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XXX 化工有限公司 Q/JCAGB7-06-2014高处作业许可证 晅施工单位Xxx有限公司填写人Xxx施工地点Xxxxx 区现场指挥作业内容高处作业许可证现场监护作业人员王XX开工时间202x序号主要安全措施措施确认签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员劳保用品佩戴符合要求6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板I;10身处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具12其它安全措施危险、有害因素识别：现场作业负责人意见意见年 月曰车间、部门负责人意见意见年 月曰安全环保部意见意见年 月曰完工验收年 月 日 时 分签名Xxx