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1、高处作业平安许可证口 一级高处作业2m至h 5m 二级高处作业5m Wh 15m 口三级高处作业15m Wh 30m 特级高处作业hM30m 编号:申请单位/部门申请人监护人作业负责人作业地点作业高度作业人员作业内容开工时间年 月 日时分至年 月 日 时分止序号风险分析平安措施选项J1作业人员身体状况不好患有职业禁忌症、年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等,不许进行 高处作业;2作业人员不清楚现场情况作业前必须进行平安教育:3脚手架、防护棚的搭设、撤除过程必须设警戒区,井设专人监护:4材料、器具、设备不平安检查材料、器具、设备,必须平安可靠方能使用;5未佩戴劳动防护用品作业人员佩戴合格的平
2、安帽、平安带,平安带高挂低用:6未佩戴工具箱作业人员佩戴专用的工具箱;7带电高处作业必须使用绝缘工具:8登石棉瓦、瓦枝板等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手板(架),并加以固定,脚手板(架)上要有防滑措施:9脚手架、防护网、围栏布置不平安现场搭设的脚手架、防护网、围栏等必须符合平安规定;10绳子、梯子未进行检查绳子、梯子必须符合平安规定;11高处作业与其他作业交叉进行不得进行上下垂宜作业,如果需要垂直作业时应采取可靠地隔离措施:12在危险化学品生产、储存场所或附近有放 空管线的位置进行高处作业为作业人员配备必要的防护器具(如空气呼吸器、过滤式防毒面具或口罩), 并事先与车间负责人取得联系:13在临
3、近有排放有毒、有害气体、粉尘的放 空管线或烟囱的场所进行高处作业作业点的有毒物浓度应在允许浓度范围内,并采取有效的防护措施:1430米以上高处作业或周围有较大噪音高处作业人员与地面监护人员必须配备通讯、联络工具:15采光缺乏、夜间作业必须要有充足的照明、安装临时灯、防爆灯:16高处作业的平安技术设施有缺陷或隐患及时解决;危及人身平安时.,应停止作业;17出现危险化学品泄漏立即停止作业,人员撤离;18不清楚高处作业时发生紧急情况或事故的 处理方法明确作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法,现场应配备就牛.设施和灭 火器材19雨、雪、强风、浓雾天气及暴雨后高处作 业雨天和雪天进行高处作业时,应采取可靠地防滑和防冻措施,凡水、冰、霜、 雪均及时清除;对进行高处作业的高耸建筑物,应事先设置避雷设施:遇6 级以上强风、浓雾等恶劣气候,不得进行三级、特级高处作业:20抛掷物品不准抛掷物品;21作业后高处或现场有杂物作业结束后清理高处或现场的杂物;补充措施:作业单位负责人意见签名:年月日车间主任意见(一级)签名:年月日所属区域部门负责人意见(二、三级)签名:年月日副总经理意见(特级)签名:年月日完工验收:年 月 日时分签名(申请岗位与平安部门):