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1、受理编号：药品零售企业（筹建）申请表拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，
2、一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。表一：拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式二级药品零售经营范围非处方药、处方药、（禁止类、限制类药品除外）、中药饮片企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员拟 设 营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)仓库面积(m2)冷库容积(m3)主要设施、设备情况防尘门、空调、自选架、宝笼、陈列柜、中药饮片橱斗、温湿度计、戥称、防鼠夹、排风扇、电脑表
3、二：设 区 市 级 药 监 部 门 审 批 意 见审查意见经办人：年月日审核意见科室负责人：年月日审批意见局领导：年月日（公章）受理编号：药品经营许可证（零售）申请表拟办企业名称：申 请 人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日江西省食品药品监督管理局制填表说明1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发药品经营许可证时填报；2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；
4、4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门；6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。表一：拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册（经营）地址邮编仓库地址经营方式经营范围企业经济性质企业类型投资金额（万元）联系人办公或住宅电话手机企业主要人员情况人员姓名性别
5、年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员人员构成职工总数（人）从事质量管理、验收、养护人员总数（人）质管人员数验收人员数养护人员数药学技术人员数（总数：人）执业药师主任药师副主任药师主管药师药师（从业药师）药士其他药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药续表一：营 业 场 所、仓 库 情 况营业场所面积(m2)仓库总面积(m2)冷库容积(m3)其中，常温库：m2，阴凉库：m2仓库、营业场所和辅助、办公用房产权或使用权情况说明主 要 设 施、设 备 情 况设施、设备名称及数量目录电脑（台）总数质量管理用购进记录用入库验收用储存养护用销售记录用出库复核用其他用表二： 初 审 意 见 及 现 场 验 收 记 录县级药监部门初审意见年月日（公章）验收小结及结论验收人员签字组长： 成员：验收时间：年月日表三：审 批 意 见公 示 情 况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发 证 部 门 审 批 意 见审 查 意 见 经办人： 年 月 日审 核 意 见 科室负责人： 年 月 日审 批 意 见 局领导： 年 月 日（公章）许 可证 的 内 容 、 事 项企业名称注册地址企业法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日