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1、外科晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日离切除手术的预后较Sistrunk术式预后要差，其10年生存 率分别为75%和100虬 因此，术前明确肿瘤性质，以及确定 是否有近远处转移灶，对选择合适的手术方案、确定手术范 围尤为重要。右输尿管结石病例分析【一般资料】男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月【现病史】3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并 伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较 多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积 水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP） 右肾中
2、度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。 发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛， 疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸 烟30余年，1包/日【体格检查】发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不 大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+ ）,叩痛（+ ） O 右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。【辅助检查】10血常规正常，尿pH5.0,尿蛋白（+ ） , RBC30-50/高倍， WBC2-4/高倍，血肌肝 141umol/L,尿素 8. 76mmol/L,尿酸 596mmol/L （正常90-360nimol/L）,肝功能正常，电解质
3、无 异常。24hr尿酸定量1260mg （正常750）。B超：右肾盂扩 张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径 L2T. 5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造 影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一 2. 6cmX 1. 5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。【病例分析】【诊断】L右输尿管结石（尿酸结石）2 ,右肾积水，肾功能轻度受损【诊断依据】1 .右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史2 .右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3 .B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上 段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5. 0.【鉴别
4、诊断】1 .输尿管肿瘤2 .阑尾炎3 .尿路感染11【进一步检查】LCT检查2 ,输尿管镜检查【治疗原那么】1 .碎石治疗或输尿管切开取石2 .术后积极采取预防结石复发的措施左足部皮肤溃疡合并感染诊治病例分析【一般资料】患者女65岁【主诉】因左足部皮肤溃疡不愈合，伴痒感三个月【现病史】该患者于三个月前，不明原因发现左足部出现两个大小 不等水疱，创周伴红疹，在皮肤诊所治疗，给予水泡液体放 出，发现基地发黑坏死，简单处理及对症治疗，现患者足左 足部坏死组织完全脱落，可见5X5cm肉芽创面，创周可见 少许丘疹，今为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左 足部皮肤溃疡合并感染“收入我院，发病以来，神志
5、清，无 烦躁【既往史】【查体】12体温36.5P,脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压 140/90mmHg.发育正常，营养中等，表情痛苦，查体合作， 全身淋巴结无肿胀，头颅大小正常无畸形，眼睑无明显水肿, 结膜无充血，双侧瞳孔等大同圆，对光反响灵敏，颈部两侧 对称，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，两肺呼 吸音清未闻及干湿性啰音，心律76次/分，心律齐，各瓣膜 区，未闻及病理性杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及，无叩击 痛。无移动性浊音，肠音正常五次/分。脊柱四肢无畸形， 各肢体活动无受限，专科情况，左足足根部内侧可见一圆形, 5义5厘米肉芽创面，创面深至皮下，伴有脓液流出，创面周 围皮肤红
6、肿明显，充血反响尚可，余处未见异常【辅助检查】血常规检测结果正常，凝血四项正常，尿液分析正常， 艾滋病检测跟病毒检测结果未见异常【初步诊断】左足部皮肤溃疡合并感染【鉴别诊断】查体明确，无需鉴别【诊疗经过】L完善相关检查，急诊行左逐步清创，负压引流术治疗, 择期给予植皮手术。手术局部麻醉，患者采取仰卧位，左下 肢外展外旋，平放于手术操作台上，患肢给予常规碘伏消毒,13 铺无菌巾，给予左足部肉芽创面清创，清除坏死组织及肉芽, 创面给予彻底止血，医用杀菌敷料湿敷，将同等大小负压引 流敷料贴覆于左足部肉芽创面，给予密封固定，术毕，术中 出血量约3mlo2.创口消毒，青创每日换药3.生命体征检测， 抗感
7、染，支持营养，对症用药【临床诊断】左足部皮肤溃疡合并感染【病例分析/讨论】左足部肉芽创面植皮术为左小腿取皮，术后处理措施, 应给予抗感染，患肢抬高消肿，改善微循环，卧床休息及对 症治疗14甲状舌管乳头状癌病例分析甲状舌管囊肿发病率约为7%,其形成过程为胚胎发育过 程中，甲状舌管远端发育形成的甲状腺甲状舌管未完全退化 消失，形成甲状舌管囊肿。甲状舌管囊肿发生癌变的病例非 常罕见，约占1%。自19n年Bretano等报道第1例甲状舌 管囊肿癌变病例以来，目前国内外共报道约300余例；其中 国内仅见10余例，以个案报道为主。甲状舌管癌约80%的组织学类型为甲状腺乳头状癌，虽 然其预后多良好，但其临床
8、表现缺少特异性，术前不易诊断, 对于它的起源、诊断与治疗仍存在广泛的争议。本文报道了 本院收治的1例甲状舌管囊肿伴甲状腺乳头状癌，同时复习 相关文献，就其诊断与治疗进行讨论。1病例报告1. 1临床资料患者，男，56岁。主述“发现颈前区无痛性肿块20余 天”入院。患者于入院前3周无意中发现颈前区肿物，无不 适。查体：颈前正中舌甲膜水平处略膨隆，外表皮肤无红肿, 触诊舌骨偏下方可及一大小约4 cmX2 cmX3 cm肿物, 质地中等偏硬，无触压痛，外表光滑，界限清楚，吞咽及伸 舌活动时可以随舌骨上下活动，左右向动度差。双侧甲状腺 未触及肿大及结节，浅表淋巴结未触及肿大。颈部彩超检查 提示：颌下区囊
9、实性包块，两侧甲状腺和颈部未见明显占位。 颈部磁共振成像（MRI）平扫及增强扫描提示：颈部颌下可 见多发囊实性信号肿块影，实性病灶为等T1短T2信号，边 缘较模糊，似包绕舌骨；增强扫描实性病灶边缘可见强化, 囊性病灶内可见分隔，病灶未见相连，囊性病灶分隔可见强 化，其内可见结节性强化。甲状腺位置及形态正常，提示甲 状舌管囊肿可能（图1）。ffi 1且右场部微下区MRI影像A：我部葡卜可见囊实性优9肿块影（箫头所不用：渐强扫描示参舟 囊性病投；C：囊柱病计内可见分修（加色箭头）其他常规体检、辅助检查及实验室指标均在正常范围内。 由于影像学检查及临床表现均提示为甲状舌管囊肿，术前未 做细针穿刺活检
10、，但术后病理确诊为甲状舌管囊肿伴甲状腺 乳头状癌。1. 2手术方法采用Sistrunk术式，具体手术过程如下：颈部舌甲膜 水平横切口，别离囊肿至根部，可见囊肿与舌骨体部相连， 与舌骨上下肌群边界不清，穿刺内容物为淡黄色稀薄液体， 沿着囊壁外围钝性分开，切断与囊肿相连的舌骨及少量周围 组织，与囊肿一并完整切除，术中见囊肿约4. 5 cmX 2. 5 cmX3. 0 cm 大小。2结果2. 1 一般情况术后给予静滴抗生素预防感染、雾化吸入等对症治疗3d, 术后1周拆线，伤口愈合良好，正常出院。术后3个月复查 恢复良好，未查及复发与转移。3. 2术后病理诊断术后病理切片HE染(hematoxylin
11、 and eosin staining)可见肿瘤 囊壁组织(图2A)提示：该肿物为甲状舌管囊肿，同时在肿 瘤组织中可见呈乳突头排列的癌细胞(图2B),提示该病例 囊肿恶变。进一步的免疫组织化学染色结果提示：甲状腺球 蛋白(thyroprotein, TG)抗体染色阳性，细胞角蛋白19 (cytokeratin, CK19)抗体染色呈现强阳性,半乳凝素3 (Galectin-3)抗体染色阳性，甲状腺转录因子 (thyroid Transcription Factor-1, TTF-1)染色阳性 (图3)。ffl2 HE柒色系甲状舌管者肿停甲状腕乳头状璃A：肿嚼囊壁组织I色葡头）;B： ,熨的乳义
12、状需组统（苗色箭义）由3免疫用软化学於色结聚（x18）A；TG染色阳性（箭义k B；CKI9 e色阳性；C：3e&3染色阳性；D：TTF-1染色阳性综上病理检查结果，可明确诊断本病例为甲状舌管囊肿 伴甲状腺乳头状癌，属于甲状舌管癌的一种。3讨论4. 1甲状舌管癌的来源胚胎第34周时，位于内胚层的甲状腺始基形成，并 逐渐向间质内生长形成的管状结构称为甲状舌管。第67 周时，甲状舌管发育至甲状软骨以下水平，甲状舌管远端发 育形成甲状腺，以后内腔闭锁、实变，形成甲状腺的两侧叶， 于7周左右下降到甲状软骨前方，而甲状舌管那么退化消失。 当甲状舌管剩余时，可形成甲状舌管囊肿。囊肿上皮为复层 扁平上皮或纤
13、毛柱状上皮，纤维性囊壁可见淋巴结组织，偶 见甲状腺或黏液组织。根据Joseph等的统计，约7%的甲状舌管囊肿的囊壁上 有甲状腺滤泡，甲状舌管囊肿的恶性肿瘤发生率约为1%,其 中最常见的组织学类型为乳头状癌，约占85%,其次为鳞状 细胞癌，其他类型有退行细胞癌、Hurthle细胞癌及岛状癌。 关于甲状舌管囊肿恶性肿瘤的起源目前尚存争议，有学者认 为是起源于甲状舌管囊肿，由于残留的甲状舌管上皮发生癌 变，形成甲状舌管癌。但大多数学者认为是起源于甲状舌管 剩余，且是起源于其周围的甲状腺组织，而非囊肿壁组织, 因此将其定义为原发于甲状舌管剩余物的恶性肿瘤。4.2 甲状舌管癌的临床表现甲状舌管癌的临床表
14、现类似甲状舌管囊肿，临床病例发 现肿块时间跨度大，可以从10d到40余年，病程开展缓慢， 临床病症往往无法与良性囊肿相鉴别。极少数患者发病时间 长，能表现出迅速增大伴疼痛等恶性表现。而超声、计算机 断层扫描(Computerized Tomography, CT)和 MRI 等影像 学表现也多无特异性，因此绝大多数病例在术后才能明确诊 断。然而，术前明确其良恶性有助于手术方式以及手术切除 范围确实定。本例患者主诉为发现颈部无痛性肿物20余天，其临床 表现符合良性囊肿的特点，影像学检查也未见侵袭性特征, 直到术后病理检查才明确诊断。术后请甲状腺肿瘤专科会诊, 进行同位素扫描等检查，在排除甲状腺存
15、在原发病变的可能 性后，建议术后严密随访。4.3 甲状舌管癌的诊断甲状舌管囊肿CT表现为边界清楚的低密度影像,壁薄、 光滑，可以观察到边缘增强。甲状舌管囊肿伴感染时那么出现 肿物CT影像密度增高，周围脂肪影像消失。而甲状舌管癌 最常出现的CT表现为囊肿内出现实性结节，其次还可能出 现钙化、囊壁增厚或边界不规那么等表现（图4）。ffi 4其里的甲状舌管!B CT表现囊肿内出现支拄结节,囊壁也厚或边界小规划等色前幺所不）,局部4把料化好（如色勒头所不）本文病例为较典型的囊性病变，局部呈现多房囊性缺损, 与一般的甲状舌管囊肿有所区别，但因临床无特异表现，故 术前未考虑恶性肿瘤的可能。我们在进行文献回
16、顾研究时发 现，2002年Chu等曾经报道了 1例CT影像学具有多房缺损 表现的甲状舌管癌病例。孙志鹏等2007年回顾了北京大学 口腔医学院自1986年至2006年收治的甲状舌管来源性病例 共计101例，其中甲状舌管癌3例。在这3例病例中，有1 例CT影像学表现为多房囊性肿物。2009年Smiti等也报道 了 1例甲状舌管乳头状癌的病例，其MRI表现为多房囊性缺 损。结合上述病例回顾及本文病例特点，我们认为术前影像 学检查中出现多房囊性缺损的病例，需要考虑甲状舌管癌的 可能。细针穿刺活检是近年甲状舌管癌较为常用的病理诊断 方法，但它对于囊性病变诊断的阳性率不如对于实性肿瘤的 诊断，原因是囊液中
17、的异型细胞数较少。Yang等回顾了曾经 报道的17例甲状舌管囊肿细针穿刺活检病例，发现其真阳 性率为53%,假阴性率为47%。因此，反复的细针穿刺活检 （至少3次）最好是在B超引导下的针吸细胞学检查，可以 提高对于肿瘤诊断的准确率。由于本文病例术前考虑为甲状舌管囊肿，因此未行细针 穿刺活检，术后病理检查才诊断为甲状舌管癌。通过文献复 习，我们认为针对具有多房型影像学表现患者，术前联合细 针穿刺活检，将有助于术前明确肿瘤性质、确立手术方案。 此类病例还应与颈部淋巴结转移性甲状腺乳头状癌囊性变 和甲状腺锥体叶乳头状癌相鉴别。甲状舌管囊肿及甲状舌管 癌和甲状腺癌发生的部位及临床表现不同，一般不易误诊
18、。 但如甲状腺锥体叶经甲状软骨前面向上达舌骨水平，就容易 混淆。蒋凤军等报道过舌骨水平甲状腺锥体叶乳头状癌误诊 为甲状舌管囊肿1例。4.4 甲状舌管癌的治疗甲状舌管囊肿及甲状舌管癌的原发灶的切除应采用 Sistrunk术式。该术式由Sistrunk于1928年首次提出，强 调将肿物、甲状舌管及局部舌骨一并切除。Patel等通过回 顾研究认为，手术切除范围是唯一对甲状舌管癌生存率有意 义的因素，采用Sistrunk术式切除原发灶是必须的，即完 整切除肿物、与肿物相连的舌骨及在舌盲孔部位与口腔相通 的以甲状舌管为中心的周围组织。在甲状腺形态和功能正常、 没有颈部淋巴结肿大的情况下，采用Sistrunk术式切除原 发灶对于甲状舌管癌的治疗是足够的，术后应密切随访。甲 状舌管癌有一定的颈淋巴结转移率，原发于甲状舌管囊肿肿 瘤的淋巴结转移率为7. 7%12%,甲状腺切除及区域颈清扫 术适用于有甲状腺内转移者或有局部转移者。4.5 甲状舌管癌的预后尽管甲状舌管乳头状癌发病率很低，但是根据目前文献 报道的约300例患者的统计数据分析，总体预后较好。Patel 等回顾研究62例病例，其5年和10年生存率分别为100% 和95.6%。62例中没有原发灶复发的报道，有2例术后出现 颈部淋巴结转移，但没有因该肿瘤致死的病例。单变量析因 分析提示手术范围对患者的预后有较大影响，单纯的囊肿剥