存在，应仔 细扫查双附件区及盆腔，排除宫内宫外复合妊娠的可能。宫内宫外复合妊娠宫内继续妊娠率较高，如及早诊断并 妥善处理，妊娠结局良好。腹腔镜手术是治疗宫内宫外复合 妊娠的理想手术方式。超声检查为宫内宫外复合妊娠首选的 诊断方法，尤其经阴道彩超对于诊断宫内宫外复合妊娠有着 重要意义10,因其探头频率高（59MHz）,可接近病灶区， 图像分辨力高且患者不需充盈膀胱，更容易发现宫腔内病变、 附件区包块及细小动静脉血流，其中“彩环征”早期诊断
2、异 位妊娠的敏感性度84%,特异度为95%11。宫内宫外复合 妊娠超声直接征象包括异位妊娠的孕囊、胚胎及胎心搏动情 况，间接征象包括附件包块和盆腔积液，可为临床提供及时、 可靠的参考依据，尤其在异位妊娠包块破裂前明确诊断，不 仅可使失血性休克急诊手术的发生率明显下降，更可最大程 度挽救患者生命。超声引导外周神经阻滞在急诊科急性疼痛管理的应用例1.患者，男，19岁，体重52kg,因压伤致右足趾疼 痛、流血、活动受限并异物存留约30min于2015年6月23 日就诊。患者自诉约30min前在工作中不慎被重物压伤右足 趾，即感疼痛、流血、活动受限，局部金属异物包裹存留， 伤后无昏迷，无恶心、呕吐不适
3、，未作特殊处理，即来我院 就诊，行X线检查提示：右足趾远节趾骨金属异物包绕，骨 质情况不明，第2、3趾近节骨折，断端错位明显。急诊室疼痛评分（NRS）为8分，遂行超声引导胭窝入 路坐骨神经阻滞镇痛，患者开通静脉通道，予以平衡液500mL 静脉滴注，吸氧、心电监护，侧卧位，患肢位于上方，常规 消毒、铺无菌洞巾，高频线阵超声探头（MTurbo型便携式 彩色二维超声仪美国SonoSite公司）涂上超声耦合剂后用 无菌塑料套包裹，将探头横向置于患者胭窝横纹处，在腿窝 内寻找到胫神经后，向近端移动探头找到其与腓总神经的分 叉处后固定探头，采用“平面内”技术由探头侧面进针，将 胫神经、腓总神经间的结缔组织
4、作为穿刺目标，注射0.5% 罗哌卡因（瑞典阿斯利康公司）20mL环形包绕神经。并每 5min对患者行一次疼痛评分，直至NRS评分为0分时由消防 中队民警使用工具对异物进行撤除，撤除成功后将患者送入 急诊手术室在腰硬联合麻醉下行右第2、3趾骨折内固定术， 术后9d康复出院。例2.患者，男，45岁，体重约68kg,因摔伤致右骸部 疼痛、活动受限6h余于2015年9月15日入院，入院诊断 为右股骨上段粉碎性骨折。NRS为7分，拟先行超声引导骼 筋膜间隙阻滞镇痛后送患者至骨科病区做急诊手术术前准 备。患者开通静脉通道，予以平衡液500mL静脉滴注，吸氧、 心电监护并取平卧位，患肢稍外展，常规消毒、铺无
5、菌洞巾， 高频线阵超声探头（M-Turbo型便携式彩色二维超声仪美国 SonoSite公司）涂上超声耦合剂后用无菌塑料套包裹，将探 头平行于腹股沟韧带中外1/3下约2.0 cm处放置，通过调 整探头角度和扫描深度来显示股动脉、骼腰肌以及骼筋膜, 探头向外侧移动可见缝匠肌。使用平面内技术，局部麻醉后 从探头的外侧长轴进针，将神经阻滞针（1. 3mmX55mm）针 尖突破骼筋膜，回抽无血后，注射2%利多卡因3mL确认针尖 位于骼筋膜与骼腰肌之间后，再注入0.5%盐酸罗哌卡因（瑞 典阿斯利康公司）30mLo并每5min对患者行一次疼痛评分， 直至NRS评分小于3分时运送患者至骨科病区做急诊术前准 备
6、O讨论疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温的第五大生命体征。 急诊患者多是突然发病或突发公共卫生事件，在忍受躯体疾 病的同时合并心理创伤。假设无法适当控制疼痛的发生，严重 时它将会导致焦虑、抑郁、失眠，需氧量增加导致潜在的末 梢器官缺血，运动减少导致静脉血栓的危险增加。有效的疼 痛管理，应当贯穿于院前、急诊及住院后治疗各个阶段。加 速康复外科（ERAS）理念下的疼痛管理涵盖术前、术中和术 后的围术期全程。手术创伤引起的炎症介质释放和伤害性刺 激的传入，可导致、加剧术后疼痛。术后疼痛可扩大手术应 激反响以及自主性反射，加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等, 导致患者器官功能障碍，延长康复时间。因此充分缓解疼痛
7、 以减少应激反响，促进术后康复，是实施ERAS的先决条件， 预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS疼痛管理中的重要内容。目前急诊疼痛控制情况不甚理想，主要表达在以下几个 方面：（1）疼痛评估缺乏、疼痛治疗重视不够；（2）疼痛 治疗知识缺乏；（3）对阿片类药物的“成瘾性”产生过分 恐惧；（4）过分夸大镇痛药物的不良反响；（5）担忧应用 较强的镇痛药物后，会延误患者疾病的诊治；（6）缺乏控 制疼痛的核心技术手段（外周神经阻滞）。由于非备体类抗炎药对中重度疼痛的控制通常不起作 用，而阿片类药物有恶心呕吐、呼吸抑制和澹妄等不良反响, 这些不良反响在老年患者中表现尤为严重，因此联合口服用 药、胃肠外用药和神经
8、阻滞技术的多模式镇痛，是急诊科提 供优质镇痛最有效的方法。这种方法可降低危险性，减少不 良反响。传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依 赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想 而导致阻滞失败；在解剖定位困难的患者，反复穿刺和操作 时间的延长导致患者不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。1978年，LaGrange等首次将超声技术用于神经定位。由于当时设备技术条件的限制，图像质量差，该技术未能推 广。近几年，随着超声技术和设备的开展，特别是高频超声 技术的开展，能比拟清楚地显示表浅的神经结构。超声的优 势在于可实时观察目标神经及其周围的结构、穿刺针的行进 路线、局麻药的扩散，实
9、现了神经阻滞可视化。此外，有证 据说明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞 的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损 伤。超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和 组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需 要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟 悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好 的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目 标结构。综上所述，超声引导外周神经阻滞将是急诊科施行 多模式镇痛非常有效的辅助措施，过去急诊科未曾充分利用， 因而应该对充分使用外周神经阻滞的镇痛方法给予更多的 关注。目前，超声技术已经越来越
10、多地应用于麻醉学各领域, 已经成为麻醉科医师不可或缺的“第三只眼”。因此在急诊 室，急诊科医师借助超声动态观察解剖结构引导穿刺施行神 经阻滞镇痛，将会对临床实践产生深远的影响。彩色多普勒超声诊断复合妊娠的临床价值前言宫内宫外复合妊娠(heterotopicpregnancy, HP)是一 种罕见的异位妊娠，自然情况下发生率约1/300001。近年 来辅助生育技术的开展、促排卵药物的应用、宫内节育器的 使用，宫内宫外复合妊娠的发病率明显升高，已成为并不少 见的病理性妊娠。Reece等2研究发现宫内宫外复合妊娠的 发病率已达1%。本研究对总医院超声诊断科7例宫内宫外复 合妊娠的超声声像图特征进行回
11、顾性分析，现报告如下。对象回顾性分析2019年3月至2021年8月在*总医院经手 术及病理证实的宫内宫外复合妊娠患者7例，年龄26-5岁， 平均年龄30岁。6例患者以下腹痛伴阴道少量出血就诊，1 例患者例行常规检查。有人工流产史1次者3例，2次者2 例，其中2例均因右侧输卵管妊娠行输卵管切除术，3例患 者自然受孕，4例患者因继发性不孕症于本院行体外受精- 胚胎移植术。仪器与方法采用 GEVoluson730expert, AL0KA3500 和 ACUS0NS2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz和5MHz。检查 前饮水500800ml充分充盈膀胱。患者仰卧位，经腹扫查子 宫、双
12、侧附件及盆腔其他结构，经阴道检查前排空膀胱，观 察记录以上检查部位情况，诊断结果与临床手术及病理结果 比照分析。结果经腹部超声检查7例患者宫内均可见孕囊，6例宫内胚 胎存活伴有心管搏动，1例自然受孕患者检出宫内胚胎未见 心管搏动；双侧附件区扫查，双侧卵巢未见异常，同时均于 附件区探及混合性包块，3例位于右侧附件区，4例位于左 侧附件区，彩色多普勒血流显像可见短条状或较丰富的彩色 血流信号，频谱多普勒显示为低阻动脉血流频谱；其中3例 患者伴有腹腔、盆腔积液及血肿形成。1例无病症患者右侧 附件区异位妊娠囊清晰可见，可见胚胎心管搏动（图1, 2）。 超声诊断7例患者均为宫内孕伴输卵管妊娠，6例患者经
13、腹 腔镜行输卵管切除术，病理诊断为输卵管异位妊娠（5例为 破裂型，1例为未破裂型）；1例患者宫内妊娠囊胎芽内未 见原始心管搏动，经复查后考虑胚胎停育，行宫内妊娠人流 术后，经腹行输卵管切除术，手术病理诊断为右侧输卵管异 位妊娠。讨论宫内宫外复合妊娠是指宫腔内妊娠和异位妊娠同时存 在的一种病理性妊娠，*等3统计显示2010年至2020年 10年国内共报道宫内宫外复合妊娠患者164例，且呈逐年增 多趋势，与国外报道发病情况相似，其可分为异期复孕和同 期复孕2种4,临床极为少见。宫内宫外复合妊 娠发病 原因：（1）机械因素：如盆腔炎、盆腔手术和输卵管解剖及 生理功能完整性损害，子宫内膜异位症是导致输
14、卵管近端阻 塞的原因之一。（2）排卵因素：如排卵增多。（3）移植因素：胚胎移植术中移植胚胎数量多，培养 液容量大、压力高等。（4）内分泌因素：影响输卵管平滑肌节律收缩，引起 输卵管功能异常，至发生宫内宫外复合妊娠5。随着体外 受精-胚胎移植技术的开展和推广，宫内宫外复合妊娠发生 率明显上升，其发生宫外孕的发生率高于自然发生的100倍 _6 o典型的宫内宫外复合妊娠四联征为：腹痛、附件包块、 腹膜刺激病症、子宫增大7。而50%以上可无病症，合并异 位妊娠可发生于输卵管、卵巢、腹腔、宫颈等，约72. 5%宫 内宫外复合妊娠合并输卵管异位妊娠8,约2. 3%发生于卵 巢异位妊娠9 o本研究7例患者手
15、术证实6例已发生输卵 管破裂出血，仅1例于无出血病症前明确诊断，说明超声医 师对宫内宫外复合妊娠的认识尚缺乏。局部患者发现诊断及 时，通过腹腔镜手术切除宫外妊娠或保守性治疗，可继续保 留宫内妊娠。合并腹痛伴阴道少量出血6例，其中3例患者 伴有腹腔、盆腔积液及血肿形成。1例无病症患者右附件区 异位妊娠囊清晰可见，可见胚胎心管搏动。对宫内妊娠合并 附件区肿物需与黄体血肿、卵巢囊肿蒂扭转、巧克力囊肿等 进行鉴别诊断。上述疾病单纯从超声声像图鉴别较为困难, 须密切结合病史、体征及其他检查。超声检查过程中应注意 陶氏腔积液，在除外黄体破裂时，对异位妊娠的诊断具有重 要价值。由于宫内宫外复合妊娠危险性大，不易早期诊断，大多 数文献报道，宫内宫外复合妊娠一般早期诊断较困难，当异 位妊娠术中发现子宫增大、变软与停经月份相符，术后妊娠 反响未消失，无月经来潮，子宫增大，应考虑本病。局部超 声医师由于警惕性不高或者经验缺乏，在明确宫内妊娠后忽 视了对附件区及盆腔的扫查，易造成宫内宫外复合妊娠的漏 误诊。随着病程进展，异位妊娠破裂、流产导致大出血时可 危及患者生命，因此超声医师在诊断过程中应提高警惕性， 尤其是体外受精-胚胎移植术后患者，在常规超声检查确诊