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1、保健食品经营企业卫生许可证简化许可申请材料*企业名称 *经营类型批发连锁总部连锁门店零售*所属行政区 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 *联系地址 *邮政编码 电子邮箱 申请人/单位：填写日期： 年 月 日惠州市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、除表六由受理机关填写外，其余项目由申请人填写。二、标有“*”的项目为必填项目。三、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成册。四、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。五、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。六、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对
2、，原件核对后退回。八、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、有效性和合法性。九、表四要求的各管理制度可在惠州市食品药品监督管理局网站办事指南下载区下载。十、上报材料一式一份。表一：申请人提交材料目录（请在所提交材料前的内打）序号文件名称1 保健食品经营企业基本情况表（填写表二）2 法定代表人（或企业负责人）的资格证明（填写表三）3企业对卫生管理人员的任命文件（由企业自拟）4 经营人员的健康证明文件复印件（县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证明）5 经营场所、仓库平面图（含区划图）（由企业自拟）6 经营场所、仓库的产权证明文件或房屋租赁合同复印件7 保健食品卫生和质量管理制度（
3、参考表四，可从网站下载）8 企业拟经营的保健食品品种登记表（填写表五），并提供相应的保健食品批准证书及卫生许可证复印件9 工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、名称预先核准通知书等）10 食品卫生许可证复印件提交的其他相关材料：表二：保健食品经营企业基本情况表企业名称 注册地址邮政编码经营地址邮政编码法定代表人企业负责人拟经营类型批发连锁总部连锁门店零售经营场所面积营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。设施设备目录序号名称数量序号名称数量经营人员情况总数： 人序号姓名职务或岗位学历职称注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表
4、三：法定代表人（或负责人）的资格证明姓名：身份证号：现居住地址：职称：学历：专业：工作简历：备注：（可粘贴身份证等复印件）表四：保健食品卫生和质量管理制度目录：一、保健食品质量管理制度二、经营场所卫生管理制度三、仓库卫生管理制度四、人员健康管理制度五、人员培训制度六、保健食品采购、贮存、销售、售后服务制度七、企业负责人、卫生管理员、购销员岗位职责表五： 企业拟经营的保健食品品种登记表报送单位： 填表时间：200 年 月 日 序号批准文号产品名称保健功能生产厂商供货单位12345备注：如品种数量超过5种，请以邮件方式将登记表电子版发送至hz-bhk或用软盘（优盘）报送我局。表六：保健食品经营企业
5、卫生许可证简化许可审核意见保健食品经营企业卫生许可证批准事项：企业名称经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式保健食品许可证编号GDFDA健证字 第4413 号许可证有效期 年 月 日至 年 月 日科（股）负责人审核意见签名： 年 月 日局领导审批意见签名： 年 月 日授 权 委 托 书委托人：工作单位：职务：住所： 联系电话：被委托人：工作单位： 职务：住所： 联系电话：兹委托 到惠州市食品药品监督管理局办理保健食品经营企业卫生许可证简化许可申请有关事宜。委托代理权限： 提供简化许可申请所需的材料； 根据受理机关的要求补正材料； 签收有关文书和证件，并转送申请人。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。委托人： 被委托人：(签名或盖章) (签名或盖章) 年 月 日 年 月 日 被委托人身份证复印件粘贴处