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1、护士的疫苗接种学教育和目前对青少年特发性关节炎儿童的 免疫预防建议抽象简介：该病的免疫抑制作用和在幼年特发性关节炎患儿中的应用治疗增加了感染的风险。因此，必须正确实施疫苗接种，并在 疫苗接种后引起适当的血清学反响。符合当前建议的合格护士是儿童特发性关节炎患者免疫接种的平安支柱之一。目的：在护 理疫苗接种实践和疫苗学教育的背景下，讨论基于证据的幼年特发性关节炎患者免疫接种建议。材料和方法：对欧洲抗风湿病 联盟（EULAR）专家组关于青少年特发性关节炎儿童免疫接种的循证建议的文献的系统综述。作者在Medline, Cochrane和 Scopus数据库的标准文献检索中主观选择的来源数据的汇编，包括
2、对患有幼年特发性关节炎的儿童免疫接种的建议以及护士在 疫苗管理过程中要执行的任务。作为Medline, Cochrane和Scopus数据库的标准文献综述的一局部，包括幼年特发性关节炎 儿童免疫接种的建议以及护士在疫苗给药过程中要执行的任务。结果：大多数疫苗具有免疫原性，对幼年特发性关节炎患者是 平安的。在接受长期免疫抑制治疗的患者中使用减毒疫苗应特别谨慎。对护士的教育和进一步培训应考虑到关于幼年特发性关 节炎儿童的免疫接种建议和原那么。护士应介绍目前关于主动免疫预防的知识，以鼓励父母/监护人按照国家指南为孩子接种疫苗。 结论：欧洲抗风湿病联盟的建议特别强调在幼年特发性关节炎患儿中以疫苗接种的
3、形式使用主动免疫预防。免疫接种计划必须 根据所应用的幼年特发性关节炎治疗方案进行调整。在这个问题上的这种立场非常重要，因为治疗方案越来越多地包括生物药 物。由护士正确执行，疫苗接种程序是所需免疫预防结果的重要决定因素，并最大限度地降低免疫接种后不良事件的风险。对 于提供积极免疫预防的护士来说，当务之急应该是系统地扩大她对慢性病儿童（包括幼年特发性关节炎）免疫接种的培训。关键字:幼年特发性关节炎;预防性疫苗接种;疫苗管理建议;疫苗学教育.引言幼年特发性关节炎（JIA）,又称幼年类风湿性关节炎、幼年慢性关节炎或斯蒂尔氏病，是儿童中最常见的关节炎形式。 其病因不明。一般来说，它已被指示具有自身免疫背
4、景1。幼年特发性关节炎在16岁之前开始，耀斑持续至少6周。该疾病伴 有运动系统的变化和关节外表现。炎症过程的后果是关节破坏，导致畸形和活动障碍。快速肌肉萎缩导致关节挛缩，进而可能 导致残疾2。然而，由于近年来在治疗这种疾病方面取得的进展以及现代疗法的引入，这种并发症现在很少见1。全球幼年特 发性关节炎的年发病率估计为每100, 000名儿童中8例，患病率在每100, 000名儿童中15-150例之间（欧洲为3.8-400例 /100, 000例之间），具体取决于地理区域和调查方法3, 40幼年特发性关节炎是一种慢性疾病，有恶化期和缓解期。药物治疗包括积极的联合治疗。截至目前，使用疾病改善药物和
5、 免疫抑制药物。生物治疗是一种治疗替代疗法，用于对DMARD （主要是MTX）无反响的高疾病活动度患者。免疫背景和治疗 方案都可能构成影响幼年特发性关节炎儿童主动免疫预防的重要因素1, 2, 5o在医生进行体检和疫苗接种前筛查后，对健康儿童以及患有各种慢性病的儿童接种疫苗主要由护士进行。了解目前关于幼 年特发性关节炎儿童免疫接种的建议是适当实施国家免疫规划（NIP）的关键因素。它还为护士提供了全面的知识，使他们能够 与父母/监护人和/或儿童建设性地讨论所接种的疫苗6, 70.目标本文的目的是讨论EULAR/PReS专家EULAR （欧洲抗风湿病联盟）/ PReS （儿科风湿病欧洲学会）关于幼年
6、特发性 关节炎儿童免疫接种的当前建议，这些建议基于现有的科学数据。明确无误的标准对于有效实施常规免疫接种非常重要。因此, 为了确保在包括幼年特发性关节炎在内的慢性病儿童中正确实施NIP,有必要对护士进行疫苗接种学教育。1 .材料和方法项系统综述文献，介绍EULAR/PReS专家对幼年特发性关节炎儿童免疫接种的建议。这些建议是根据欧洲反风湿病 联盟的标准操作程序制定的。作者在Medline, Codirane和Scopus数据库的标准文献检索中主观选择的来源数据的汇编，包 括对患有幼年特发性关节炎的儿童免疫接种的建议以及护士在疫苗管理过程中要执行的任务。提出建议的过程儿科幼年特发性关节炎疫苗接种
7、的循证建议是按照EULAR指南制定的标准化程序制定的。成立了 EULAR工作组,由八名儿科风湿病学家/免疫学家（LK.-P., A.F., K.M, A,R., M.A, G.S.P., MB., N.M.W.）, 一名成年风湿病学家/免疫学家（M.D.）, 一名免疫专家（R.B）, 一名公共卫生和传染病控制专家（F.vdK.）, 一名流行病学 家（K.M）和两名负责系统文献综述的医生/博士生（M.W.H., L.M.odB.） 0首先，专家委员会定义了系统文献综述的检索词，该系统文献综述是通过检索2009年12月的Medline数据库，2010年 11月检索Medline和Em base以及
8、EULAR和美国风湿病学会（ACR） 2008/9年会议的摘要进行的。排除标准是：非风湿性自 身免疫性疾病，恶性肿瘤，免疫缺陷，移植，特应性疾病，动物研究，感染而不是疫苗接种，疫苗开发，I-III期临床试验，体外 研究和非英语论文。关于疫苗接种在诱发风湿性疾病中的潜在作用的论文也被排除在外，因为所提出的建议侧重于疫苗接种对 已有疾病患者的影响。对成年风湿性疾病患者的研究结果外推到青少年患者中。对出版物的批判性评价结果进行了辩论，随后提出了建议6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14o专家委员会对60篇关于疫苗接种和免疫抑制药物的文章以及147篇关于疫苗接种和自身免疫性风湿性疾病的
9、文章进行了 批判性评估。最终，107篇文章和8篇摘要被选中并被使用。它们包含随机试验（IA级）、随机试验（IB级）、未随机化的前 瞻性对照介入试验（II级）、观察性研究（包括病例对照研究、横断面研究和病例系列（III级）以及专家组的报告和意见和意 见以及受人尊敬的权威机构（IV级）。大多数论文涉及季节性流感和肺炎球菌感染的疫苗接种。其中26项评价研究是专门针对 儿科患者进行的，其余论文包含成人类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮的数据。制定了 15项建议，总体同意从7.9到9.8。采 用德尔菲投票方法确定工作队成员之间的协议水平。如果同意程度低于7.5,那么该建议未纳入准那么。所有研究都涉及基于血清
10、学 反响的疫苗接种的有效性。分析的科学数据根据科学内容的质量（I-IV级）和推荐的强度（A-D级）进行分类，其中A级和B 级表示强有力的推荐，证据级I和II；和C级和D级表示弱建议，证据级别为III级和IV级。专家委员会成员对建议的总体同意 率为91.7%。然而，由于缺乏有关许多疫苗接种，疾病和免疫抑制药物的信息，大多数建议的强度为C级或D级。4.结果EULAR专家组关于为风湿性疾病儿童接种疫苗的15项建议中有13项适用于幼年特发性关节炎儿童。在这些建议中，我们可以区分关于免疫抑制药物疫苗接种的建议（如表1所示）和失活和减毒疫苗接种的建议（分别如表2和表3所示）。这些 建议涉及地方、国家免疫规
11、划（NIPs）,这些规划考虑到了当地的卫生政策，包括流行病学和组织方面。国家免疫规划通常显 示各国之间存在显著差异7, 15, 16, 17。表1 .欧洲抗风湿病联盟（EULAR）专家组关于在免疫抑制治疗期间对青少年特发性关节炎（JIA）儿童免疫接种的建议。表2.EULAR专家组关于在幼年特发性关节炎患儿中施用减毒疫苗的建议。表3.EULAR专家组关于在幼年特发性关节炎患儿中施用灭活疫苗的建议。幼年特发性关节炎患儿的疫苗管理建议鉴于主要由于所使用的治疗方法导致幼年特发性关节炎儿童感染风险增加，因此，针对可以通过接种疫苗预防的疾病的疫 苗对患有这种疾病的儿童可能很重要。同时，应该记住，由于各种原
12、因，其中一些儿童可能在童年早期没有实施完整的疫苗接 种计划16 .许多研究说明，用于患有幼年特发性关节炎的儿童的灭活疫苗，这些儿童接受GC, DMARDs或TNF-a拮抗剂治疗，不 会加剧疾病的进程。此外，没有证据说明重症疫苗不良事件（VAE）的发生频率高于健康人群7, 18, 19。乙型肝炎疫苗接种 20以及在GC和甲氨蝶吟治疗期间接种流感和PPSV-23疫苗均已证实这一点21, 22。关于其他DMARD关于重度静脉血栓 塞发生率的数据有限23, 24。在接受利妥昔单抗的患者中，流感疫苗接种后疾病活动度没有变化。流感、PPSV-23R5和破伤 风（TT）疫苗接种后的VAE发病率与未接受利妥昔
13、单抗的患者相当26, 27。在低剂量给予）期 间，对疫苗接种获得了良好的血清学反响15, 21。然而，利妥昔单抗治疗1个月后接种TT和流感疫苗导致免疫应答减弱21, 28o当这些疫苗在利妥昔单抗治疗后6-10个月施用时，反响范围从充足26 , 29到减弱30。因此，EULAR专家组建议对在 污染伤口管理中有破伤风预防指征且在过去6个月内一直服用利妥昔单抗的患者给予特异性破伤风免疫球蛋白。利妥昔单抗治 疗后6-7个月接种的PPSV-23疫苗的疫苗接种后反响也减弱，因此建议考虑使用一种结合疫苗（PCV）,该疫苗在免疫抑制患 者中可能更具免疫原性31。就新生物制品而言，没有足够的科学数据来制定关于如
14、何评估特定疫苗接种后抗体的建议25。这 些观察结果说明，（只要有可能）在开始用利妥昔单抗或生物药物治疗之前应接种疫苗。根据制造商的建议，由于疫苗制备中含有的微生物感染的风险，不应向免疫抑制患者施用减毒疫苗。因此，EULAR专家 组建议，在接受高剂量GC、DMARD或生物药物治疗的患者中，推迟接种减毒疫苗，直至获得更多数据可用1, 7, 17, 24oMMR和VZV疫苗接种对于未服用免疫抑制药物的患者是平安有效的。在对幼年特发性关节炎患儿进行的研究中，无论 甲氨蝶吟长期治疗如何，MMR加强剂量的免疫原性均被证实为令人满意32。迄今为止，尚未在幼年特发性关节炎患儿群体中研究结核病疫苗（BCG）的平
15、安性。同时，接受免疫抑制药物治疗的患 者，尤其是TNF-c（拮抗剂治疗的患者患结核病的风险增加33。因此，应在免疫抑制治疗开始之前接种卡介苗34。根据一般建 议，免疫抑制儿童应每年接种流感疫苗35。研究说明，季节性流感疫苗接种对幼年特发性关节炎儿童是平安和免疫原性的，并 降低了病毒和细菌感染的频率36。此外，大多数研究已证实白喉、Hib、甲型肝炎和乙型肝炎疫苗的平安性和免疫原性15, 20 以及脑膜炎球菌结合疫苗37, 38。根据建议，在治疗期间用低剂量的GC （2.5-40mg/24小时），甲氨蝶吟（7-25mg倜）或其他DMARDs （例如硫唾噂 吟）或生物药物治疗期间给予灭活疫苗似乎是平
16、安的。在接受高剂量免疫抑制或生物药物治疗的患者中，防止使用减毒疫苗是 合理的，特别是在初次接种疫苗（疫苗的第一剂）期间。通常，初级疫苗接种（在婴儿期和幼儿期）在疾病发作之前已经完成。 然而，给予加强剂量的减毒疫苗没有明确的禁忌证39, 40。免疫抑制药物和疾病本身对血清中特异性抗体保护性浓度持久性的影响尚未确定。此外，还需要进一步研究，以评估在幼 年特发性关节炎过程中感染性疾病及其并发症的情况下接种疫苗的情况5, 6, 7o2019年，EUSR专家组更新了成人自身免疫性炎症性风湿性疾病疫苗接种使用指南。在他们对风湿性疾病患者疫苗接种 的六项普遍建议中，有一些建议值得特别注意，因为它们也适用于儿
17、童。这些措施包括定期评估（每年一次）免疫水平和随后 接种疫苗的适应症。评估应由在照顾患者的专业风湿病机构工作的医生团队进行。此外，该小组还应负责与患者和/或父母/监护 人讨论个人疫苗接种计划，使他们能够参与做出明智的决定。在全科医生和风湿病学家的合作下，在患者和/或父母/监护人以及 疫苗接种护土的参与下，应接种疫苗41。护士对幼年特发性关节炎儿童进行疫苗接种的任务充分实施免疫接种应是负责接种疫苗的小组的优先事项，特别是在患有慢性病的儿童中，包括幼年特发性关节炎。该领域 的任何疏忽都可能导致静脉血栓塞的发生及其对患者的负面影响42, 43o在大多数国家，护士负责接种疫苗。他们为健康儿童以及特殊风
18、险群体的儿童和被诊断患有慢性病的儿童接种疫苗。表4列出了幼年特发性关节炎儿童疫苗接种程序的最重要要素以及免疫护士应执行的任务。表4.幼年特发性关节炎儿童的疫苗接种程序-护士的具体任务。为幼年特发性关节炎患者接种疫苗的护士有责任在实施疫苗接种程序时注意儿个重要问题。她有义务仔细检查患者的身 份，与患者和/或父母/监护人确认要接种的疫苗接种类型，并确保他们的期望与疫苗接种的适应症一致。因此，重要的是要询问 上次接种疫苗后可能发生的任何不良事件或潜在疾病的恶化44。建议确保在儿童预定接种幼年特发性关节炎疫苗前几天，儿童 直接环境中的任何人（例如弟弟妹妹）均未接种减毒疫苗（例如，针对轮状病毒、水痘），
19、因为存在将病毒传播给幼年特发性 关节炎患儿的潜在风险。在这种情况下，应推迟计划的疫苗接种，并应告知儿童和/或父助监护人，重要的是要遵守个人卫生规 那么，防止与接种疫苗的家庭成员接触一周45。接下来，有必要检查疫苗接种没有禁忌症。护士有义务仔细核实使患者有资格接种疫苗的医生的书面建议。在基础疾病缓 解期间应接种疫苗。标准检查还涉及疫苗制备的验证（有效期，给药途径和剂量，有时可以针对针对幼年特发性关节炎治疗的 专利进行定制）。在接种疫苗时，重要的是要遵循制造商的建议，并仔细选择解剖部位和给药技术。此外，应推荐最有效的方 法来缓解可能伴随疫苗接种的疼痛。在接种疫苗之前，重要的是要确保制造商推荐的解剖
20、部位可用于患有幼年特发性关节炎的 儿童（例如，没有皮肤病变，肿胀，发红）。如果是这种情况，护士应咨询医生并商定替代注射部位。还应该注意的是，适当 的给药技术可以获得所需的免疫预防结果46, 470同样重要的是，疫苗接种护士应提供有关免疫接种后可能发生的潜在不良事件的可.靠信息，并保持详细的疫苗接种文件。 接种疫苗后，患者应在医疗机构观察至少30分钟。应鼓励与经常接受免疫抑制的儿童同居的人按照国家指南接受免疫接种，以 降低儿童暴露于传染病的风险43。作为她在健康促进和疾病预防领域的专业任务的一局部，护士也有责任以可访问的方式向儿童和父母/监护人通报疫苗接 种的益处和风险。应优先考虑为患者提供基于
21、可信赖的可靠科学事实的信息材料因此，应定期补充从事疫苗接种手术的护士 的免疫预防知识，特别是关于慢性病儿童疫苗接种选择的最新数据48, 49O5.结论幼年特发性关节炎儿童的免疫接种很重要，应予以实施。在国家免疫方案方面，免疫接种时间表需要根据儿童的健康状况、 疾病阶段和疫苗接种类型进行调整。EULAR专家组的建议特别强调在幼年特发性关节炎儿童中以疫苗接种的形式使用主动免疫 预防。免疫接种计划必须根据所应用的幼年特发性关节炎治疗方案进行调整。在这个问题上的这种立场非常重要，因为治疗方 案越来越多地包括生物药物。疫苗接种对幼年特发性关节炎患者的效果可能较差，但平安性与健康个体相似。如果护士正确执行，疫苗接种程序是所需 免疫预防结果的重要决定因素，并最大限度地降低了 VAE的风险。文章提出的关键问题幼年特发性关节炎的病程和严重程度是确定免疫计划的重要因素;EULAR专家组制定的建议涉及青少年特发性关节炎(JIA)儿童的疫苗接种问题;合格的疫苗接种护士具有有关疫苗接种的必要知识，并有助于在患有幼年特发性关节炎的儿童中正确实施这些知识。