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1、与在坦桑尼亚达累斯萨拉姆地区乌邦戈市地区实施改进的社区卫生基金有关的因素抽象以社区为基础的健康保险计划帮助家庭负担得起医疗保健服务。本文描述了与坦桑尼亚乌邦戈地区改善社区健康基金（iCHF） 计划相关的医疗设施和社区因素。2021年10月至11月期间，坦桑尼亚达累斯萨拉姆乌邦戈市议会区公立医疗机构的医疗保健 提供者和社区成员使用在线问卷进行了一项横断面描述性研究。使用描述性统计和关联的卡方检验对数据进行分析。我们发现 收入水平与iCHF计划的满意度之间存在统计学上显着的关系。就与社区有关的因素而言，收入水平在地方领导人参与实施iCHF 的程度上具有统计学意义。此外，收入水平与iCHF的社区行为
2、/文化有关，具有统计学意义。职业在iCHF实施，iCHF保费和 iCHF会员规模中具有统计学意义。还发现收入，iCHF会员规模和iCHF保费之间存在统计学上显着的关系。此外，如果iCHF 计划下的医疗保健服务质量得到改善，人们将愿意支付所需的保费。因此，政府应拨出资源，减少iCHF实施所面临的挑战，例 如用户收费计划优先于iCHF,招生官面临的问题，以及iCHF保费和会员规模缺乏。关键字:改善社区卫生基金;乌本戈市;医疗保健提供者;社区卫生;健康保险.引言低收入国家的卫生资金（LIC）来自各种来源，包括政府拨款、自付费用和高收入国家的外部援助1, 2o自付费用是公 民为使用医疗保健服务而直接支
3、付的款项。自付费用的负担因家庭规模、相关健康保险的性质以及家庭中是否存在慢性病而异 3。低收入国家的自付费用医疗保健支出很大，对社区获得医疗保健服务构成了主要障碍。2018年，自费医疗支出占政府医疗 保健总预算的42%1,而社会健康保险仅占所有医疗保健相关支出的相比之下，对于高收入国家，社会医疗保险基金 占其预算的22%,只有21%来自自费支出1。在世界卫生组织（WHO）的全民健康525覆盖（UHC）报告中，非洲的自 付费用主要用于药品和医疗用品。此外，它超过了全民健康覆盖为可持续开展目标（SDG）指标设定的自付费用25%的限制 4o根据阿布贾宣言，每个国家必须将其总预算的15%用于医疗保健，
4、而坦桑尼亚仅将其预算的8%用于医疗保健4。 2014-2015年，坦桑尼亚人均医疗保健支出仅为46美元，医疗保健产品和服务支出占GDP的7.3%,而卢旺达为10%5。2014 年至2015年期间，自付费用占坦桑尼亚医疗保健总支出的26%。坦桑尼亚正在努力寻找资源来制定稳健的医疗保健预算，并 依赖外部资源，这些资源占该国医疗保健总预算的37%6O改善社区健康基金（iCHF）是2001年在坦桑尼亚建立的一个以社区为基础的自愿保险计划，针对的是无法获得国家健康 保险基金（NHIF）的人群。在坦桑尼亚，NHIF主要满足政府和私人雇员的医疗保健需求，他们仅占人口的7%7。NHIF涵盖 最多有八个孩子的家
5、庭，这些家庭在药房，保健中心和地区医院登记，每年的医疗费用在12美元至65美元之间。此外，NHIF 的成员受益于地区或地区医院的门诊护理和转诊系统。中央政府、地方政府和iCHF成员也为匹配的赠款做出贡献2。社区卫 生基金（CHF）是一种替代医疗保健融资措施，适用于没有资格或负担NHIF的家庭。2015年，坦桑尼亚政府设定了将30%的 人口纳入CHF的目标;然而，只有16.4%的人被招募。2016年，政府不得不修订CHF,以增加入学率并提高该计划提供的医疗 服务的质量。新的变化涉及注册，保费金额，收款机制和购买安排。新版本的CHF被命名为iCHF网。2018年，iCHF覆盖率 增加到25%,受益
6、人为1300万7,尽管根据2015年政府预测，受益人数量仍然有限7。一项针对坦桑尼亚姆特瓦拉地区的 研究发现，医疗机构因素（如缺乏药品和医疗用品）导致iCHF会员辍学9。其他挑战，例如地区卫生当局对医疗机构的监督 不力以及iCHF资金管理不善，导致CHF成员入学缺乏10。因此，在坦桑尼亚实施iCHF面临许多挑战。为了解决审查与执行iCHF相关的因素的迫切需耍，目前对坦桑尼亚达累斯萨拉姆地区的Ubungo市进行了研究，那里的 iCHF覆盖率很低，旨在确定这些因素。为了解决影响iCHF实施的因素，需要分别关注参与服务实施和利用的医疗保健提供者 和社区成员。因此，本研究旨在描述影响坦桑尼亚iCHF实
7、施的社区和医疗机构因素。1 .材料和方法研究设计与设置使用描述性的横截面设计，从iCHF下注册的医疗机构收集数据。该研究确定了在乌本戈市共21个公共医疗机构（17个 药房，3个卫生中心和1个地区医院）工作的医疗保健提供者。乌本戈区是一个城市地区，人口为1, 043, 549人。全区总面 积210平方公里，下辖91条街道（最低级行政区）和14个区（中级行政区）11o总体和抽样采用多阶段抽样方法对本研究的设施和受访者进行选择。从每个设施中共选出13名iCHF成员，使用简单的随机抽样方 法参与研究。在使用这种抽样方法时，首先创立了每个设施内iCHF成员的样本框架并将其列在篮子中。然后从篮子里抽知名字
8、, 没有任何替换。然后与那些通过这一过程选择姓名的人联系，以回答调查表。使用简单的随机抽样方法从Ubungo市议会下属 的21个公共医疗机构中选择16个医疗机构12。对医疗设施的抽样也是通过首先创立21个医疗设施的样本框架，然后选择设 施而不更换，直到选择16个设施。答卷人被要求在答复调查表之前提供同意。在收集期间，有29人没有返回问卷或最初没有 同意参与研究。这表示没有回应的比率为13.9%。在数据清理期间，发现五份问卷填写不当，因此也被排除在分析之外。因此, 用于分析的有效样本量为174。23测量在线问卷的设计和内容来自关于影响社区健康保险（CBHI）的因素的现有文献13。针对医疗保健提供
9、者的调查问卷分为 三个局部：有关参与者人口统计特征的问题，有关医疗保健机构和社区相关因素（自变量）的封闭式问题，以及有关iCHF实施 的问题，封闭式问题使用5分Likert型量表（5=强烈同意，4 =同意，3 =中立，2 =不同意，1 =强烈不同意）来衡量。为医疗 保健提供者评估的人口因素是医疗保健设施水平，年龄，性别，专业和教育水平，而社区成员的人口统计数据是年龄，性别， 婚姻状况，家庭规模，职业，教育水平，收入水平和iCHF入学时间。针对医疗保健提供者的调查问卷还以同意，中立或不同意 的量表引出了他们对影响iCHF实施的设施因素的评级。他们评定的一些医疗机构因素包括医疗设备和医护人员的可用
10、性，转诊 系统的有效性以及对促销策略的认识。还要求社区成员就他们对iCHF实施的满意度、社区成员参与会员注册以及文化因素对 iCHF实施的影响提供类似的评级。社区成员和医疗保健专业人员都评级的变量包括支付iCHF保费的困难，会员人数以及注册 人员的可用性。在收集数据之前，该问卷在Ubungo区的医疗保健提供者和社区成员中进行了预先测试。这些问题通过Google表单上传, 并分发给地区医院和药房的20名医疗保健提供者以及10名社区成员。该问卷由乌本戈市议会卫生局研究审查委员会审查。 Cronbach的社区问卷的alpha为0.785,医疗保健提供者问卷的。为0.707。资料分析数据分析是在将数据
11、从Google Forms下载到Excel电子表格后使用SPSS 25.0软件进行的。使用频率，均值（M）和标 准偏差（SD）对社会人口数据进行了描述性分析。进行卡方检验，以测量社会人口学因素与iCHF实施之间的关联。对于95% 置信区间，统计显著性设置为pv 0.05。2 .结果社会人口特征在医疗保健提供者的参与者中，75.9%在医疗保健中心/药房工作，55.8%在39岁以下，70.1%为女性（表1）。表1.医疗保健提供者的社会人口特征。在来自社区的参与者中，79.4%年龄超过29岁，52.8%为男性，77.4%已婚。社区成员的主要职业是办公室工作(55.8%) 和商业(44.2%)。如表2
12、所示，社区成员报告的其他社会人口因素包括教育水平，收入水平和健康保险注册状况。表2.社区成员的社会人口特征。影响iCHF的医疗设施相关特征本研究的结果显示，医疗保健设施的水平和医疗保健提供者的充足可用性具有统计学意义(X2= 15.70, p0.00) o在 卫生中心和药房工作的医护人员中，共有62.1%的人同意医护机构中有足够的医护人员，如表3所示。医疗保健专业人员的教 育水平也具有统计学意义(x2= 12.56, p0,00),在iCHF计划下具有有效的转诊系统。共有88.7%的护士和其他工作人员 同意转诊系统在iCHF计划下运作良好。教育水平与医疗机构中医疗保健提供者可用性之间的关系具有
13、统计学意义(x2= 38.99, p= 0.00) o共有55%受过大学教育的社区成员同意医疗保健设施中有足够的医疗保健提供者。社区收入水平与iCHF 意识和推广策略的关系具有统计学意义(X2= 17.60, pvO.OO)。共有83%的低收入团体社区成员同意在社区内实施了 iCHF 意识和促进策略。医疗机构中医疗用品/设备的占用与可用性之间的关系具有统计学意义(x2=51.68, pvO.OO),因为81.5% 经营企业的社区成员同意医疗设施中有足够的医疗用品/设备。此外，还有一个统计学意义仪2= 43.59,彖0.00)卫生设施中 保健提供者的职业和可用性之间的关系。共有81.8%的经营企
14、业或自雇人士的社区成员同意医疗机构中有足够的医疗保健提供 者。具有统计显著性的(x2=52.86, pvO.OO)在iCHF计划下，职业与高效推荐系统之间的关系也被确定，因为76%经营 企业的社区成员同意推荐系统运行良好。职业与社区iCHF意识和推广策略之间的关系也具有统计学意义(X2= 37.91, p = 0.000),因为47.8%经营企业的社区成员同意iCHF的意识和推广策略是在社区进行的。表3.根据医疗保健提供者和社区成员的说法，影响iCHF计划的医疗机构相关因素。具有统计显著性的(x2= 46.02, pvO.OO)发现教育水平与地方领导人参与之间的关系，如表3所示。共有59%受过
15、中 等或小学教育的社区成员同意社区领袖参与了 iCHF的实施。此外，教育水平与社区行为/文化对iCHF的关系具有统计学意义 (x2= 16.65,.房0.00),因为41%受过中等或小学教育的社区成员同意社区成员在患病后寻求在iCHF注册(表3)。具有 统计显著性的(x2=12.07, p 0,000)收入水平与地方领导人参与iCHF实施之间的关系也被发现。共有85%的低收入社 区成员同意地方领导人参与了 iCHF的实施。此外，收入水平与社区行为/文化对iCHF的关系具有统计学意义(X2= 16,92, p 0.00) o共有72%的低收入社区成员同意社区成员在生病后寻求在iCHF注册。影响i
16、CHF的机构相关因素具有统计显著性的(X2= 14.01, p= 0.001)确定了教育水平与支付iCHF保费的能力之间的关系。共有50%受过大 学教育的社区成员同意iCHF保费是负担得起的。教育水平与iCHF会员规模之间的关系也具有统计学意义(x2= 14,01, p 0.00)。总计46% (x2= 14.01, p 0.001)受过大学教育的社区成员不同意iCHF成员资格应要求支付保费(表4)。收入 水平与iCHF会员规模的关系具有统计学意义(X2= 21.818, p = 0.000)也是如此。共有75%的低收入社区成员不同意iCHF 成员规模。最后，收入水平与支付iCHF保费能力之间
17、的关系具有统计学意义(x2= 18.68, p=0,00) o共有68%的低收入社 区成员同意iCHF保费是负担得起的。具有统计显著性的(X2= 19.08, p 0.001)发现职业与支付iCHF保费的能力之间 存在关系。在经营企业的社区成员中，共有61.4%的人同意iCHF保费是负担得起的。职业与iCHF会员规模的关系具有统计学 意义。2= 21.289, pvO.OO)也是如此。在经营企业的社区成员中，共有65.9%的人不同意iCHF会员资格是可以接受的。 表4.根据医疗保健提供者和社区成员的说法，影响iCHF的机构相关因素。4.讨论本研究查明了影响在坦桑尼亚达累斯萨拉姆乌邦戈市实施改进
18、社区保健基金工程的因素。这项研究的结果证实了各级医疗 机构都有足够的医疗保健提供者，从而证明iCHF计划下医疗保健服务提供的增加。医疗保健提供者的作用被发现对于所提供服 务的质量至关重要。因此，政府干预措施旨在通过提高卫生保健工作者的数量和质量来改善社区的卫生保健服务提供，这是恰 当的。这也将有助于增加社区成员对采用保险计戈U （如iCHF）的信心。为了确保这种情况的发生，政府应该投入更多的财政资 源来改善医疗服务的提供，这将自动增加iCHF成员的覆盖范围和注册率。我们关于合格医疗保健提供者可用性重要性的研究结 果与在坦桑尼亚的Iramba和Liwale地区进行的研究一致，在这些地区，医疗保健
19、提供者的开展影响了 iCHF计划的卓越表现14。此外,必要的医疗设备/用品被认为对医疗保健和iCHF的提供至关重要，因为会员将根据该计划获得更好的医疗保健服务。 这一发现与在埃塞俄比亚进行的一项研究一致，在埃塞俄比亚，医疗设备的存在导致iCHF成员的入学率增加15。随着医疗机 构内设备和人员的数量和质量不断提高，社区对正统医学的信心可能会提高，医疗保险计划的注册人数也会增加。对于资源匮 乏的非洲国家来说尤其如此，在这些国家，使用传统的替代医学和治疗一直是获得服务的障碍。贫穷国家的大多数替代医疗做 法缺乏科学严谨性，都是在不卫生和不平安的环境中进行的。这项研究说明，影响iCHF实施的其他因素包括
20、供应缺乏和缺乏训 练有素的专业人员。如果医疗机构有足够的医疗用品/设备和医疗保健提供者，iCHF的表现会更好。在埃塞俄比亚，由于无法获 得药品/医疗用品、等待时间长以及医疗服务提供者缺乏，社区认为以社区为基础的健康保险计划下的医疗保健质量较差13。 在坦桑尼亚，iCHF下的医疗效果不佳是由于缺乏医疗服务提供者、等待时间长以及缺乏药物16, 17。这项研究说明，iCHF下的转诊系统在研究中包括的医疗机构中运作良好。这可能是由于该市的医院近在咫尺，救护车的 可用性，以及该地区有几家转诊医院和一家国家医院。这一发现与在坦桑尼亚其他地区进行的许多研究形成鲜明比照，据报道, 在坦桑尼亚其他地区，iCHF
21、下的转诊系统运作不佳。这可能是由于这些地区没有转诊医院或区域性医院，救护车数量有限，特 别是在农村地区18, 19。医疗保健转诊系统对于改善社区对资源匮乏环境中与保险设施相关的益处的看法至关重要。社区意识和促进战略通过增加iCHF的入学率，促进了 iCHF在社区层面的实施20。这一发现与在坦桑尼亚3个多多马 地区进行的研究一致，该研究显示社区意识水平较高21, 22o然而，影响社区健康保险计划入学率的因素很多，并以复杂的方 式相互作用，影响个人决策。在埃塞俄比亚西北部进行的一项研究中，关于储蓄和信贷决策的社区意识计划对社区健康保险计 划的实施做出了重大贡献21。在埃塞俄比亚南部的另一项研究中，
22、社区领袖在注册和实施基于社区的健康保险方面发挥了关键 作用13。坦桑尼亚的一项研究说明，关于iCHF实施的大局部信息来自当地领导人21。在坦桑尼亚多多马进行的另一项研究 说明，在社区领导人的参与下，iCHF计划的实施情况有所改善。地区当局确保所有地方领导人都登记在iCHF计划中，并被告 知其对当地社区的重要性23。因此，除了提高对健康保险计划的认识外，还需要在未来的研究中进一步研究影响入学率的其他 因素和障碍。社区成员的收入和教育水平是影响iCHF采用的重要因素，因为收入和教育水平高的参与者认为iCHF计划下的医疗保健 服务质量良好，无论iCHF保费或iCHF会员规模如何。在西北部24, 25
23、和埃塞俄比亚西南部26的研究结果与目前的结果一 致，即如果该计划能够确保高质量的医疗服务，iCHF保费可以被社区接受。然而，卢旺达的一项研究反对这一发现，因为发现 保费的变化可能导致低入学率，特别是在农村地区27。此外，由于收入水平不同，高昂的保费本钱可能导致城市和农村地区之 间医疗保健服务的差异。坦桑尼亚先前一项研究的结果与目前的调查结果一致，即三个地区的iCHF成员水平低是由于医疗保健 服务差和入学率低造成的。然而，在另一项研究中，iCHF保费受到用户费用的影响，非CHF计划成员的人更喜欢它，因为医 疗服务的质量很好27。优势和局限性本研究成功地确定了影响iCHF在社区成员和医疗保健提供者
24、层面实施的因素，这与许多其他研究不同，后者侧重于影响 社区健康的因素，而忽略了医疗保健提供者的作用。然而，由于研究的横断面性质，该研究的一个关键局限性是无法确定影响 iCHF采用的因素之间的因果关系。与实施iCHF相关的因素是多维的，每个变量的影响水平只能通过纵向研究或实施实验设计 的研究来确定。因此，我们无法确定每个因素对坦桑尼亚iCHF实施的影响程度。因此，重要的是采用实验研究设计来测试每个 影响因素在个人选择使用iCHF方面的贡献和功效。然而，尽管有这些限制，我们还是强调了与坦桑尼亚实施iCHF相关的因素。5.结论这项研究说明，多维因素影响坦桑尼亚iCHF的实施。这些因素的范围从个体因素
25、到社区因素，这些因素动态相互作用以 影响iCHF的实施。对于医疗保健提供者而言，本研究中确定的影响iCHF计划实施的因素包括医疗保健设施的水平，医疗保健 提供者的教育水平以及医院的转诊系统。对于社区成员来说，这些因素包括教育水平，年龄和收入水平。所有健康，社区和机 构因素都受到医疗保健机构和社区层面的影响。重要的是，未来的研究使用实验设计或纵向跟踪方法来确定每个因素对iCHF实 施的影响程度。为了建立有效的iCHF,利益相关者必须专注于减轻这些因素，同时努力改善基金租户的教育和意识。社区成员 关于iCHF的教育必须集中在社会经济地位较低的群体中，这些群体的正规教育有限。还必须授权医疗机构实施有效的转诊系统, 以确保及时照顾患者。