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1、针药并用治疗卒中后失眠的临床体会【摘要】笔者在长期的临床实践过程中运用针药并用的方法治疗卒中后失眠，经过不断探索，疗效明显，临床我们根据失眠的病因病机不同，运用辨证论治的思维，针对肝火扰心型、痰热扰心型、心肾不交型失眠辨证选穴针灸治疗，并结合中药配伍应用在接近甚或优于西药疗效的同时有效地避免长期服用西药的耐药性、成瘾性等副作用。【关键词】针药并用；脑卒中；失眠卒中后失眠症是脑血管病变临床常见的并发症，可加重患者的躯体障碍，严重影响患者的康复过程，降低其生活质量。传统多采用苯二氮卓类药物治疗，但该类药物存在躯体依赖、困倦和撤药反应等不良后果，长时间服用亦可引起患者冲动性用药，造成药物滥用，剂量常
2、超出治疗范围，且使用不规则，对健康有害1-2。针灸治疗本病疗法多样，配合中药配伍应用能够避免长期应用西药的耐药性、成瘾性。近年来,中医药治疗卒中后失眠的临床报道逐渐增多,在接近甚或优于西药疗效的同时,明显降低了药物的副作用。1. 病因病机失眠在中医学中被称为不寐，内经中亦称“不得卧”、“目不瞑”等，中医认为其病因是由于邪气客于脏腑，阳盛阴衰，阴阳失交。如灵枢邪客云：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”景岳全书不寐曰：“盖寐本乎阴，巾其主也，神安则寐，神不安则不寐。”类证治裁不寐云：“不寐者，病在阳不交阴也。”医效秘传不得眠：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若
3、阴虚为阳所胜，则终夜烦扰不得眠也。”素问病能同样有关于失眠及其原因的记载:“人有卧而有所小安者，何也？脏有所伤及，精有所之寄，则安。故人不能悬具病也。”指出人体营卫之气不能顺应自然界昼夜变化则导致失眠。根据中医学相关理论，卒中后失眠的主要病机是气血亏虚、阴阳失交、脏腑功能失调以致神明被扰，心神失养，神不安舍3。2. 辩证分型2.1肝火扰心型患者，女，58 岁。于2015年4月6日就诊。主诉：失眠半年余，加重2个月。现病史：患者半年前因家庭矛盾与孩子发生激烈争吵，后出现失眠，夜间入睡困难甚至彻夜不眠，服用安眠药后可睡3-4小时，少寐多梦，易醒，情绪烦躁不安，伴头晕头痛，口干口苦，目眩，纳差，小便
4、黄，大便干结。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。脑CT示：1.脑白质脱髓鞘，2.多发性脑梗塞，3.脑萎缩。中医诊断：不寐 肝火扰心型，本病病因病机情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不安则不寐。治法一：疏肝泻火，镇心安神。方用龙胆泻肝汤4加减：龙胆草10g 黄芩10g 栀子10g 柴胡6g 生地10g 当归10g 泽泻10g 木通6g 车前子10g 郁金10g 生龙牡10g先煎 磁石10g先煎 炙甘草6g，七付水煎服，日一剂，早晚分服。笔者遵循中医辨证论治、随证加减的基本原则，选用龙胆泻肝汤加减，方中龙胆草为君药，清肝胆实火，泻下焦湿热；黄芩、栀子清热燥湿，共为臣药；泽泻、木通、
5、车前子清热利湿，使湿邪从下而去；柴胡舒畅肝胆之气，使肝气条达和畅；郁金疏肝解郁，清利肝胆；生龙牡、磁石镇静安神；炙甘草补中益气，调和药性。诸药配伍，共凑清肝胆实火，泻下焦湿热之效。治法二：采用针灸疗法：取百会、四神聪、印堂及双侧风池、安眠、神门、内关、三阴交、行间。百会、四神聪位于巅顶，有清利头目的作用，百会用1寸针向后平刺，四神聪选取1寸针朝百会的方向平刺，施行平补平泻的手法；印堂为经外奇穴，位于督脉的循行线上，有醒神清窍之功，选用1寸针向鼻根方向平刺，以针下有酸胀感为度；风池选取1.5寸的针朝鼻尖的的方向斜刺；安眠选取1.5寸的针直刺；神门为心经的输原穴，内关为手厥阴心包经络穴，两穴共凑宁
6、心安神之功，选用1寸针直刺，采用平补平泻的补泻手法；三阴交是足三阴经之交会穴，能调补气血，“荥主身热”，行间为肝经荥穴，针刺可泻肝经实热，两穴均用1.5寸的针直刺，采用捻转泻法，以局部酸胀为度。留针30min，每10分钟行针1次。每日针1次，10天为一疗程。另百会、神门、三阴交采用艾灸的方法，隔日一次，每次15min，5日为一个疗程。一个疗程过后，患者失眠症状明显改善。2.2痰热扰心型患者，男，52岁。于2015年7月22日就诊。主诉：失眠2年余，伴左侧肢体麻木1月。现病史：患者两年出现头晕，头沉，左侧肢体麻木，于附近医院就诊以“中风”为诊断收入，入院后经对症治疗症状缓解，后伴间断性失眠，一月
7、前失眠症状加重，左侧肢体麻木再次出现。现症见：夜间入睡困难，多梦，易醒，健忘，伴喉中痰鸣，口干口苦，耳鸣目眩，纳可，小便黄，大便正常。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：不寐 痰火扰心型，本病病因病机为痰火随气逆而上冲，导致阴阳失调，气机升降逆乱而闭塞神窍，郁痰生热，邪热扰动心神，神不安则不寐。治法一：清热化痰，和中安神。方用黄连温胆汤加减：法半夏10g 竹茹10g 枳实10g 陈皮10g 茯苓10g 黄连10g 龙齿10g先煎 珍珠母10g先煎 炙甘草6g，七付水煎服，日一剂，早晚分服。方中半夏燥湿化痰，温胃降逆；气行则痰化，以陈皮理气化痰；脾能化湿，以茯苓益气健脾利湿，杜绝生痰之源；枳
8、实清热化痰，行气除烦，助竹茹清胆降逆；黄连清热除烦；龙齿、珍珠母镇静安神,炙甘草健脾化痰除湿。清陆廷珍的六因条辩所载黄连温胆汤其主要作用：去燥化痰、清热除烦，可治痰热内扰所致多种神志性病症。治法二：采用针灸疗法：取百会、神庭、中脘及双侧安眠、神门、内关、丰隆、内庭。百会、神庭用1寸针向后平刺，待针下得气后，接通电针仪，选取连续波持续刺激30min，两穴位于巅顶，针刺有醒脑开窍的功效；中脘为胃募穴，针灸大成记载：“手太阳少阳、足阳明、任脉之会。”能有效治疗失眠、眩晕等神志病，同时为治疗各种痰证的要穴。选用2寸针直刺1-1.5寸，采用平补平泻的手法；安眠是经外奇穴，为治疗失眠的经验要穴，选取1.5
9、寸的针直刺，以局部酸胀为度；神门为手少阴心经的输、原穴，内关为手厥阴心包经络穴，两穴有宁心安神之功，临床选用1寸针直刺；丰隆有健脾化痰，和胃降逆之功，选取1.5寸针直刺，内庭选用1寸针向上斜刺。留针30min，每10分钟行针1次。每日针1次，10天为一疗程。治疗一个疗程后患者症状改善明显，继续治疗1疗程，症状好转，继服中药出院，2月后随访症状稳定，未复发。2.3心肾不交型患者，男，65岁。于2015年10月12日就诊。主诉：间断性失眠1年余，加重1个月。现病史：患者1年前因患脑梗塞后出现情绪焦躁，心烦不寐，夜间入睡困难，多梦，心慌，胸闷，伴头晕眼花，耳聋耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，潮热，手足心汗
10、多，咽干少津，时有遗精。纳可，眠差，舌质红，少苔，脉细数。脑MR示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞。中医诊断：不寐 心肾不交型。心居于上，心火下降于肾，使肾水不寒，肾居于下，肾水上济于心，使心火不亢，若心肾不交，则机体的阴阳气血平衡失调。本病病因病机为肾水亏虚，不能上济于心，心无肾阴之滋润则火炽，心火炽盛，不能下交于肾，肾无心火之温煦则水寒。肾阴虚于下而心火亢于上导致阴虚火旺。治疗一个疗程后患者觉不适症状较前明显缓解。治法一：滋阴降火，交通心肾。方用六味地黄丸加减：熟地黄24g 山药10g 山萸肉12g 泽泻10g 茯苓10g 牡丹皮10g 黄连6g 肉桂3g，七付水煎服，日一剂，早晚分服。方中熟地
11、黄滋肾补阴，填精益髓；气能化阴，以山药化生阴血；以山萸肉补肝肾，强筋骨，固涩精气；茯苓利水渗湿，健脾宁心；牡丹皮清虚热；黄连清心火，肉桂补火助阳，引火归原。治法二：采用针灸疗法：取四神聪及双侧安眠、神门、内关、心俞、肾俞、三阴交、申脉、照海、太溪穴。四神聪选取1寸针向后平刺，安眠穴选取1寸针直刺，两穴均行平补平泻手法，神门、内关为原络配穴，宁心安神5，选取1寸针直刺；心俞、肾俞均选取1寸针直刺，心俞行捻转泻法，肾俞行捻转补法，以达水火相济，心肾相交。三阴交为脾经穴位，选用1.5寸针直刺能够使脾气和，肝气疏，心肾交通；照海为足少阴肾经的腧穴，申脉穴为足太阳膀胱经的腧穴，两穴又是八脉交会穴，采用1
12、寸针直刺，照海行补法，可益水生阴；申脉行泻法以降阳滋阴，补阴气之不足而泻阳气之有余6；针刺太溪穴能补肾气、益肾阴。留针30min，每10分钟行针1次。每日针1次，10天为一疗程。3.小结 卒中后失眠归属祖国医学的“中风”和“失眠”范畴，两者在病因病机上有一定关联：如中风的基本病机总属脏腑阴阳失调、气血逆乱，而灵枢营卫生会记载:“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”由此可见两者密切相关，脑梗死后气血更虚，心神失养而引起不寐；反之，不寐必耗血伤阴，使气血更虚而加重病情。笔者结合临床体会，运用辩证论治的思维，对卒中后失眠进行了辩证分型，运用针药并用的方法进行临床治疗，如肝火扰心型不寐治疗宜用龙胆
13、泻肝汤加减配以针灸治疗辨证选穴；痰热扰心型不寐治疗宜用黄连温胆汤加减配以针灸治疗辨证选穴；心肾不交型不寐治疗宜用六味地黄丸加减配以针灸治疗等等。卒中后失眠辨证选穴针灸治疗，并结合中药配伍应用在接近甚或优于西药疗效的同时有效地避免长期服用西药的耐药性、成瘾性等副作用。参考文献：1 Pollack MHOptimizing pharmacotherapy of generalized anxiety disorder to achieve remissionJJ Clin Psychiatry，2001，62:20-252 Blano C，Antia SX，Liebowitz MRPharmacotherapy of social anxiety disorderJBiol P sychiatry，2002，51( 1) : 109-1203叶翠河，欧彩娣，徐祖静等.针刺治疗脑卒中后失眠的临床观察J中国临床新医学，2013.6（7）：665-6674王付等.方剂学M.北京:中国中医药出版社.2010：77一795丁艳，马睿杰.原络配穴治疗心肾不交型失眠症疗效观察J上海针灸杂，2015,34（5）:415-4176马新平.补“照海”泻“申脉”治疗失眠62例J中国中医药科技，2006,13（6）:415-417