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1、编号： 字第 号 路政管理许可申请表申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 许 可 申 请 栏申请人： 地址： 法人代表： 电话：联系人： 地址： 电话：申请地点： 道 线（路） 公路 Km+ m申请事由：申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）：（注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容： （注：包括申请事项涉及公路、公路用地及公路建控区的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）时效： 申请实施起止时间：安全保障措施：修复、改建公路的措施或者补偿数额：许 可 审 批 栏现场勘验审定项
2、目项 目数 量单 位时 间收费标准金 额勘验或经办人： 年 月 日县（区）路政管理部门意见：经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日上级行业主管部门意见： 负责人： 年 月 日备注：填表须知:一、 本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。二、 如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。三、 本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。四、 本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、 被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。六、 涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。七、 填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。