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1、委 托 担 保 申 请 书营口市小微企业融资担保有限公司：本公司因 之需要，拟向 银行申请融资（授信），用于 。为规范贷款手续、防范信贷风险之必要，按银行信贷管理的要求，需要有第三方保证人为此笔贷款/项目融资提供连带责任担保。故此，特向贵公司提出 担保申请，币种 金额（大写） 万元，期限 。随同本申请一并提交的相关资料供贵公司担保决策时参考和审核，并随时欢迎贵公司派员前来进行担保调查。本公司在此郑重承诺：1、所提供的资料真实、合法、有效，并愿意支付人民币 元作为评审费为此担保，若因自身原因未获担保及银行贷款，评审费不必返还；2、如尚需其它资料，本公司将在协助贵公司项目经理担保调查时提供；3、无
2、论贵公司决策结果是否同意为我公司提供担保，所提供的一切资料除特别申明外，一律留存贵公司存档，不必退回。此致！申请单位（盖章）： 法人代表（签字）： 年 月 日委 托 担 保 申 请 书申请单位： 法定代表人： 申请日期： 年 月 日一、企业基本情况名称 所属行业 地址 邮编 注册资本 成立时间 工商登记号 法定代表人 身份证号 联系电话 传 真 联系人 联系电话 企业性质 隶属关系 职工总数 管理人员 大专以上学历 开户银行 帐号 经营范围及主要产品： 企业及产品在行业中的评定： 主要股东及所占比例： 二、主要负责人情况姓名 职务 年龄 文化程度 何时任职 联系电话 三、近二年和当期主要财务与
3、经营状况单位： 万元 主要指标 年 年 年 月 资产总额 1 、流动资产 货币资金 存货 应收帐款 预付帐款 其他应收款 2 、固定资产净值 原值 折旧 3 、在建工程 4 、长期投资 5 、无形及递延资产 负债总额 1 、流动负债 短期借款 应付帐款 预收帐款 其他应付款 2 、长期负债 所有者权益 实收资本 资本公积 盈余公积 未分配利润 销售收入 销售成本 主营业务利润 管理费用 利润总额 净利润 四、主要产品情况主要产品名称，技术含量、质量及生产规模，销售及市场情况： 五、目前借款情况单位：万元 借款金额 期限 债权人 利率 到期日 担保方式 已还金额 余额 六、本企业目前对外投资情况
4、 单位：万元 投资项目内容 投资金额 投资期限 投资方式 上年投资收益 当年收益预测 七、本企业目前对外担保情况 单位：万元 被担保单位 担保方式 担保金额 期限 到期日 已还金额 余额 八、申请担保项目情况 申请担保金额（单位：万元） 申请担保期限 拟贷款银行 担保资金用途： 还款资金来源： 还款计划： 反担保措施： 申请担保单位另需提供以下文件资料： 一、关于企业基本情况方面的资料1营业执照副本复印件2特种行业经营许可证复印件3法人代码证书复印件4税务登记证（国、地税）复印件5贷款卡电脑查询结果复印件6验资报告复印件（包括注册验资及历次的增资）7公司章程复印件8公司资质等级证书复印件9进出
5、口经营许可证复印件10外商企业投资登记证书复印件（三资企业需提供）11其它有关企业基本情况的资料二、关于企业人员情况方面的资料1法定代表人资格证明书及身份证复印件2具体经办人员授权书及身份证复印件3公司董事长、总经理、副总经理、主管财务人员及本次担保业务具体经办人员的简历4其它有关企业人员情况的资料三、关于企业产品和市场情况方面的资料1商标注册证书2专利 / 非专利技术证书3产品获奖证书、高新技术产品认定书4无形资产评估报告5与原材料供应商的合作协议6与加盟商或经销商的合作协议7销售合同或协议8其它有关产品和市场情况的资料四、关于企业财务情况方面的资料120010年12月31日、20011年1
6、2月31日以及2012年上一月份的资产负债表、损益表和现金流量表22011年12月以及2012年上一月份的增值税（营业税）纳税申报表、税收缴款单3主要开户银行2012年的对帐单4现有银行贷款的借款合同5现有为其它企业提供担保（抵押）责任的担保（抵押）合同6现有营业场所的购房合同或租房合同7其它有关企业财务情况的资料五、关于本次贷款担保项目情况方面的资料1委托担保申请书2股东会（董事会）同意向营口市小微企业融资担保有限公司申请贷款担保的决议书3其它有关担保项目的资料六、关于反担保措施方面的资料（一）采用第三方企业提供信用反担保方式所需提供的资料1第三方同意提供信用反担保的股东会（董事会）决议2第
7、三方营业执照副本复印件3第三方特种行业经营许可证复印件4第三方法人代码证书复印件5第三方税务登记证（国、地税）复印件6第三方贷款卡电脑查询结果复印件7第三方验资报告复印件（包括注册验资及历次的增资）8 第三方公司章程复印件10第三方2010年12月31日、2011年12月31日以及2012年上一月份的资产负债表、损益表和现金流量表12第三方2012年上一月份财务报表主要科目的明细说明13第三方2011年12月以及2012年上一月份的增值税（营业税）纳税申报表、税收缴款单14第三方主要帐户2012年的银行对帐单15第三方现有借款的借款合同16第三方现有营业场所的购房合同或租房合同17第三方法定代
8、表人资格证明书及身份证复印件18第三方具体经办人员授权书及身份证复印件19其它有关第三方担保单位的资料（二）采用财产抵押方式所需提供的资料1土地、房产抵押：土地使用证、房屋所有权证、土地使用权出让协议、土地出让金交款原始凭证复印件、购房款支付凭证复印件2机器设备抵押：购置发票及其它产权证明复印件3交通工具：购买发票、行驶证件4抵押物所有者关于同意抵押担保的股东会（董事会）决议或个人承诺函5已向其它抵押权人设定抵押权的资料6海关同意被监管商品用于抵押的证明7其它有关抵押物的资料（三）采用财产质押方式所需提供的资料1质押财产的产权证明文件2质押物所有者关于同意质押担保的股东会（董事会）决议或个人承
9、诺函3其它有关质押物的资料（四）采用个人无限连带责任方式所需提供的资料1个人无限连带责任承诺函2夫妻双方的身份证复印件3结婚证复印件4个人财产清单5个人房产的购房协议、房屋所有权证、付款凭证、贷款协议6个人拥有的交通工具的行驶证件、购买发票、贷款协议7个人在其它企业的股权证明8其它有关个人连带的资料七、其它与本次担保项目有关的资料1234 我单位保证所提供的上述资料真实无误，如有不实， 我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签章）： 申请单位公章： 年 月 日 注：本申请书一式两份，均加盖公章.由申请单位填写并附有关资料报送评审部门。股 东 会 决 议会议时间：会议地点：参会股东：经股东
10、会研究一致决定，决定向银行申请流动资金贷款_万元，期限_年，并请营口市小微企业融资担保有限公司提供贷款担保_万元，期限_年。我公司决定采用以下措施向请营口市小微企业融资担保有限公司提供反担保，并承担相应法律责任：123我公司保证对于所贷款项按时还本付息。股东签字：股东单位盖章： 公司（公章）年 月 日法定代表人资格证明营口市小微企业融资担保有限公司：兹证明_为我公司现任法定代表人，特此证明。 公司（公章）年 月 日附：法定代表人简历和身份证复印件贷款担保经办人授权书营口市小微企业融资担保有限公司：为办理我公司向贵公司申请_万元担保事宜，兹授权_为我公司关于此次担保有关事项的经办联系人。特此证明
11、。公司（公章）年 月 日经办人联系电话：经办人传真电话：附：经办人身份证复印件个人连带责任承诺书营口市小微企业融资担保有限公司： 为办理 公司向贵公司申请贷款担保 万元事宜，经我夫妻双方共同协商，一致同意以本人全部财产向贵公司提供个人无限连带责任保证，若此笔贷款到期 （公司未能履行借款合同约定而使贵公司发生代偿，本人愿意承担个人连带偿还法律责任（后附个人财产清单）。 特此证明。夫妻双方签字：年 月 日附件：1个人财产清单及财产所有权证明及付款发票2夫妻双方身份证复印件3结婚证复印件或单身证明个人无限连带责任担保财产清单 姓名 身份证号码 配偶姓名 身份证号码 现家庭住址 不动产清单 房产地址及
12、门牌号 购买总价 购买日期 已付金额 有无抵押 / 出租 有无房产证 / 土地证 / 评估报告 有无购房协议 / 付款发票 1 2 3 动产清单 名称 购买总价 购买日期 已付金额 有无抵押 / 出租 有无行驶证 / 产权证 有无购买协议 / 付款发票 1 2 3 股权资产 被投资企业名称 注册资金 投资日期 出资比例 实物 / 现金出资 所任职务 有无验资报告 1 2 3 4 其他资产 1 2 本人保证向营口市小微企业融资担保有限公司所提供的以上资料情况属实，并承担相应的法律责任。 签字： 年 月 日 企业可提供的 抵（质）押资产清单 抵（质）押资产 名称 规格 数量 单价 账面原价 账面净值 合计 抵 （质） 押资产产权所有者： 抵 （质） 押 资产目前存放 地： 附：抵 （质） 押 资产 原始购买发票或付款凭证（盖公章） 第三方信用反担保单位股东会决议反担保单位名称：股东会议时间：股东会议地点：参会股东名单：经股东会研究一致决定，我公司同意为 公司向营口市小微企业融资担保有限公司申请的期限为 年、金额为_ _万元的贷款担保提供信用反担保，并承担相应的法律责任。股东签字： 股东单位盖章： 公司（公章）年 月 日