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1、安全评价机构资质申请表（烟花爆竹专项安全评价）申请机构：（盖章）地 址：法人代表：国家安全生产监督管理局国家煤矿安全监察局填表日期： 年 月 日填 报 说 明1、申报机构其安全评价资格人员中应有不少于三名相关基础专业（如火工品、炸药、高分子化工、爆炸力学等）技术人员。2、申报机构应具备相应的检测检验能力，或与具有相应检测检验资格的法定机构建立技术合作关系（申报时需提供相应的技术合作协议或合同等相关资料）。3、申报机构应如实填报，内容不应有缺项。4、采用公历阿拉伯数字填写时间。5、申报机构注册资金应不少于叁拾万元人民币。6、安全评价机构资质证书由国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）统一制
2、作、颁发，安全评价机构须持证开展工作。7、填表采用计算机打印，由申报机构一式三份填报。基 本 情 况机构中文名称机构英文名称中文地址英文地址法定代表人联系人电 话传 真邮政编码E-Mail法人执照注册号注册（开办）资金（万元）注册安全评价人员数申请机构简况：安 全 评 价 人 员评价部门负责人姓 名职 务职 称所学专业从事本专业时间资格注册号 安 全 评 价 人 员姓 名职 务职 称所学专业从事本专业时间资格注册号安 全 评 价 人 员姓 名职 务职 称所学专业从事本专业时间资格注册号安全评价人员安全工作简历（上表所列人员每人一页）姓名性别出生日期电话手机E-Mail简历：签字：技 术 专 家姓 名性别年龄职 称所学专业从事专业从事本专业时间主 要 技 术 设 备序号名 称型 号数量完好状况用 途备 注初 审 情 况省级安全生产监督管理部门审查意见： （盖章） 年 月 日文 件 审 查 情 况法人资格：机构负责人和技术负责人：安全评价人员：技术专家：工作场地：内部管理规章制度和质量管理手册：技术设备：主审人： 核准人：年 月 日结 论国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）核准意见： （盖章） 年 月 日安全评价机构资质证书编号：