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1、癌痛全程管理充分镇痛阿片药物剂量个体化内容概要合理选择阿片药物癌痛的全程管理充分镇痛阿片药物剂量个体化癌症与癌痛发生率统计数据分析澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威、瑞典、英国癌症发病率（1995-2007）：癌症发病率增加癌症发病率增加+死亡死亡率下降率下降=更多生存者更多生存者癌痛发病率增高癌痛发病率增高在中国：癌症每年新发癌症每年新发 310310万万 男性：男性：160160万万 女性：女性：150150万万癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的包含了行根治治疗法后的患者的研究患者的研究包含了正处于癌症治疗中包含了正处于癌症治疗中的患者的研究的患者的研究 包含了以进展性包含了以进展性/转移性转移
2、性/末末期疾病为特征的患者的研究期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段包含了处于所有疾病阶段的患者的研究的患者的研究 95%CI：44%73%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：58%69%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：21%46%33%59%64%疼痛患病率疼痛患病率95%CI：43%63%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高van den B
3、euken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳1.Annals of Oncology 19:19851991,2.2008解放军护理杂志.2007;24(2):25-27.2008年系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患
4、者比例(%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例(%)癌痛管理存在不足作者出版年研究类型患者癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）Deandrea S,et al.12008综述 1987-2008各期癌症患者43%指标为PMI(Pain Management Indexes,疼痛管理指数)。该研究结果显示，约43%的患者的PMI为负值。Breivik H,et al.22009电话调查2006-200711个欧洲国家和以色列，癌痛患者63%给予镇痛治疗的患者，约63%发生爆发痛Apolone G,et al.32009开放性回顾性研究110家意大利中心25.3%指标为PMI(疼痛管
5、理指数)。该研究结果显示，约25.3%的患者的PMI为负值。注：PMI分值在-3(患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗)到+3(患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间 PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗我国西南地区癌痛管理现状调查来自我国西南来自我国西南259259名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北、湖南、新湖南、新疆、云南和重庆疆、云南和重庆调查结果显示：癌痛发病率调查结果显示：癌痛发病率7070。近近9090医生（医生（224/259224/259）表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示
6、担心表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因；癌痛评估不足是最显；癌痛评估不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍著影响癌痛规范化治疗障碍1.Deandrea S,et al.Ann Oncol.2008;19:1985-1991.2.Breivik H,et al.Ann Oncol.2009;20:1420-1433.3.Apolone G,et al.Br J Cancer.2009;100:1566-1574.4.Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988.5.Liao Z,et al
7、.J Palliat Med.2013,16(6):692-695.全程管理的概念全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高获得更大的生存获益和生活质量的提高u从（诊断从（诊断-治疗治疗-副作用处理副作用处理-随访随访-生命终结）生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生导下进行治疗随制定系统长期的规范方案，终身在医生导下进行治疗随访访 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影
8、响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响 癌痛全程管理是必要的 如何做好癌痛全程管理 如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?卫生行 政部门 专业的医务 工作者患者教育概念更新依从性癌痛全程管理GOOD PAIN MANAGEMENT疼痛良好控制有赖于药物可获得性培训常态化制度标准化重视疼痛筛查癌痛患者不同阶段充分评估指南科学全面评估是规范化治疗的前提早期疼痛积极干预预防与积极处理不良反应提高辅助药物用药技巧合理选择药物全程充分镇痛疼痛全程管理的主要环节早期姑息治疗，显著延长患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标
9、准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.p=0.0240早期姑息治疗组早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组标准肿瘤治疗组 n=74中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.72.7个月。个月。内容概要合理选择阿片药物癌痛的全程管理充分镇
10、痛阿片药物剂量个体化癌痛全程管理的主要环节之合理选择药物合理选择药物合理选择药物 癌痛药物治疗的目标：癌痛药物治疗的目标：改善功能改善功能 控制疼痛控制疼痛 并将副作用将至最小并将副作用将至最小WHO癌痛三阶梯治疗原则 口服首选口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物羟考酮羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶哌替啶混合激动混合激动-拮抗剂拮抗剂（如地佐辛、布托啡诺）安慰剂安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer
11、 pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；阿片类药物可全程应用 羟考酮羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗啡：吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物L
12、ancet Oncol 2012;13:e5868EAPC关于阿片类药物低剂量的标准NCCN Guideline 2013 v.1NCCN Guideline 2013 v.11、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物阿片类药物可全程应用对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs药物的风险不容忽视由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年
13、人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用1.NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者根据根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最
14、大的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为日剂量上限为3g/天天 (之前为之前为4g/天天)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复对乙酰氨基酚复方制剂方制剂含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制NCCN2013版指南版指南 NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:
15、/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive内容概要合理选择阿片药物癌痛的全程管理充分镇痛阿片药物剂量个体化癌痛全程管理的主要环节之全程充分镇痛NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则持续性疼痛止痛剂量稳定时最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛短效更换为长效以控制慢性持续性疼痛给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗可增加缓释阿片类药物的剂量持续使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛缓释阿片类药物无法缓解的疼痛镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一对上
16、海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足。*疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%。中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量占全球比重低International Narcotics Control Board(INCB):Consumption of principal n
17、arcotic drugs,2003-2007 report;Consumption of fentanyl,principal fentanyl analogsand piritramide,2003-2007 report.中国羟考酮年消耗量占全球比重中国麻醉药品年消耗量占全球比重年份百分比(%)影响充分镇痛的原因影响充分镇痛的原因剂量不足剂量不足轻易换药轻易换药成瘾恐惧，剂量调整保守成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高副作用处理技巧有待提高全面动态评估全面动态评估充分镇痛用药原则使用缓释型阿片类药物：使用缓释型阿片类药物：血药浓度稳定，可预期全程覆盖，不轻易换药全程覆盖，不轻易换
18、药继续按需给药处理爆发痛继续按需给药处理爆发痛奥施康定血药浓度与剂量成正比，可预期 10mg、20mg、40mg、奥施康定、奥施康定的血浆药物浓度图的血浆药物浓度图 奥施康定片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期110100024.579.512奥施康定片10mg奥施康定片20mg奥施康定片40mg小时小时平均血药浓度平均血药浓度(ng/ml)Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.应用奥施康定，患者平均NRS降低60%以上平均NRS评分疼痛得到缓解的患者比例(%)应
19、用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后转换为足量奥施康定片前转换为足量奥施康定片后50100510卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视
20、为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。为期2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善许德凤.中国肿瘤.2001;10(7):389-92.足量应用奥施康定，患者的生活质量更高Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应其他患者在一周内即可耐受 意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控
21、制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。足量应用奥施康定，多数患者未发生不良反应此研究的不良反应包括便秘、恶心、呕吐等。请勿需担心强阿片的安全性强阿片类药物不会诱发潜在的或长久的内脏器质性损伤。如能正确掌握其用药方法，强阿片类药物具有相当好的器官安全性对已知存在肝功能损伤的患者，在使用强阿片类药物时，应注意适当减少用量。避免阿片类药物在体内的蓄积中毒其它脏器，同样没有发现阿片药物诱发的近期、远期毒性反应http:/ S.European Journal of Pain.2007如何安全有效地使用
22、阿片类药物阿片类药物的个体差异很大时间阿片类药物剂量无痛 相信患者不良事件Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定至起效=剂量发现疼痛强度 阿片滴定 -关键在选择一、选择适宜的药物和剂型剂 型药 物即 释吗啡（口服片，口服液，注射液）羟考酮（口服片，口服液，注射液）氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）缓 释吗啡，羟考酮，氢吗啡酮EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定二、选择简便有效的给药途径需考虑的因素疼痛和治疗需求起效和达峰时间简便性安全性口服给药仍首选三、选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起
23、始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的10-20%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN)起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服
24、吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10 x6+10 x3=90mg15mg q4h15mg for BT注：BT：Break throgu Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网 以缓释阿片药物为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：-每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性-患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关-简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果Ferrel et al.Assessment and treatmen
25、t of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998Fincke et al.J Gen Intern Med 1998NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release
26、formulation has to be adapted.2011 ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物利用奥施康定进行滴定的依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握
27、，便于普及 如何使用奥施康定进行剂量滴定？奥施康定剂量滴定方法(第1步)疼痛评分4(见疼痛强度评分PAIN-A)或出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至13增加50%100%的速释吗啡重复相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定方法(第2步)
28、疼痛评分控制至13次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛奥施康定剂量滴定方法(第3步)滴定效果 国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时)癌症全程充分止痛的经验之谈一定要在“第一时间”治疗，一定要给予“全程足量”治疗不使用药物是万万不行的，只靠药物是远远不够的不使用阿片类药物是万万不行的，只靠阿片类药物是远远不够的没有两个完全相同的癌痛患者，没有两种完全相同的癌痛治疗没有统一的“最佳药物”，没有统一的“最大剂量”总结癌痛全程管理的重要性阿片药物的合理使用至关重要镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一；担心成瘾是制约阿片类药物使用的误区之一正确的阿片药物滴定方法非常重要，滴定的关键点包括：选择合适的药物、给药途径和起始剂奥施康定无剂量封顶，足量使用可充分镇痛并改善生活质量，安全性及耐受性良好以奥施康定为基础的滴定方法简单、有效、安全 THANK YOU !此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢