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1、口腔科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰 复，下前牙区前庭沟及左下磨牙区根尖部可扪及膨隆。结合 CBCT表现诊断为FLCOD。因患者病症不明显且无明显感染迹 象，采取每半年复查1次的手段随访观察。患者CBCT资料 见图6。注：a.上、下徽根尖区多发性班意轲q牙理界 不可 胃甲?已 大危隹低密度透的彰出.上筋骨内辛F 1 c卜小-.人$/贪 性悯损,皮面骨续；.局部区域不在第图6病例2 cB(JY用像2.讨论2. 1FLC0D的特点COD属于非肿瘤性反响性病变，多见于中年女性，且70% 发病者为黑人。临床多无病症，局部
2、患者可表现为颌骨膨隆、 疼痛，继发感染时出现疼痛、溢脓、肿胀等病症。Grtin等 曾报道1例FCOD引起下牙槽神经损伤的病例。王虎提出根 据COD的影像学表现，按照病理分类方法可以分为骨质溶解 破坏期、牙骨质小体形成期和钙化成熟期3个阶段。目前的观点认为，3种分型的COD具有相同的病理学进 程。早期时，病变根尖区骨质溶解吸收，被纤维结缔组织取 代，影像学表现为多牙位的根尖低密度影，似根尖囊肿；中 期时，类牙骨质小体出现，骨样组织和骨组织增生，低密度 区域可变得浑浊、中央逐渐钙化形成高密度团块，70%以上 的患者处于此期；终末期时，增生的牙骨质可以和牙根外表 融合，透亮区域逐渐消失，表现为牙根增
3、厚。增生牙骨质和 牙槽骨之间可无明显分界或以病变的纤维组织为界。FLCOD 的主要特征为发病区域较广泛，可累及24个象限，且发生 感染的病例中60%以上为FLCODo2. 2FLC0D的鉴别诊断病例1首诊时因忽略了其广泛的多发病灶被误诊为根尖 脓肿，随后行拔牙术后，病症并未缓解，反致感染扩散，症 状加重，后期治疗难度增加。因此，正确的诊断及处理非常 重要。COD影像学表现随病程进展呈现出多样化特点，应与 根尖囊肿、牙源性钙化囊肿相鉴别。牙源性钙化囊肿的不规 那么阻射影像更加靠近囊壁，且发病部位与牙根无紧密关联。 大多数病例在就诊时表现为多发性混合灶或颌骨内高密度 影。相比于影像学诊断，病理学诊
4、断判断患者所处的病程时 期更加偏后，即组织学上的牙骨质增生和骨化成熟度明显早 于影像学上高密度影的出现。2. 3FLC0D的治疗及预后FLCOD 一般无须治疗，除非发生严重颌骨畸形或继发感 染。拔牙、牙周炎和全口义齿的佩戴是继发感染的主要刺激 因素。无病症的FLCOD应定期复诊，加强对义齿的维护，加强口腔卫生，尽可能防止拔牙等有创治疗,降低病灶区暴露于口腔环境的感染风险。有病症患者的治疗较困难，此时炎 症反响的实质为慢性骨髓炎，病灶区骨密度高，循环不畅。 继发感染时，常规应用抗生素治疗效果差。手术刮除、摘除 坏死组织为常规治疗方式。Kato等对66例伴感染的COD患者进行回顾性分析发现, 84
5、. 8%的病例手术后未复发。对于病变涉及范围广、破坏严 重的患者，需行骨与软组织的移植术。病例1中，患者拔除 右上第二磨牙后，拔牙创长期未愈，并溢脓，术后3个月的 CBCT示拔牙区骨质较术前有明显吸收（图2）。因此，对于 伴有感染的病例，切除病灶并采取全面的抗感染措施至关重 要。患者拔除患牙后可否行种植修复仍存在争议。Min等认为如需在病变部位行种植术，应避开致密病灶 区域，因为此类区域血供缺乏，更容易发生感染而导致种植 失败。Esfahanizadeh等曾在病灶区附近成功种植。而 Gerlach等在切除病灶6个月后于原病灶区种植，最终因感 染而失败。Park等那么报道了 1例直接在FCOD的
6、病灶区域种 植后16年的成功案例。Shin等认为COD患者行种植修复会 引发慢性骨髓炎。综上所述，对于疑似FLCOD的患者，仅通过局部区域的 根尖片不能作出正确诊断，易造成误诊及不当干预。全面评 估颌骨整体发病情况，完善曲面断层片及CBCT检查，明确 诊断并根据患者是否伴有感染等病症后制订合适的诊疗计 划，是临床接诊时应注意的问题。乳牙滞留合并牙瘤病例分析1 .病例报告患者女，12岁，因乳牙未能替换就诊。检查：53存在， 松（一），颊侧根尖区牙槽骨膨隆。X线片及全口曲面断层 片示：53根未见吸收，根尖上方显示多个高密度影像，呈团 状分布，周围有透光影包绕，界限清晰；13牙根形成，埋藏 阻生，位
7、于高密度影像上方（图12）。诊断：53滞留； 牙瘤。治疗：局麻下拔除53,见其牙根完整，未见根尖部吸 收。摘除牙瘤，术中见牙瘤包膜完整，内有大小不等形状不 规那么的白色牙样组织，共计17粒（图3）。摘除牙瘤后，X 线片示牙瘤完整摘除（图4）。术后病理诊断：组合性牙瘤。图1 术前X线片示53滞留及牙瘤;图2 曲面断层片示53滞留、牙瘤及13埋藏阻生;图3 手术摘除的牙瘤含有17粒畸形牙样组织;图4 术后X线片示牙瘤完整摘除.讨论牙瘤在临床上不常见，国内相关文献的报道比拟少。牙 瘤生长于颌骨内，是由1个或多数牙胚组织异常发育增生而 形成。牙瘤是成牙组织发育畸形，不是真性肿瘤。与牙的发 育类似，当牙
8、瘤完全钙化后，其生长也随之停止。牙瘤内含 有成熟的釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组织，根据组织排列 结构不同，分为混合性牙瘤和组合性牙瘤。混合性牙瘤多发 生于儿童和青年，上下颌骨均可发生，以下颌前磨牙区和磨 牙区多见。X线片表现为界线清楚的透光区，其中可见阻射 性结节状钙化物。而组合性牙瘤多见于儿童，好发于上颌切 牙至尖牙区。X线片显示为形态及数目不一的牙样物堆积在一起。本 病例由大小不一、形状不等的17粒畸形牙齿组成，并有完 整的包膜，与组合性牙瘤的诊断相符合。临床上，牙瘤依靠 X线片来发现并结合病理进行诊断，采用手术摘除的治疗效 果较好。本病例为儿童，术前进行了全口曲面断层片和X线 片的检查并
9、发现了牙瘤，但不能确定牙瘤的颊腭向位，最好 依靠牙科CT来确定牙瘤的方位。本病例采取微创的手术， 在拔除53的同时，摘除包膜，可见牙瘤的大局部组织位于 颊侧；在摘除牙瘤时，应注意保护两侧的邻牙组织。术后做 间隙保持器，为阻生的右上尖牙进行导萌。10颗多生牙病例报告多生牙又称额外牙，是正常牙数之外多生的牙齿。国内 报道发病率为0. 3%3.8%。有文献报道男女比例约1.8 ： 1。 约90%的病例发生在上颌，又以上颌前部多见。单发病例约 占76%86%,多发者较少见，常为其他系统性疾病的口腔表 现。近期我科收治10颗多生牙病例一例，现报告如下。1 .病例资料患者男性，17岁。因“下颌牙列不齐”就
10、诊，无不适症 状，全身情况及智力发育正常。专科检查：头颅、面型对称 无畸形，张口度及开口型正常。28、38、48垂直阻生。26、 27腭侧有一多生牙，形态与上颌第一磨牙相似，45舌侧有 一多生牙，形态与下颌第一磨牙相似。曲面断层片示：18埋伏阻生，18冠方、14根方、23根 方、24根方、28远中、35根方、33根方、43根方各有一颗 埋伏多生牙。胸片、头颅正侧位片报告锁骨、颅骨无明显异 常。患者父母、妹妹均无类似病史。图1曲面体层片显示10颗多生牙，其中8颗埋伏阻生。2 .治疗行颌骨CT扫描分析:上颌5颗埋伏多生牙均不能萌出， 或在萌出路径上可能遇到正常牙牙根，下颌3颗埋伏多生牙 可在舌侧萌
11、出而不会遇到正常牙牙根。患者拒绝拔除智齿。 经全科讨论，决定全麻下拔除上颌6颗多生牙及45舌侧多 生牙，下颌3颗埋伏多生牙，待萌出后局麻拔除。手术顺利 完成。3 .讨论多生牙的病因尚不明确。有学者认为是一种返祖遗传现 象，也有学者认为是牙源性上皮活性亢进的结果，或牙板断 裂时脱落的上皮细胞过度增殖，或恒压胚分裂形成。埋伏多 生牙可引起错牙合畸形、邻牙牙根吸收、影响正畸治疗、牙 源性囊肿和肿瘤等，多需要手术拔除。手术成败的关键是多 生牙的定位。通过不同的X线投照方式和技术，可以确定多 生牙在颌骨中的位置。锥形束CT通过三维图像分析，可以清楚的判断多生牙 的位置、与邻近重要组织的位置关系、牙根形态
12、及牙齿的覆 盖骨量等，将逐渐成为术前常规检查。多发性多生牙可能是 其他发育性疾病的特征性口腔表现：唇腭裂，裂隙位置通 常伴随牙齿缺失，多生牙有时也存在，具有家族遗传倾向者 约占40%。颅骨锁骨发育不全综合征，是一种先天性全身 骨骼发育障碍的常染色体显性遗传病，其典型特征是：囱门 闭合不全、颅缝增宽别离、眶距增宽、一侧或两侧的锁骨肩 峰缺如、多个埋伏多生牙等。如无明显临床病症，可暂不做 治疗。Gardner综合征，是一种常染色体显性遗传病，其 典型特征是：多发性结肠息肉，多发性骨瘤(颌骨、颅骨、 长骨)，皮肤的多发性表皮样囊肿，多发性多生牙和恒牙埋 伏阻生。该综合征常因阻生牙和颌骨肿瘤的发现而得
13、到早期 诊断。多生牙的治疗应该结合患者的年龄、牙齿缺失或阻生 情况、多生牙的位置等多方面因素综合考虑，制定最正确的治 疗方案。对多发性多生牙的病例，应该做其他系统性疾病的 相关检查，排除系统性疾病在口腔的表现。繁茂型牙骨质-骨结构不良病例报告牙骨质-骨结构不良(cemento-osseous dysplasia,COD)是一种非肿瘤性病变, 发生于颌骨含牙区域，一般无病症，仅在患者行X线片检查 时偶然发现，偶可见颌骨无痛性膨胀。病灶区伴有感染时， 可出现溢脓、肿胀、疼痛等炎症性反响，也可产生死骨。头 颈部骨纤维病变首次报道于1938年，多年来对于这一疾病 的分类仍较有争议。2017年世界卫生组
14、织(WHO)发布的WHO 头颈部肿瘤分类将这种发生于颌骨承牙区域的非肿瘤性骨 纤维病变命名为“牙骨质-骨结构不良(COD) ”。基于该病发病部位、发病数量及影像学表现等临床特征, COD可分为3种类型，分别为局灶型牙骨质-骨结构不良(focal cemento-osseous dysplasia, FCOD), 根尖周牙骨质-骨结构不良（periapical cemento-osseous dysplasia, PCOD） 和繁 茂型牙骨质-骨结构不良（FLCOD）。FCOD呈单发性，可发生 在颌骨的任何部位，但以下颌后部居多。FCOD的概念在20 世纪90年代中期才出现，此前多误诊为骨化纤维
15、瘤。PCOD主要累及下颌前牙区，多个病灶常相互融合并形成 包裹数个牙根根尖的线性透亮影。FLCOD那么呈现多灶性受累, 不局限于下颌前牙区，常常具有显著的双侧发病倾向，甚至 4个象限同时发病。浙江大学医学院附属口腔医院近期收治 了 2例繁茂型牙骨质-骨结构不良的病例，现报告如下。1.临床资料1. 1病例1患者女性，34岁。主诉：右上后牙反复流脓1个月。现 病史：右上后牙1个月前出现肿胀、疼痛，患者曾于外院行 右上后牙区脓肿切开排脓引流术，未见好转。专科体格检查: 右上第一磨牙远中踽坏，腭侧可见一 6. 0mmX6. 0mmX0. 5mm 的窦道，按压有黄色脓液流出；右上第二磨牙牙合面充填体。根
16、尖片（图1A）示右上第一、第二磨牙根尖局部高密度 影，牙周膜模糊不清。锥形束CT （CBCT）示上颌骨多发性团 块状致密影，包绕以菲薄透射影，右上颌骨区病灶周围透亮 区域较左侧增宽（图2A）；右上第二磨牙根管钙化不清，根管口高密度影，牙周膜模糊不清（图2B）；下颌骨内相似高 密度影像（图2C）。注：A.忸尖片.右上第一、第二磨牙根尖局部商定度最断面断层 片.全牙列根尖区可见大检阳晶定度正图I杨僧I幅尖片及河面断层片临床诊断：右上第二磨牙根尖脓肿。于外院治疗1个月 无明显好转，随后拔除右上第二磨牙。拔牙时见牙齿与周围 局部骨质紧密粘连，同时脱位。拔牙3个月后，患者因腭侧 窦道反复出现，右侧面颊部
17、肿胀而再次就诊。专科体格检查: 右上第二磨牙拔牙创未愈合，腭侧痿管，有黄白色脓液溢出。 CBCT示右上第二磨牙根尖区低密度影范围较拔牙前扩大（图 2D）,拔牙窝内可见剩余骨片，未见成骨愈合（图2E）,拔 牙窝根尖区低密度影范围较拔牙前大（图2F）。注：A-C首冷时；D-K右上第二磨牙战除后3个月 图2病例1CBCT图金曲面断层片（图1B）示：右上后牙区根尖区牙周膜不清， 第二前磨牙根充影像；全牙列根尖区高密度影，与牙根及周 围牙槽骨无明显边界。最终诊断：右上后牙区牙骨质发育不 良。治疗：右上第二前磨牙行一次性根管充填术，并于术后 2周行“右上颌骨良性病变切除术+右上第一、第三磨牙拔除 术+右上
18、第二前磨牙根尖切除术及倒充填术”。术中拔除右 上颌第一磨牙后可见粘连的牙骨质与牙槽骨，拔牙窝内有脓 液；上颌第三磨牙根尖区膨大（图3）。D注：A.第一磨牙寺那么可见更i0；B,投牙网内可见黄白e我桐璇漱； c.右上馥论一套牙根关区可见他在自4 6m力“i 7 ；.”*，* =Jt牙根尖区0大Jr 图3病例1术中照片术中送拔牙窝内局部软组织进行冰冻切片检查，见破碎 牙槽骨外一纤维团块中有大量淋巴细胞浸润，并可见复层鳞 状上皮。大体观（图4）：送检物为牙及灰黄色骨样肿物， 肿物包绕牙根，与牙根融合无明显界限，肿物与牙根总体积 约为1. 5cmXl. 3cmXl. 2cm。术后常规病理（图5）：软组
19、 织切片中见纤维组织中有大量淋巴细胞浸润，可见大量红细 胞，骨质被纤维组织取代，局部区域可见复层鳞状上皮交织 成网状；硬组织切片中见牙根尖部牙骨质增生，与下方牙槽 骨连续，边界不清，牙骨质增生区可见大量成牙骨质细胞。图4右上Bi第一冷牙大住观注：A.纤缗组组中有大肿e细跑反制,并伴有毛细生瞽增生 (xIOOhB.骨未被轩，包织所取代.伊石大出(x40)；C根关区 可电牙骨质增生.。下方牙情号电台不，1甲t可可手，1。1.).根 尖区牙骨质婚生活跃,见大量成牙骨Uq鲁.3，邕图5蝮除牙及其周用4最蒯理切片图本病例影像学检查显示为多发性的根尖区高密度影外 包绕菲薄透射影，具有临床病症的右上颌骨区域表现为透亮 影增宽，可见骨吸收，提示其右上颌后牙区伴有感染。颌骨 中的高密度影，尤其是牙根周围的高密度影可能为骨或牙骨 质的增生或修复。病理诊断：FLCOD伴感染。1.2病例2患者女性,49岁。3年前刷牙时偶然发现下前牙区膨大， 自述疲惫时偶有下前牙区一过性轻微疼痛，无其他病症。曾 于社区医院就诊，未行治疗。随后于浙江大学附属口腔医院 就诊。专科体格检查：右上第二前磨牙及左上第二磨牙缺失, 左上第一磨牙远中银汞充填物，右下第一、第二磨牙联冠修