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受理编号：受理时间:保健食品经营企业卫生许可证补发申请表*申请人/单位 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 填写日期 年 月 日广东省佛山市食品药品监督管理局制填 表 说 明1、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。2、申请表封面必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。3、申请表封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。4、表一、表二由申请人填写。5、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。6、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。7、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。8、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。表一：申请人提交材料目录序号文件名称有关说明申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经营、仓储场地，设备设施等资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： （或负责人） 年 月 日注：本表不够，可复印续填。表二：保健食品经营企业卫生许可证许可（登记）事项企业名称 经营地址企业法定代表人企业负责人经营方式保健食品许可证编号许可证有效期补发申请遗失原因刊登媒体名称刊登媒体时间（粘贴媒体资料）补发审核意见