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1、慢性心力衰竭的中西医结合治疗第1页，此课件共94页哦心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭是几乎所有心脏病发展心力衰竭是几乎所有心脏病发展 至终末期必然出现的疾病表现至终末期必然出现的疾病表现 第2页，此课件共94页哦概念概念1慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF，简称心衰），简称心衰）系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩系指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织和（或）舒张功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态代谢需要的一种病理状态主要表现为肺循环和（或）体循环静脉系统瘀血为主要表现为肺循环和（或）体循环静脉系统瘀血为特征的临
2、床病理生理综合征特征的临床病理生理综合征心衰是各种心脏病的严重阶段心衰是各种心脏病的严重阶段第3页，此课件共94页哦新版中西医结合内科学的定义新版中西医结合内科学的定义由于各种原因的由于各种原因的初始初始心肌损伤（心肌梗死、心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌血液动力负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，结构和功能的变化，最后最后导致心室泵血功导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合症。一组临床综合症。第4页，此课件共94页哦心衰的流行病
3、学心衰的流行病学1发病率高，近年来心衰的发病率仍持续增长，发病率高，近年来心衰的发病率仍持续增长，正成为正成为21世纪最为重要的心血管病症。世纪最为重要的心血管病症。我国我国2003抽样统计成人心衰患病率为抽样统计成人心衰患病率为0.9%；美国心脏病学会（美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告：全美年统计报告：全美约有约有500万心衰患者，心衰的年增长数为万心衰患者，心衰的年增长数为55万万第5页，此课件共94页哦在发达国家的老年患者，心衰的发病率高达在发达国家的老年患者，心衰的发病率高达10%。纽约心脏病协会心功能分级纽约心脏病协会心功能分级级的患者，年死亡级的患者，年死亡率高达率高达3
4、0%40%。5年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰的预后仅次于年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。差。严重心衰患者的五年死亡率男性为严重心衰患者的五年死亡率男性为75%，平均存活，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率为年；女性患者的五年死亡率为62%，平均存活，平均存活5.4年。年。心衰的流行病学心衰的流行病学2第6页，此课件共94页哦心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌男性结肠癌女性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌存活率存
5、活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年诊断后存活年第7页，此课件共94页哦美国和欧洲心脏病大会指出美国和欧洲心脏病大会指出21世纪心血管病的难题世纪心血管病的难题 心力衰竭心力衰竭 房颤房颤第8页，此课件共94页哦心衰治疗的最新进展心衰治疗的最新进展一、西医的现代研究一、西医的现代研究二、中医的现代研究二、中医的现代研究三、市中医院心病科特色治疗经验三、市中医院心病科特色治疗经验四、典型病例四、典型病例第9页，此课件共94页哦西医的现代研究（一）西医的现代研究（一）心衰的病理生理心衰的病理生理代偿和失代偿代偿和失代偿1 1、Frank-Starling
6、定律：定律：第10页，此课件共94页哦心衰的病理生理心衰的病理生理 2 2、心肌肥厚、心肌肥厚3 3、神经内分泌、神经内分泌交感神经兴奋性交感神经兴奋性 肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活(RAS)心钠素（心钠素（ANF）血管加压素血管加压素缓激肽缓激肽第11页，此课件共94页哦心衰的病理生理心衰的病理生理4、细胞因子、细胞因子白细胞介素白细胞介素-1(IL-1)白细胞介素白细胞介素-6(IL-6)肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-(TNF-)纤维蛋白原纤维蛋白原(FG)超敏超敏C-反应蛋白反应蛋白5、3和和4与心室重塑与心室重塑第12页，此课件共94页哦心衰治疗的三个发展阶段心
7、衰治疗的三个发展阶段传统观念：心衰是心脏泵衰竭引起的血流动传统观念：心衰是心脏泵衰竭引起的血流动力学紊乱，治疗简化为强心、利尿、扩张血力学紊乱，治疗简化为强心、利尿、扩张血管管90年代后：认为心衰发生、发展的基本机制年代后：认为心衰发生、发展的基本机制是心室重构是心室重构神经内分泌药物治疗神经内分泌药物治疗近年来，从基因组学、蛋白质组学等方面研究近年来，从基因组学、蛋白质组学等方面研究心力衰竭发生机制，治疗目标指向如何逆转心心力衰竭发生机制，治疗目标指向如何逆转心肌异常和促进心肌细胞再生肌异常和促进心肌细胞再生 第13页，此课件共94页哦心衰药物治疗的发展心衰药物治疗的发展传统的心衰常规治疗传
8、统的心衰常规治疗 强心、利尿、扩血强心、利尿、扩血管管第14页，此课件共94页哦 2002 2002列为标准治疗的药物列为标准治疗的药物 1.1.利尿剂利尿剂 2.2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)(ARB)3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 4.4.地高辛地高辛 1 1 3 3联合应用，或联合应用，或1 1 4 4联合应用联合应用中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002,30:7-232002,30:7-235.5.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂第15页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的
9、进步1地高辛地高辛目前不主张早期应用地高辛，不推荐应目前不主张早期应用地高辛，不推荐应用于用于NYHA分级分级级患者级患者已应用已应用ACEI或或ARB、受体阻滞剂和利尿剂受体阻滞剂和利尿剂3种药物基础上，仍持续有症状的心力衰竭患者，种药物基础上，仍持续有症状的心力衰竭患者，用小剂量维持量疗法用小剂量维持量疗法第16页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步2肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）短期应用均有良好的血流动力学效应短期应用均有良好的血流动力学效应第17页，此课件共94页哦2
10、012药物认识的进步药物认识的进步3左西孟旦左西孟旦一种新型钙离子增敏剂，具有选择性收缩期一种新型钙离子增敏剂，具有选择性收缩期Ca2+增敏作用，不影响舒张功能，不引起心肌耗增敏作用，不影响舒张功能，不引起心肌耗氧量增加氧量增加;同时可引起血管扩张，使肺动脉压、肺毛细血管同时可引起血管扩张，使肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、总外周血管阻力下降，从而降低心脏前楔嵌压、总外周血管阻力下降，从而降低心脏前后负荷，使每搏心搏出量增加。后负荷，使每搏心搏出量增加。第18页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步4利尿剂利尿剂是其他药物治疗心力衰竭成功应用的基础是其他药物治疗心力衰竭成功应用的基
11、础较重心力衰竭，利尿剂应与较重心力衰竭，利尿剂应与ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂等联合应用，力求剂等联合应用，力求“干重干重”，即无液体潴，即无液体潴留表现。留表现。一旦病情控制，可给予最小的有剂效量长期维持，一旦病情控制，可给予最小的有剂效量长期维持，一般需要无限期用药。一般需要无限期用药。第19页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步5血管扩张剂血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在慢性心衰（直接作用的血管扩张剂在慢性心衰（CHF）的治）的治疗中并无特殊作用疗中并无特殊作用包括内源性激素类物质奈西立肽包括内源性激素类物质奈西立肽(重组人重组人B型利型利钠肽，钠肽，hrBNP)国外
12、研究发现奈西立肽对死亡率与住院率无影国外研究发现奈西立肽对死亡率与住院率无影响，仅用于缓解失代偿性心力衰竭患者的症状。响，仅用于缓解失代偿性心力衰竭患者的症状。第20页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步6神经内分泌阻滞剂的作用神经内分泌阻滞剂的作用 ACEIARB醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂第21页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步7ACEI心力衰竭发生发展的基础是心室重构，心力衰竭发生发展的基础是心室重构，RAAS的的激活是导致心室重构的重要神经内分泌过程。激活是导致心室重构的重要神经内分泌过程。推荐所有推荐所有CHF患者必须应
13、用患者必须应用ACEI，除非存在，除非存在禁忌证或不能耐受禁忌证或不能耐受 第22页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步8ARB指南推荐指南推荐ARB作为不能耐受作为不能耐受ACEI的慢性心力衰竭的慢性心力衰竭患者的替代治疗。患者的替代治疗。ValHeFT试验显示在试验显示在ACEI基础上加用缬沙坦基础上加用缬沙坦与安慰剂组比较，死亡和病残联合终点事件与安慰剂组比较，死亡和病残联合终点事件发生率下降发生率下降13.2%(P=0.009)，并改善心功能，并改善心功能，提高生活质量，因此指南推荐对常规治疗提高生活质量，因此指南推荐对常规治疗(包括包括ACEI)后心力衰竭症状持续存
14、在且后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可低下者，可考虑加用考虑加用ARB。不建议同时联用不建议同时联用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗和醛固酮受体拮抗剂。剂。第23页，此课件共94页哦缬沙坦的循证医学贡献VALUE研究是迄今为止最大规模的抗高血压治疗临床试验之一,它开始于1997年；2004年6月14届欧洲高血压学会年会上公布了缬沙坦抗高血压长期应用评价结果.心衰治疗的里程碑成为最新慢性心衰治疗指南的结论依据第24页，此课件共94页哦代文代文 显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunari et al.JACC 2004;43:2116-2123
15、LVMI较基线平均变化率 (%)(%)代文(n=50)(n=50)-16.0%氨氯地平(n=50)(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P0.01两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外前瞻性、随机、双盲研究，100例伴左室肥厚的高血压患者，双盲安慰剂导入期4周后，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月第25页，此课件共94页哦心衰一级预防：代文显著降低高危高血压患者初发心衰37%Julius et al.Hypertension 2006;48:385-391.月月06121824303642485
16、46066事件率事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰初发心衰风险降低风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用第26页，此课件共94页哦Wong et al.JACC 2002;40:970-975.代文代文 显著降低左室舒张期内径，改善左室重构显著降低左
17、室舒张期内径，改善左室重构 左心室舒张期内径变化(cm/m2)-0.12-0.12-0.08-0.08-0.04-0.040.000.004个月p=0.0000612个月p=0.0003218个月p=0.0000124个月p=0.03176患者例数 2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组(n=2,511)第27页，此课件共94页哦心衰二级预防：代
18、文显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%0 065657070757580808585909095950 03 36 69 9121215151818212124242727100100p0.00001月无事件概率（%）27.5%27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.第28页，此课件共94页哦0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100*p=0.009月无事件概率(%)13.2%危险降低*Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:
19、1667-1675.代文代文：第一个：第一个被被证实对心衰患者具有长期益处的证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文代文 降低全因死亡率与发病率联合终点降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%13.2%第29页，此课件共94页哦代文显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%Maggioni et al.JACC 2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组(n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95
20、%Cl 0.39-0.81p0.001第30页，此课件共94页哦提请注意提请注意指南推荐对常规治疗指南推荐对常规治疗(包括包括ACEI)后心力衰竭症状持后心力衰竭症状持续存在且续存在且LVEF低下者，可考虑加用低下者，可考虑加用ARB但是但是(BUT)，如果心衰治疗直接应用，如果心衰治疗直接应用ARB，而不是仅，而不是仅用于不耐受用于不耐受ACEI的患者。这样做当然并无充分的依的患者。这样做当然并无充分的依据，但也并无证据表明这样做于患者不利据，但也并无证据表明这样做于患者不利迄今尚缺少在心力衰竭治疗中头对头比较迄今尚缺少在心力衰竭治疗中头对头比较ACEI和和ARB的大样本试验。的大样本试验。
21、第31页，此课件共94页哦ARB挑战挑战ACEI的证据的证据ACEI不良反应咳嗽发生率亚洲人群超过不良反应咳嗽发生率亚洲人群超过30%。自本世纪以来，应用自本世纪以来，应用RAAS阻滞剂治疗心力衰竭阻滞剂治疗心力衰竭的研究，几乎均应用的研究，几乎均应用ARBACEI大型临床试验中要是卡托普利和依那普利大型临床试验中要是卡托普利和依那普利卡托普利的咳嗽发生率较高，使用并不方便，卡托普利的咳嗽发生率较高，使用并不方便，需每日用需每日用23次，而依那普利的临床效果似并次，而依那普利的临床效果似并不理想。不理想。美国美国AHA/ACC心力衰竭指南，对于那些已经应用心力衰竭指南，对于那些已经应用了了AR
22、B的患者，如发生心力衰竭，此时并不需要停的患者，如发生心力衰竭，此时并不需要停用用ARB而改为而改为ACEI，可以继续应用，可以继续应用ARB。第32页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步9醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂螺内酯治疗心力衰竭已超越了传统利尿剂的观念，螺内酯治疗心力衰竭已超越了传统利尿剂的观念，在在CHF治疗中的地位不断得到提高，现已归属治疗中的地位不断得到提高，现已归属于神经内分泌抑制剂类于神经内分泌抑制剂类合理用法是合理用法是1020 mg/d需要监测血钾、血肌酐水平需要监测血钾、血肌酐水平 第33页，此课件共94页哦2012药物认识的进步药物认识的进步10
23、受体阻滞剂受体阻滞剂减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能反应性，改善舒张功能;预防、减缓并逆转肾上预防、减缓并逆转肾上腺素能介导的心室重构腺素能介导的心室重构 2007年中国年中国CHF指南强调，对于慢性收缩性心力衰指南强调，对于慢性收缩性心力衰竭、竭、NYHA分级分级级的病情稳定的患者、无症状级的病情稳定的患者、无症状性心力衰竭或性心力衰竭或NYHA分级分级级的患者，除有禁忌证或级的患者，除有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身使用不能耐受外，均需无限期终身使用受体阻滞剂，同受体阻滞剂，同时指出应在时指出应在ACEI和利尿剂治
24、疗基础上加用和利尿剂治疗基础上加用受体受体阻滞剂阻滞剂第34页，此课件共94页哦药物的发展药物的发展1肾素抑制剂肾素抑制剂阿利克伦阿利克伦 是美国批准的第一个肾素抑制剂，用于治疗高血是美国批准的第一个肾素抑制剂，用于治疗高血压，对心力衰竭疗效的临床资料非常有限。压，对心力衰竭疗效的临床资料非常有限。第35页，此课件共94页哦药物的发展药物的发展2伊伐布雷定伊伐布雷定是第一个窦房结是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，其通电流选择特异性抑制剂，其通过减缓心率的作用来治疗稳定型心绞痛。过减缓心率的作用来治疗稳定型心绞痛。研究证实加用伊伐布雷定能带来进一步获益，研究证实加用伊伐布雷定能带来进一步获
25、益，有望纳入心力衰竭的治疗指南。有望纳入心力衰竭的治疗指南。第36页，此课件共94页哦药物的发展药物的发展3他汀类药物他汀类药物治疗心力衰竭的理论依据来源于调脂外的作治疗心力衰竭的理论依据来源于调脂外的作用，可能通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、用，可能通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中一氧化氮的合成能力、升高血管及心肌组织中一氧化氮的合成能力、抑制心肌局部抑制心肌局部ACE的活性、降低局部血管紧张的活性、降低局部血管紧张素素水平、抑制基质金属蛋白酶的产生等作水平、抑制基质金属蛋白酶的产生等作用用达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的。第37页，此
26、课件共94页哦舒张性心衰药物的发展舒张性心衰药物的发展1射血分数正常心衰（射血分数正常心衰（HFpEF）即（舒张性心力即（舒张性心力衰竭衰竭DHF）占心衰患者的一半之多，病死率与收缩性心衰占心衰患者的一半之多，病死率与收缩性心衰同样高同样高 且收缩期心衰有效的药物如且收缩期心衰有效的药物如ACEI、ARB、受体阻滞剂等都不能改善受体阻滞剂等都不能改善DHF的临床结局的临床结局中国医学论坛报中国医学论坛报2012欧洲心脏病大会心衰研究采撷欧洲心脏病大会心衰研究采撷第38页，此课件共94页哦舒张性心衰药物的发展舒张性心衰药物的发展2PARAMOUNT 研究证实了新药研究证实了新药LCZ696在射血
27、分数在射血分数正常心衰治疗的希望正常心衰治疗的希望LCZ696是一种具有双重作用（即血管紧张素受体是一种具有双重作用（即血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂）的新型药物，作用于与心衰和脑啡肽酶抑制剂）的新型药物，作用于与心衰发生相关联的两个途径：其缬沙坦基团阻断血管发生相关联的两个途径：其缬沙坦基团阻断血管紧张素紧张素II受体，其前药受体，其前药AHU377基团托管一直脑基团托管一直脑啡肽酶，增加利钠肽的浓度啡肽酶，增加利钠肽的浓度第39页，此课件共94页哦心衰的器械治疗心衰的器械治疗1心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗（）（）有效率约，如何提高其疗效成为临床面有效率约，如何提高其疗效成为临床面临的挑
28、战。临的挑战。2009年美国年美国ACC/AHA的修订指南建议的修订指南建议:在优化药在优化药物治疗下、物治疗下、LVEF35%、NYHA级应置入级应置入CRT.还建议还建议:对于合并心房颤动的心脏非同步患者对于合并心房颤动的心脏非同步患者可考虑置入可考虑置入CRT。第40页，此课件共94页哦心衰的器械治疗心衰的器械治疗2经皮导管经皮导管MitraClip系统系统是治疗严重功能性二尖瓣反流患者的一种介是治疗严重功能性二尖瓣反流患者的一种介入手段，将两个二尖瓣瓣尖采用类似订书钉入手段，将两个二尖瓣瓣尖采用类似订书钉的方法固定在一起，减少二尖瓣反流。的方法固定在一起，减少二尖瓣反流。显著改善了患者
29、的心功能分级，逆转了显著改善了患者的心功能分级，逆转了左室重构。这种益处在治疗个月后呈现，在左室重构。这种益处在治疗个月后呈现，在个月后更加显著。个月后更加显著。第41页，此课件共94页哦心衰的器械治疗心衰的器械治疗3胸段脊索刺激（胸段脊索刺激（scs）在缺血性心衰成年猪模型的研究中发现，胸段在缺血性心衰成年猪模型的研究中发现，胸段scs（胸（胸1和胸和胸5之间），可改善左室功能和减少室之间），可改善左室功能和减少室性心律失常性心律失常第42页，此课件共94页哦心衰的器械治疗4伞状心室分割装置经皮途径将此装置送入左心室，扩张后可覆盖分隔受损的心肌，恢复左心室正常的几何形态和功能。解决了药物不能
30、改变心室扩大的结构性异常 美国亚伯拉罕教授第43页，此课件共94页哦心衰的干细胞治疗心衰的干细胞治疗干细胞治疗干细胞治疗是当前心衰研究的热点，疗效不一是当前心衰研究的热点，疗效不一 第44页，此课件共94页哦心衰的基因治疗心衰的基因治疗SERCA2a基因治疗的患者其临床终点（心室辅基因治疗的患者其临床终点（心室辅助装置的应用和死亡）均显著降低助装置的应用和死亡）均显著降低同时注入同时注入SUMO-1基因患者，心脏收缩功能增加基因患者，心脏收缩功能增加70%第45页，此课件共94页哦心衰的中医认识和治疗心衰的中医认识和治疗中医尚没有与之相对应的病名中医尚没有与之相对应的病名归于归于“心痹心痹”、
31、“心悸心悸”、“喘证喘证”、“痰饮痰饮”、“水肿水肿”、“积聚积聚”等范畴等范畴第46页，此课件共94页哦文献研究文献研究1心衰心衰”这一词最早出现在唐代孙思邈的这一词最早出现在唐代孙思邈的备急备急千金要方千金要方脾脏脉论第一脾脏脉论第一中：中：“心衰则伏心衰则伏”。又见于宋代又见于宋代圣济总录圣济总录心脏门心脏门：“心衰则心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强恍惚，少颜色，舌本强”。清代程杏轩清代程杏轩医参医参中记载中记载“主脉，爪甲不华，主脉，爪甲不华，则心衰矣则心衰矣”与现代心衰症状存在出入与现代心衰症状存在出入 第47页，
32、此课件共94页哦文献研究文献研究2心衰的相关症状病名最早见于心衰的相关症状病名最早见于黄帝内经黄帝内经“心胀者，烦心，短气，卧不安心胀者，烦心，短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”金匮要略金匮要略曰曰:“心水者，其人身重而少气，不心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿得卧，烦而躁，其人阴肿”金匮要略金匮要略血痹虚劳病脉证并治第六血痹虚劳病脉证并治第六“脉沉，小脉沉，小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泻，食不消化也甚则溏泻，食不消化也”第48页，此课件共94页哦文献研
33、究文献研究3金代刘完素金代刘完素河间六书河间六书“其肿，有短气，不其肿，有短气，不得卧，为心水得卧，为心水”。伤寒名理论伤寒名理论曰：曰：“其心气虚者，由阳气内其心气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也弱，心下空虚，正气内动而为悸也”。第49页，此课件共94页哦文献研究文献研究1997年年10月实施由国家技术监督局发布的国家标月实施由国家技术监督局发布的国家标准准“中医临床诊疗术语中医临床诊疗术语”中指出中指出“心衰心衰”因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；以喘息心悸，气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；以喘息心悸，不能平卧，咳吐
34、痰涎，水肿少尿为主要表现的脱不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，并肯定了病类疾病，并肯定了“心衰心衰”的病名的病名 第50页，此课件共94页哦心衰的中医病因病机研究心衰的中医病因病机研究引起慢性心衰的原因甚多引起慢性心衰的原因甚多先天缺陷，心气虚弱，心血瘀阻，心脉失养先天缺陷，心气虚弱，心血瘀阻，心脉失养风湿热邪痹阻经络，久则由脉舍心，致使心血耗伤，风湿热邪痹阻经络，久则由脉舍心，致使心血耗伤，心气虚弱，心脉失运心气虚弱，心脉失运六淫、病毒之邪直接侵袭心脏，引起血运失常六淫、病毒之邪直接侵袭心脏，引起血运失常经年咳嗽，肺肾气虚，影响血运，累及于心经年咳嗽，肺肾气虚，影响血运，累
35、及于心第51页，此课件共94页哦文献病机记载文献病机记载1素问素问脉要精微论脉要精微论“细则气少，涩则心痛细则气少，涩则心痛”，脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因，脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因素问素问痹论痹论：“心痹者，脉不通，烦则心下心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘鼓，暴上气则喘”；素问素问逆调论篇逆调论篇：“若若心气虚衰，可见喘息持续不已心气虚衰，可见喘息持续不已”，“夫不得卧夫不得卧则喘者，是水气之客也则喘者，是水气之客也”。指出了阳气虚衰，。指出了阳气虚衰，水气射肺的征象水气射肺的征象 第52页，此课件共94页哦文献病机记载文献病机记载2金匮要略金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二痰饮
36、咳嗽病脉证并治第十二云：云：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气气”，指出心衰病因是气虚痰饮。，指出心衰病因是气虚痰饮。第53页，此课件共94页哦现代较为统一的病机认识现代较为统一的病机认识对心衰的病因病机认识已基本趋于一致，即对心衰的病因病机认识已基本趋于一致，即本病为本虚标实之证本病为本虚标实之证本虚为气虚、阳虚本虚为气虚、阳虚标实为血瘀、水饮、痰饮标实为血瘀、水饮、痰饮虚实夹杂是心衰的病理特点虚实夹杂是心衰的病理特点心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物和水湿是主要病理产物第54
37、页，此课件共94页哦陈可冀教授的临床经验提出陈可冀教授的临床经验提出慢性心衰的最根本中医病机为内虚慢性心衰的最根本中医病机为内虚早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致运血无病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致运血无力，瘀血内停；力，瘀血内停；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停；水道失其通调，水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。慢性心衰的病机可用慢性心衰的病机可用“虚虚”、瘀、瘀”、“水水”三三者概括者概括 第
38、55页，此课件共94页哦华新宇，光明中医华新宇，光明中医,2010观点观点心衰的病理过程为心气虚心衰的病理过程为心气虚心阳虚心阳虚三焦失利，三焦失利，气水代谢失常气水代谢失常水不循常道，水停脏腑水不循常道，水停脏腑三焦三焦壅塞，痰瘀水停壅塞，痰瘀水停脏腑阴阳俱虚与三焦壅塞虚脏腑阴阳俱虚与三焦壅塞虚实夹杂的一种恶性循环实夹杂的一种恶性循环 慢性心衰的病机关键在于三焦失利，气水代谢失慢性心衰的病机关键在于三焦失利，气水代谢失常，病位已不单纯在心，而是涉及上下表里内外常，病位已不单纯在心，而是涉及上下表里内外的三焦病变，是个全身性的病理过程的三焦病变，是个全身性的病理过程 第56页，此课件共94页哦
39、心衰的辨证分型研究心衰的辨证分型研究1对心衰的辨证分型，是在对其病因病机认识的基对心衰的辨证分型，是在对其病因病机认识的基础上进行的，临床医家多根据自己多年的经验，础上进行的，临床医家多根据自己多年的经验，从八纲结合脏腑辨证来分型从八纲结合脏腑辨证来分型直至目前为止，临床医家的辩证分型尚无统直至目前为止，临床医家的辩证分型尚无统一标准。一标准。第57页，此课件共94页哦邓铁涛辨治心衰型邓铁涛辨治心衰型主要分为两大类型主要分为两大类型即心阳虚型与心阴虚型即心阳虚型与心阴虚型 标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味治疗也只能在
40、补虚方药上加味 第58页，此课件共94页哦陈可冀教授心衰分型陈可冀教授心衰分型中医理论为指导，以四诊取得病人的综合信息为中医理论为指导，以四诊取得病人的综合信息为基础，结合中医证的规范化研究成果及现代医学基础，结合中医证的规范化研究成果及现代医学对心衰病理生理学研究进展，运用病证结合的方对心衰病理生理学研究进展，运用病证结合的方法法分为分为3型型 气虚血瘀气虚血瘀 中阳亏虚、中阳亏虚、水饮内停水饮内停 肾阳虚衰、肾阳虚衰、水饮泛滥水饮泛滥第59页，此课件共94页哦心衰的辨证分型研究心衰的辨证分型研究2不同版本的工具书分型标准不一不同版本的工具书分型标准不一1993年年中药新药治疗充血性心力衰竭
41、的临中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则床研究指导原则分为心气阴虚、心肾阳虚、分为心气阴虚、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛和心阳虚脱气虚血瘀、阳虚水泛和心阳虚脱5个证型个证型 2001年年实用中医心病学实用中医心病学将心衰分为气阴将心衰分为气阴两虚、阳虚水泛、血脉瘀阻、心阳欲脱、水两虚、阳虚水泛、血脉瘀阻、心阳欲脱、水饮射肺证饮射肺证5个证型个证型第60页，此课件共94页哦心衰的辨证分型研究心衰的辨证分型研究32002年年中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则将心力将心力衰竭分为以下衰竭分为以下7型：心肺气虚、气阴两亏、心型：心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰
42、饮阻肺、阴肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱型竭阳脱型 第61页，此课件共94页哦新版中西医结合内科学分型新版中西医结合内科学分型1、心肺气虚、心肺气虚 补益心肺补益心肺 养心汤合补肺汤养心汤合补肺汤2、气阴亏虚、气阴亏虚 益起养阴益起养阴 生脉散加减生脉散加减3、心肾阳虚、心肾阳虚 温补心肾温补心肾 桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝甘草龙骨牡蛎汤4、气虚血瘀、气虚血瘀 益气活血益气活血 人参养荣汤合桃红四人参养荣汤合桃红四 物汤加减物汤加减5、阳虚水泛、阳虚水泛 温阳利水温阳利水 真武汤加减真武汤加减6、痰饮阻肺、痰饮阻肺 泻肺化饮泻肺化饮 葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤第62页，此课件共9
43、4页哦心衰的辨证施治研究心衰的辨证施治研究由于各医家对心衰的辨证分型不统一，导致心由于各医家对心衰的辨证分型不统一，导致心衰的辨证施治不统一衰的辨证施治不统一常见施治方法常见施治方法 益气活血法益气活血法 泻肺利水法泻肺利水法 温阳利水法温阳利水法 痰瘀论治法痰瘀论治法第63页，此课件共94页哦心衰的中药临床和实验研究心衰的中药临床和实验研究最多的汤剂是真武汤、生脉散、五苓散、保元最多的汤剂是真武汤、生脉散、五苓散、保元汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤；汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤；最多的静脉制剂参麦注射液、生脉注射液、黄芪注最多的静脉制剂参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液和具有活血化瘀功
44、能的注射液；射液、参附注射液和具有活血化瘀功能的注射液；可选择的口服制剂有芪参益气滴丸、芪苈强心可选择的口服制剂有芪参益气滴丸、芪苈强心胶囊、参附强心丸、补益强心片、生脉胶囊、胶囊、参附强心丸、补益强心片、生脉胶囊、通心络胶囊通心络胶囊第64页，此课件共94页哦科室特色治疗科室特色治疗1发挥名老中医邢月朋教授经验发挥名老中医邢月朋教授经验1、心力衰竭前期：补益元气、心力衰竭前期：补益元气 2、心力衰竭中期：、心力衰竭中期：分为三型，分别给予益气养分为三型，分别给予益气养阴法、升补宗气法、益气活血法中药治疗阴法、升补宗气法、益气活血法中药治疗 3、心力衰竭后期：、心力衰竭后期：温阳利水活血温阳利
45、水活血第65页，此课件共94页哦科室特色治疗科室特色治疗24、通腑泄浊法：提出三焦壅塞为心衰的病理基础、通腑泄浊法：提出三焦壅塞为心衰的病理基础观点，对于心衰重症、卧床、肠蠕动差、腹胀便观点，对于心衰重症、卧床、肠蠕动差、腹胀便秘病人，予以通腑泄浊中药治疗，减少了利尿剂秘病人，予以通腑泄浊中药治疗，减少了利尿剂的应用的应用5、汗法：依据、汗法：依据“病在上，因而越之病在上，因而越之”理论，理论，咳喘、面肿为主心衰，辨证为邪在上焦，给予咳喘、面肿为主心衰，辨证为邪在上焦，给予温阳发汗法温阳发汗法 6、创中医药罐、创中医药罐+穴位贴敷治疗心衰方法穴位贴敷治疗心衰方法 内病外治、通经泄浊、益气利水内
46、病外治、通经泄浊、益气利水 第66页，此课件共94页哦病案病案1刘某，男刘某，男78岁，冠心病、陈旧性心肌梗死、心力岁，冠心病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、大量胸腔积液，经某西医院治疗月余，仍衰竭、大量胸腔积液，经某西医院治疗月余，仍喘息憋闷、乏力气短，动则加重，食欲差、下肢喘息憋闷、乏力气短，动则加重，食欲差、下肢不肿，大便秘结，不肿，大便秘结，4-5日一行，舌光嫩、脉微细无日一行，舌光嫩、脉微细无力。力。辩证：气阴两亏、邪壅中焦辩证：气阴两亏、邪壅中焦法宗：大补元气、养阴润燥、通腑泄浊法宗：大补元气、养阴润燥、通腑泄浊在应用西药治疗基础上，口服新加黄龙汤化裁，在应用西药治疗基础上，口服新加黄
47、龙汤化裁，20余剂，症状改善出院余剂，症状改善出院第67页，此课件共94页哦病案病案2 温阳益气温阳益气 通腑降浊通腑降浊 卲某，女，卲某，女，78岁，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死、岁，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛，心力衰竭，陈旧性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛，心力衰竭，心功能心功能级，高血压病级，高血压病3级（极高危），脑梗赛后遗级（极高危），脑梗赛后遗症，症，2型糖尿病。型糖尿病。10余年因心衰反复住院，长期服用大剂余年因心衰反复住院，长期服用大剂量利尿剂，仍浮肿严重。量利尿剂，仍浮肿严重。2010年年6月月20日再次入院，周身浮肿、动则喘息气短，日再次入院
48、，周身浮肿、动则喘息气短，时有阵发性胸痛发作，阵发性夜间呼吸困难，纳少时有阵发性胸痛发作，阵发性夜间呼吸困难，纳少腹胀，大便秘结，以利尿、强心、扩血管腹胀，大便秘结，以利尿、强心、扩血管7天，水天，水肿气喘减轻，仍双足浮肿、轻微活动即喘息气短，肿气喘减轻，仍双足浮肿、轻微活动即喘息气短，怕冷畏寒，大便怕冷畏寒，大便5日未行，且尿酸增高引发足大趾日未行，且尿酸增高引发足大趾红肿疼痛，又给予同时服用苯溴马龙降尿酸。红肿疼痛，又给予同时服用苯溴马龙降尿酸。第68页，此课件共94页哦病案病案2查脉沉小无力，舌淡，苔薄。辨证为阳虚便查脉沉小无力，舌淡，苔薄。辨证为阳虚便秘秘 三焦不通三焦不通 水凌心肺，
49、以温阳益气通腑降水凌心肺，以温阳益气通腑降浊为大法；方宗补中益气汤加温脾汤化裁：浊为大法；方宗补中益气汤加温脾汤化裁：黄芪黄芪12g，人参，人参10g，升麻，升麻6g，柴胡，柴胡6g，当归，当归12g，生白术，生白术30g，陈皮，陈皮10g，黑顺片，黑顺片12g（先煎）（先煎），干姜，干姜6g，炙甘草，炙甘草9g，川军，川军10g，厚朴，厚朴9g，枳，枳实实15g，3副水煎服。一剂患者矢气频传；二副水煎服。一剂患者矢气频传；二剂大便得行；三剂，大便日剂大便得行；三剂，大便日3次，腹胀顿减，次，腹胀顿减，尿量增多，气喘、水肿减轻。尿量增多，气喘、水肿减轻。第69页，此课件共94页哦病案病案2再诊
50、，脉有滑象，仍沉小力差，上方改生白术再诊，脉有滑象，仍沉小力差，上方改生白术15g，枳实，枳实10g，大黄，大黄6g（后下），（后下），7副，患者保持副，患者保持大便日大便日1-2次，水肿进一步消退，静态下无气次，水肿进一步消退，静态下无气喘，能胜任一般活动，利尿剂隔日口服一次喘，能胜任一般活动，利尿剂隔日口服一次出院。出院。4个月后因腰椎间盘病变来诊，体重减轻个月后因腰椎间盘病变来诊，体重减轻20斤，斤，一般活动后无喘息气短，双下肢无水肿，诉仍坚一般活动后无喘息气短，双下肢无水肿，诉仍坚持服用上方，保持大便持服用上方，保持大便1-2日一次，当时三种利日一次，当时三种利尿剂已经改为每周两次口服