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1、心力衰竭的中西医结合思考 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2n心力衰竭是因心脏各种结构或功能改变所致的心室充盈和（或）射血能力受损，从而引起的一种复杂临床综合征（2009年ACC/AHA心力衰竭指南）n新定义虽然言简意赅，但未能收到观念创新之美誉 3n心衰病理生理学内容十分复杂，不同文献中“体循环或肺循环充血”、“重要脏器灌注不足”、“外周或末梢循环障碍”、“左心室或右心室舒张末压增高”以及“心排血量降低”等描述，揭示不同类型心衰的病理生理学变化各不
2、相同4n心力衰竭新定义中病理生理学内容仅用“心室充盈和（或）射血能力受损”难以概括的 5n至于心力衰竭的临床特征，用“一种复杂的临床综合征”来表述似乎并未涵盖心力衰竭基础病变、病理生理学改变和临床表现的主要内容n截至目前西医学给心力衰竭下一个既贴切又简略的定义仍十分困难 6n从心力衰竭类型看，至少包括：急性左心衰（如急性心肌梗死或急性重症心肌炎等所致）；急性右心衰（如右室心肌梗死或急性大面积肺栓塞所致）；慢性心力衰竭急性失代偿；慢性心力衰竭7n若根据左室收缩功能来划分，心力衰竭又可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，近年又主张废除“舒张性心力衰竭”的概念n同时存在多种概念的心力衰竭，提示心力衰
3、竭的临床分类目前尚不统一8n2008 ESC心衰指南中建议使用“射血分数保存的心力衰竭”（HF-PEF）替代2005年ESC心衰指南中的“舒张性心力衰竭n2009 ACC/AHA心衰指南采用“射血分数正常的心力衰竭”（HF-NEF）代替“舒张性心力衰竭”9n2009年ACC/AHA心衰指南及2008年ESC心衰指南均未将心肌重构写入，说明心肌重塑在慢性心力衰竭发生与发展过程中的作用机制及其与急性心力衰竭之间的关系尚需进一步确证10n2008年ESC心衰指南定义：即心力衰竭是具有以下特点的一种临床综合征：典型的心力衰竭症状；典型的心力衰竭体征；在静息状态下有心脏结构或功能异常的客观检查证据n很显
4、然ESC心力衰竭指南着眼于临床实践，如果患者被诊断为心力衰竭，则必须具有或曾经有相应的临床表现（包括基础心脏病变）11n 至于目前国内外教科书从不同层面给予心力衰竭文字上更长的定义，可能更清晰地勾勒了心力衰竭的病理生理及临床特征，建议继续采用12n属于“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等，近年提出“心水”、“心痹”、“悸喘水肿联证”、“心衰”、“心衰病”等病名，其中多数对“心衰”病名投了赞成票n“心衰”一词最早见于圣济总录心脏门“心衰则健忘“，也常被西医用来简称心力衰竭，从中西医结合的角度，更赞成“心痹”之称谓 13n目前对心痹病机认识趋于一致，本虚标实也，本虚为气虚、阳虚，标实
5、为血瘀、水湿、痰饮，心气虚是病理基础，痰饮和水湿是主要的病理产物，而血瘀则贯穿疾病始终n“湿毒”、“络风”（动脉粥样硬化“络风内动”假说）14n心力衰竭是一个复杂的临床综合征，而心功能不全反映的是心脏病理生理学变化，心功能不全的患者不一定有心力衰竭nNYHA心功能级患者是否诊断心衰？如果既往无心衰症状或体征则不能诊断，如果有心衰症状或体征，且治疗后心脏缩小、症状消失则可诊断 15n诊断栏内是否写心衰的阶段划分？n阶段A和B患者，不必写心衰阶段，直接写伴有的危险因素（如高血压、高脂血症）和结构性心脏病变（如左室肥厚）n对于阶段C和阶段D患者，应明确区分心衰阶段划分 16n分为心肺气虚、气阴两亏、
6、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺6个证型，主要以心力衰竭的病因病机与疾病转归为主要依据（中药新药研究指导原则）n心衰辨证分型仍在探索中，目前尚无权威结论17n应通过多中心、大样本回顾性或前瞻性调查，对心衰中医证候、体征、实验室指标、影像学指标等进行深入研究和数据处理n考虑辨证论治的特殊性，不必面面俱到，选择能代表大多数专家观点并可满足临床需要的数个分型即可18n心衰阶段划分意义重大，不仅体现心血管事件链之崭新理念，也体现心衰临床工作进行两大转变：从重治疗转变为重预防，从改善血流动力学转变为抑制神经内分泌n在长达10余年的心力衰竭事件链中，尤其要注重阶段A和阶段B患者的积极干预，可以显著改
7、善患者预后19n对阶段A患者，干预各种危险因素，尤其有效控制高血压，则可能预防左心室肥厚或左心室功能受损。n对阶段B患者，积极阻断RAAS和交感神经系统，使用ACEI或ARB、受体阻滞剂等，则可预防和延缓心衰症状20n中医药对心衰各个阶段均可发挥作用，对于阶段A和阶段B，恰当充分应用中医药，则可协同西药预防疾病向阶段C和阶段D的发展，可能改善心衰预后n对于阶段A和阶段B患者，能否侧重于八纲辨证，把握好气阴亏虚、气虚阳虚、气虚血瘀三个病理环节？21n对于阶段C和阶段D，配合中医药似能更好改善患者的症状n对阶段C和阶段D的患者，是否应侧重于脏腑辨证，从痰饮阻肺、心肾阳虚、阳虚水泛三个证型进行辨证论
8、治？尤其从温阳利水得到中西医广泛认可，同时应关注“湿毒”与“络风”22n将中医药治疗与心力衰竭阶段划分相结合，既不过度夸大中医药的疗效，又能进一步拓展中医药在心力衰竭领域的应用n应该积极探索中医药到底在心力衰竭的哪一个阶段能充分发挥作用，例如对于阶段D患者进行心室同步化治疗（CRT）后，是否还能进一步增加中医药的疗效空间？23n心力衰竭药物治疗现状n在2009年ACC/AHA新指南中，基本治疗药物及疗效评价并无变化：强调利尿剂的早期足量应用；对接受ACEI、ABR、受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等治疗的患者，如果患者不能耐受可适当减量或暂时停用；对LVEF降低患者，保证出院后的延续治疗24n新指南
9、特别推荐，肼苯哒嗪与硝酸酯类药物联用治疗心衰，其适应证为接受利尿剂、ACEI和受体阻滞剂的优化治疗后仍有症状的中重度患者，硝酸酯类可降低心衰病死率n对于合并房颤的心力衰竭患者，与维持窦律治疗相比，单纯控制心室率的治疗策略同样合理有效25n思考之一：使用ACEI与ARB孰先孰后 n新推荐仍将ARB处于替补位置，现有研究结果均证实ACEI疗效优于或相当于ARB，ACEI治疗慢性心衰的地位不容挑战n由于ACEI的不良反应率较高（10%30%），二者价格差别不大，ARB确可增加亚裔心血管高危患者获益，ACEI和ARB均可选用26n思考之二：ACEI与ARB联用问题nONTARGET表明，两药联用未能使
10、高危患者获益，反而增加不良反应如低血压、血肌酐升高及肾功能障碍等n对于NYHA心功能级患者，加用的药物可以是地高辛；对于NYHA心功能级患者，第4种药物可以是醛固酮受体拮抗剂 27n多个指南均肯定了CRT和ICD不仅可以缓解心力衰竭症状，提高患者生活质量，而且可以降低病死率和住院率，改善心力衰竭患者的病程和预后28nCRT需要同时满足下列条件：缺血性或非缺血性心肌病；充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或者不必卧床的级；窦性心律；LVEF35%；左心室舒张末期内径55mm；QRS波时限120ms，伴有心脏运动不同步29nICD适应证为：扩张型心肌病或心肌梗死后至少40天的冠心病、
11、LVEF35%、NYHA分级或级，已经开始长期优化药物治疗，预期能够保持较好心功能状态并存活至少1年的心力衰竭患者30n经典方剂如真武汤、五苓散、苓桂术甘汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤、参附汤、保元汤等n常用中药包括人参、黄芪、附子、桂枝、桃仁、红花、益母草、泽兰、猪苓、茯苓、泽泻等n中药注射剂包括丹参注射液、黄芪注射液、生脉注射液、参附注射液、参麦注射液等 31n建立心衰动物模型：压力超负荷模型（腹主动脉缩窄法）、心肌缺血损害模型（冠脉结扎）、药物损害心肌模型（静注阿霉素）和心室快速起搏模型等n中医证型研究的心衰模型：心气虚证模型、心阳虚证模型、肾阳虚证模型、气虚血瘀证模型、心肾
12、阳虚证模型等32n中医药疗效机制：抗氧化应激、清除自由基、调控神经内分泌及细胞因子、抑制心肌细胞凋亡、抑制心室重塑、改善血流动力学等n提示中医药多环节、多途径、多靶点的综合治疗优势33n建立可靠疗效评价体系n评估临床疗效，除了常规的症状体征、心功能、实验室指标，应注重从生活质量的评定、急性加重入院次数的多少、心血管事件发生率和远期预后（生存率）等方面权衡，提供有说服力的证据或提高现有证据的级别34n梳理心衰中药新药研发思路n心力衰竭的机制研究继“神经内分泌激活”和“心室重构”理论之后进入平台期n能否从中医药优化心肌细胞能量代谢角度找到结合点？35n中药研发除益气温阳、活血利水之外，或从补肾入手
13、，或从疏肝着眼，或从健脾立法，或从泻肺论治n针对“湿毒”，应解毒祛湿，已有解毒法治疗心衰的报道；针对“络风”，应搜剔络风，其中芪苈强心胶囊在络病学说指导下研发，被推荐用于轻中度心衰患者36n迄今无论西医还是中医仍感叹心力衰竭是一个“谜”，目前模式是中西医配合，心衰应该成为21世纪心血管防治的主战场n目前遗留问题很多，如心力衰竭的确切定义和中医病名是什么？心力衰竭的诊断与中医证型如何规范？心力衰竭真正意义上的中西医结合还有多长的路要走？可谓“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”！37n目前尤其应关注n紧跟西医学进展，只有明确心力衰竭的现代发展方向与成果，才能明确中医药究竟能在哪个角度、哪个层面上发挥作用n按照流行病学方法和循证医学原则研究心力衰竭的证候学、常见证型和治法方药，并且让中医、西医都看得懂 38n由中西医共同制定既符合中医药特点又彼此认可的疗效评价标准，中西医完全有可能共同制定疗效评价标准n由统计学专家设计以病死率等为终点指标的临床试验，获取中西医结合治疗心力衰竭的可靠证据3940