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1、急心衰的诊断和治疗进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望提纲：提纲：n n一、急性心衰的定义及流行病学一、急性心衰的定义及流行病学一、急性心衰的定义及流行病学一、急性心衰的定义及流行病学n n二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学n n三、引起和加速急性心衰的因素三、引起和加速急性心衰的因素n n四、四、四、四、急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类n n五、
2、急性心衰的临床分级五、急性心衰的临床分级n n六、急性心力衰竭的诊断六、急性心力衰竭的诊断六、急性心力衰竭的诊断六、急性心力衰竭的诊断n n七、急性心衰的治疗七、急性心衰的治疗治疗目标治疗目标n n八、八、急性心衰的治疗中急性心衰的治疗中的几个问题的几个问题n n九、急性心衰的药物治疗九、急性心衰的药物治疗九、急性心衰的药物治疗九、急性心衰的药物治疗n n十、急性心衰基础疾病和合并疾病的治疗十、急性心衰基础疾病和合并疾病的治疗n n十一、急性心力衰竭的外科治疗十一、急性心力衰竭的外科治疗n n十二、急性心衰的机械辅助装置和心脏移植治疗十二、急性心衰的机械辅助装置和心脏移植治疗一、急性心衰的定义
3、及流行病学一、急性心衰的定义及流行病学1n n定义：定义：定义：定义：急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭:是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭:是指由于急性发作的心功能异常而导致的以是指由于急性发作的心功能异常而导致的以是指由于急性发作的心功能异常而导致的以是指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肺水肺水肺水 肿、心源性休克肿、心源性休克肿、心源性休克肿、心源性休克为典型表现的为典型表现的为典型表现的
4、为典型表现的临床综合征临床综合征临床综合征临床综合征。n n发发发发病病病病前前前前可可可可以以以以有有有有或或或或没没没没有有有有基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病史史史史，可可可可以以以以是是是是收收收收缩缩缩缩性性性性或或或或舒舒舒舒张张张张性性性性心心心心衰衰衰衰，起起起起病病病病突突突突然然然然或或或或在在在在原原原原有有有有慢慢慢慢性性性性心心心心衰衰衰衰基基基基础础础础上上上上急急急急性性性性加加加加重重重重。对对对对于于于于慢慢慢慢性性性性心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全基基基基础础础础上上上上加加加加重重重重的的的的急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰患患患患者者者
5、者，若若若若治治治治疗疗疗疗后后后后症症症症状状状状稳稳稳稳定定定定，不不不不应应应应再再再再称称称称为为为为急性心衰。急性心衰。急性心衰。急性心衰。n n急性心衰通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。急性心衰通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。急性心衰通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。急性心衰通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。一、急性心衰的定义及流行病学一、急性心衰的定义及流行病学2n n过去过去过去过去1010年，美国因急性心衰至急诊科就诊的患者为年，美国因急性心衰至急诊科就诊的患者为年，美国因急性心衰至急诊科就诊的患者为年，美国因急性心衰至急诊科就诊的患
6、者为1 1千万，每年增加近千万，每年增加近千万，每年增加近千万，每年增加近2 2万人。万人。万人。万人。n n急性心衰患者中，急性心衰患者中，急性心衰患者中，急性心衰患者中，15%15%20%20%为首诊心衰，大部分患者为原有的心衰加重。有为首诊心衰，大部分患者为原有的心衰加重。有为首诊心衰，大部分患者为原有的心衰加重。有为首诊心衰，大部分患者为原有的心衰加重。有冠心病史者占冠心病史者占冠心病史者占冠心病史者占60%60%，70%70%有高血压，有高血压，有高血压，有高血压，40%40%有糖尿病，有糖尿病，有糖尿病，有糖尿病，30%30%有心房颤动，有心房颤动，有心房颤动，有心房颤动，20%2
7、0%30%30%存在中重度的肾功能不全。存在中重度的肾功能不全。存在中重度的肾功能不全。存在中重度的肾功能不全。n n50%50%的急性心衰患者的左室射血分数正常的急性心衰患者的左室射血分数正常的急性心衰患者的左室射血分数正常的急性心衰患者的左室射血分数正常（HFpEFHFpEF），），），），这些患者多为女性，这些患者多为女性，这些患者多为女性，这些患者多为女性，有高血压病史和心房颤动，就诊时血压较高。有高血压病史和心房颤动，就诊时血压较高。有高血压病史和心房颤动，就诊时血压较高。有高血压病史和心房颤动，就诊时血压较高。n n因急性心衰住院的患者住院病死率为因急性心衰住院的患者住院病死率为因
8、急性心衰住院的患者住院病死率为因急性心衰住院的患者住院病死率为3%3%，3 3年病死年病死年病死年病死30%30%，5 5年病死率高达年病死率高达年病死率高达年病死率高达60%60%。n n冠心病、高血压是老年人发生急性心衰的主要病因，而在年轻人中冠心病、高血压是老年人发生急性心衰的主要病因，而在年轻人中冠心病、高血压是老年人发生急性心衰的主要病因，而在年轻人中冠心病、高血压是老年人发生急性心衰的主要病因，而在年轻人中 急性心衰急性心衰急性心衰急性心衰多是由扩张型心肌病、心律失常多是由扩张型心肌病、心律失常多是由扩张型心肌病、心律失常多是由扩张型心肌病、心律失常 、先天性心脏病、先天性心脏病、
9、先天性心脏病、先天性心脏病 、瓣膜性心脏病或心肌炎引、瓣膜性心脏病或心肌炎引、瓣膜性心脏病或心肌炎引、瓣膜性心脏病或心肌炎引起。起。起。起。n n我国尚无流行病学资料。我国尚无流行病学资料。我国尚无流行病学资料。我国尚无流行病学资料。二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学1 不论急性心衰综合症的病因是什么，其不论急性心衰综合症的病因是什么，其共同的病理基础是共同的病理基础是:n n1、心脏快速发生心输出量下降；、心脏快速发生心输出量下降；n n2、心脏快速发生舒张功能下降；、心脏快速发生舒张功能下降；n n3、各系统、器官的代偿性改变；、各系统、器官的代偿性改变；n n4、神经体液的
10、激活。、神经体液的激活。这一恶性循环如果得不到控制，将会向这一恶性循环如果得不到控制，将会向慢性心衰演变和导致患者死亡。慢性心衰演变和导致患者死亡。二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学2（一）、血流动力学障碍（一）、血流动力学障碍n n1、CO下降：下降：血压绝对或相对下降，外周灌血压绝对或相对下降，外周灌流不足，激活神经体液，外周血管收缩，流不足，激活神经体液，外周血管收缩，血流再分布，皮肤、肾脏血流减少。血流再分布，皮肤、肾脏血流减少。n n2、LVDP升高：升高：肺静脉压升高，急性肺水肺静脉压升高，急性肺水肿。肿。n n3、RVDP升高：升高：体循环静脉压升高，水钠体循环静脉
11、压升高，水钠潴留。潴留。二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学3（二）、神经体液的激活（二）、神经体液的激活（二）、神经体液的激活（二）、神经体液的激活n n1 1、交感神经、激素的激活：、交感神经、激素的激活：、交感神经、激素的激活：、交感神经、激素的激活：交感兴奋儿茶酚胺增加、交感兴奋儿茶酚胺增加、交感兴奋儿茶酚胺增加、交感兴奋儿茶酚胺增加、RASRAS系统激活、抗利尿激素增加。一方面增加心肌收缩力，保系统激活、抗利尿激素增加。一方面增加心肌收缩力，保系统激活、抗利尿激素增加。一方面增加心肌收缩力，保系统激活、抗利尿激素增加。一方面增加心肌收缩力，保钠保水，有一定的代偿作用，但作
12、用过度将会带来另一方钠保水，有一定的代偿作用，但作用过度将会带来另一方钠保水，有一定的代偿作用，但作用过度将会带来另一方钠保水，有一定的代偿作用，但作用过度将会带来另一方面的严重后果，包括外周阻力增加、左心房压增加、急性面的严重后果，包括外周阻力增加、左心房压增加、急性面的严重后果，包括外周阻力增加、左心房压增加、急性面的严重后果，包括外周阻力增加、左心房压增加、急性肺水肿、后者进一步激活交感神经、激素系统，形成恶性肺水肿、后者进一步激活交感神经、激素系统，形成恶性肺水肿、后者进一步激活交感神经、激素系统，形成恶性肺水肿、后者进一步激活交感神经、激素系统，形成恶性循环。循环。循环。循环。n n
13、2 2、BNP BNP 和和和和 NT-proBNPNT-proBNP增加：增加：增加：增加：无论什么原因引起的心脏无论什么原因引起的心脏无论什么原因引起的心脏无论什么原因引起的心脏收缩和、或舒张功能不全都能促进收缩和、或舒张功能不全都能促进收缩和、或舒张功能不全都能促进收缩和、或舒张功能不全都能促进BNP BNP 和和和和 NT-proBNPNT-proBNP分分分分泌增加。其有扩张血管和抗利尿等代偿作用。泌增加。其有扩张血管和抗利尿等代偿作用。泌增加。其有扩张血管和抗利尿等代偿作用。泌增加。其有扩张血管和抗利尿等代偿作用。n n3 3、前炎症因子（、前炎症因子（、前炎症因子（、前炎症因子（
14、proinflammatoryproinflammatory）和细胞因子增加：）和细胞因子增加：）和细胞因子增加：）和细胞因子增加：血血血血TNF-aTNF-a、IL-6IL-6、IL-4IL-4、IL-1BIL-1B、interferon-rinterferon-r、CRPCRP、MDAMDA、TRXTRX、I-CAM-1I-CAM-1、selectinselectin、E-selectinE-selectin、sCD14sCD14、vWFvWF、等等等等增加，可能与激活免疫反应、心肌损伤有关。增加，可能与激活免疫反应、心肌损伤有关。增加，可能与激活免疫反应、心肌损伤有关。增加，可能与激活免
15、疫反应、心肌损伤有关。二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学4（三）、肺水肿（三）、肺水肿（三）、肺水肿（三）、肺水肿n n肺毛细血管内的流体静水压力迅速升高，导致跨血管液体滤出增加，这是肺毛细血管内的流体静水压力迅速升高，导致跨血管液体滤出增加，这是肺毛细血管内的流体静水压力迅速升高，导致跨血管液体滤出增加，这是肺毛细血管内的流体静水压力迅速升高，导致跨血管液体滤出增加，这是急性心源性肺水肿的标志急性心源性肺水肿的标志急性心源性肺水肿的标志急性心源性肺水肿的标志。n n间质性肺水肿：间质性肺水肿：间质性肺水肿：间质性肺水肿：当肺静脉压（肺毛细血管内的流体静水压力）轻度升高到当肺静脉
16、压（肺毛细血管内的流体静水压力）轻度升高到当肺静脉压（肺毛细血管内的流体静水压力）轻度升高到当肺静脉压（肺毛细血管内的流体静水压力）轻度升高到18-25mmHg18-25mmHg导致肺微血管周围和支气管微血管周围的间质形成导致肺微血管周围和支气管微血管周围的间质形成导致肺微血管周围和支气管微血管周围的间质形成导致肺微血管周围和支气管微血管周围的间质形成间质性肺水间质性肺水间质性肺水间质性肺水肿肿肿肿。n n肺泡性肺水肿：肺泡性肺水肿：肺泡性肺水肿：肺泡性肺水肿：肺静脉压进一步升高肺静脉压进一步升高肺静脉压进一步升高肺静脉压进一步升高(25 mmHg)(25 mmHg)，水肿液突破肺泡上皮，水肿
17、液突破肺泡上皮，水肿液突破肺泡上皮，水肿液突破肺泡上皮，涌人肺泡腔，形成涌人肺泡腔，形成涌人肺泡腔，形成涌人肺泡腔，形成肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿。严重者红细胞可突破肺毛细血管、肺泡。严重者红细胞可突破肺毛细血管、肺泡。严重者红细胞可突破肺毛细血管、肺泡。严重者红细胞可突破肺毛细血管、肺泡上皮，涌人肺泡腔，形成粉红色泡沫血痰。上皮，涌人肺泡腔，形成粉红色泡沫血痰。上皮，涌人肺泡腔，形成粉红色泡沫血痰。上皮，涌人肺泡腔，形成粉红色泡沫血痰。n n一旦肺水肿形成，一方面肺顺应性下降，呼吸作功增加，加重心脏负担，一旦肺水肿形成，一方面肺顺应性下降，呼吸作功增加，加重心脏负担，一
18、旦肺水肿形成，一方面肺顺应性下降，呼吸作功增加，加重心脏负担，一旦肺水肿形成，一方面肺顺应性下降，呼吸作功增加，加重心脏负担，另一方面呼吸膜增宽，影响气体交换，导致缺氧甚至二氧化碳渚留，发生另一方面呼吸膜增宽，影响气体交换，导致缺氧甚至二氧化碳渚留，发生另一方面呼吸膜增宽，影响气体交换，导致缺氧甚至二氧化碳渚留，发生另一方面呼吸膜增宽，影响气体交换，导致缺氧甚至二氧化碳渚留，发生呼吸衰竭。呼吸衰竭。呼吸衰竭。呼吸衰竭。n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：为严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼为严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼为严重的呼吸困难，并有满
19、肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼为严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气情况下，血氧饱和度小于吸室内空气情况下，血氧饱和度小于吸室内空气情况下，血氧饱和度小于吸室内空气情况下，血氧饱和度小于90%90%90%90%。二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学5（四）、心源性休克：（四）、心源性休克：心源性休克是指在纠正前负荷后的前心源性休克是指在纠正前负荷后的前提下，心脏的泵血功能明显下降，引起的提下，心脏的泵血功能明显下降，引起的组织低灌注。发生在急性心肌梗死称为心组织低灌注。发生在急性心肌梗死称为心脏泵衰竭。脏泵衰竭。临床特征是：血压降低（收缩压临床特征是：血压
20、降低（收缩压90mmHg90mmHg或平均动脉压下降或平均动脉压下降30mmHg)30mmHg)和和/或少或少尿（尿（0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h），外周组织低灌注表现，），外周组织低灌注表现，有或没有器官充血的证据。有或没有器官充血的证据。二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学6（五）、心五）、心五）、心五）、心-肾综合症肾综合症肾综合症肾综合症 心心心心-肾综合症是一种进行性心肾综合症是一种进行性心肾综合症是一种进行性心肾综合症是一种进行性心-肾功能失调临床病理生理学状态，肾功能失调临床病理生理学状态，肾功能失调临床病理生理学状态，肾功能失调临床病理生理学状态，包括：
21、包括：包括：包括：n n1 1、伴有严重肾疾病的心力衰竭（心、伴有严重肾疾病的心力衰竭（心、伴有严重肾疾病的心力衰竭（心、伴有严重肾疾病的心力衰竭（心-肾衰竭）；肾衰竭）；肾衰竭）；肾衰竭）；n n2 2、慢性心力衰竭急性失代偿（、慢性心力衰竭急性失代偿（、慢性心力衰竭急性失代偿（、慢性心力衰竭急性失代偿（acute decompensated heart failure,acute decompensated heart failure,ADHF ADHF）治疗期间肾功能恶化；）治疗期间肾功能恶化；）治疗期间肾功能恶化；）治疗期间肾功能恶化；n n 利尿剂抵抗是其特点。其主要机制为利尿剂抵抗
22、是其特点。其主要机制为利尿剂抵抗是其特点。其主要机制为利尿剂抵抗是其特点。其主要机制为COCO下降和肾血管收缩引起的下降和肾血管收缩引起的下降和肾血管收缩引起的下降和肾血管收缩引起的肾血流灌注减少、神经内分泌激活、生物因子等对肾的损伤及其引起肾血流灌注减少、神经内分泌激活、生物因子等对肾的损伤及其引起肾血流灌注减少、神经内分泌激活、生物因子等对肾的损伤及其引起肾血流灌注减少、神经内分泌激活、生物因子等对肾的损伤及其引起的水钠渚留。的水钠渚留。的水钠渚留。的水钠渚留。n n 美国一项美国一项美国一项美国一项105,388105,388例住院心力衰竭研究表明，例住院心力衰竭研究表明，例住院心力衰竭
23、研究表明，例住院心力衰竭研究表明，30%30%患者同时有肾功患者同时有肾功患者同时有肾功患者同时有肾功能不全，能不全，能不全，能不全，1945 1945 20052005年年年年6060年期间年期间年期间年期间80,09880,098例荟萃分析显示，例荟萃分析显示，例荟萃分析显示，例荟萃分析显示，CrCr每增加每增加每增加每增加0.5-0.5-mg/dLmg/dL，死亡率增加，死亡率增加，死亡率增加，死亡率增加15%15%，eGFR eGFR 每减少每减少每减少每减少10-mL/min 10-mL/min，死亡率增加，死亡率增加，死亡率增加，死亡率增加7%7%。二、急性心衰的病理生理学二、急性
24、心衰的病理生理学7（6）、）、慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿（ADHF），），慢性心衰的急性失代偿是指短期内代偿状慢性心衰的急性失代偿是指短期内代偿状态的慢性心衰心功能急剧恶化，表现为急态的慢性心衰心功能急剧恶化，表现为急性心力衰竭、心性心力衰竭、心-肾综合症和心肌损伤。常肾综合症和心肌损伤。常见诱因是药物治疗缺乏依从性、肾功能损见诱因是药物治疗缺乏依从性、肾功能损伤、感染和心肌缺血。伤、感染和心肌缺血。二、急性心衰的病理生理学二、急性心衰的病理生理学8（六）、心肌收缩单位减少（六）、心肌收缩单位减少（六）、心肌收缩单位减少（六）、心肌收缩单位减少/功能降低：功能降低：功能降低：功能
25、降低：n n1 1、急性心肌坏死和、急性心肌坏死和、急性心肌坏死和、急性心肌坏死和/或损伤引起心肌收缩单位减少；或损伤引起心肌收缩单位减少；或损伤引起心肌收缩单位减少；或损伤引起心肌收缩单位减少；n n 2 2、心肌损伤、心肌顿抑、心肌冬眠引起心肌收缩、舒张性能降低。、心肌损伤、心肌顿抑、心肌冬眠引起心肌收缩、舒张性能降低。、心肌损伤、心肌顿抑、心肌冬眠引起心肌收缩、舒张性能降低。、心肌损伤、心肌顿抑、心肌冬眠引起心肌收缩、舒张性能降低。心肌顿抑：心肌顿抑：心肌顿抑：心肌顿抑：是由于心肌长时间缺血后所致的心肌功能失调，即使在血流恢复是由于心肌长时间缺血后所致的心肌功能失调，即使在血流恢复是由于
26、心肌长时间缺血后所致的心肌功能失调，即使在血流恢复是由于心肌长时间缺血后所致的心肌功能失调，即使在血流恢复后，这一状态可持续存在一段时间。心肌顿抑的程度和时间与缺血损后，这一状态可持续存在一段时间。心肌顿抑的程度和时间与缺血损后，这一状态可持续存在一段时间。心肌顿抑的程度和时间与缺血损后，这一状态可持续存在一段时间。心肌顿抑的程度和时间与缺血损害的严重程度和时间有关。害的严重程度和时间有关。害的严重程度和时间有关。害的严重程度和时间有关。心肌冬眠：心肌冬眠：心肌冬眠：心肌冬眠：是指严重缺血时存活的心肌功能受损，当恢复供血供氧后，冬是指严重缺血时存活的心肌功能受损，当恢复供血供氧后，冬是指严重缺
27、血时存活的心肌功能受损，当恢复供血供氧后，冬是指严重缺血时存活的心肌功能受损，当恢复供血供氧后，冬眠心肌可恢复功能。心肌冬眠是心肌在缺血状态下，为减少心肌耗氧眠心肌可恢复功能。心肌冬眠是心肌在缺血状态下，为减少心肌耗氧眠心肌可恢复功能。心肌冬眠是心肌在缺血状态下，为减少心肌耗氧眠心肌可恢复功能。心肌冬眠是心肌在缺血状态下，为减少心肌耗氧和防止心肌坏死而发生的自发保护反应。和防止心肌坏死而发生的自发保护反应。和防止心肌坏死而发生的自发保护反应。和防止心肌坏死而发生的自发保护反应。心肌冬眠和顿抑可同时存在，冬眠心肌随血和氧的供应恢复而改善，心肌冬眠和顿抑可同时存在，冬眠心肌随血和氧的供应恢复而改善
28、，心肌冬眠和顿抑可同时存在，冬眠心肌随血和氧的供应恢复而改善，心肌冬眠和顿抑可同时存在，冬眠心肌随血和氧的供应恢复而改善，而心肌顿抑的程度和时间与缺血损害的严重程度和时间有关。而心肌顿抑的程度和时间与缺血损害的严重程度和时间有关。而心肌顿抑的程度和时间与缺血损害的严重程度和时间有关。而心肌顿抑的程度和时间与缺血损害的严重程度和时间有关。三、急性心衰的病因三、急性心衰的病因n n（一）（一）（一）（一）慢性心衰的急性失代偿；慢性心衰的急性失代偿；慢性心衰的急性失代偿；慢性心衰的急性失代偿；n n（二）（二）（二）（二）急性心肌坏死和急性心肌坏死和急性心肌坏死和急性心肌坏死和/或受伤；或受伤；或受
29、伤；或受伤；n n1 1、急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n (1)(1)心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血、坏死。不稳定性心绞痛伴大范围缺血、坏死。不稳定性心绞痛伴大范围缺血、坏死。不稳定性心绞痛伴大范围缺血、坏死。n n （2 2）急性心肌梗死的机械并发症）急性心肌梗死的机械并发症）急性心肌梗死的机械并发症）急性心肌梗死的机械并发症n n (3)(3)右室心肌梗死右室心肌梗死右室心肌梗死右室心肌梗死n n2 2、急性爆发性心肌炎、急性爆发性心肌炎、急性爆发性心肌炎、急性爆发性心肌炎n n3 3、围产期心肌病、围产期心肌病、围产期心肌病、
30、围产期心肌病n n（三）急性血流动力学障碍（三）急性血流动力学障碍（三）急性血流动力学障碍（三）急性血流动力学障碍n n1 1、急性大量瓣膜返流和、急性大量瓣膜返流和、急性大量瓣膜返流和、急性大量瓣膜返流和/或原有瓣膜返流加重和急性左到右分流，如：心内膜炎，如或原有瓣膜返流加重和急性左到右分流，如：心内膜炎，如或原有瓣膜返流加重和急性左到右分流，如：心内膜炎，如或原有瓣膜返流加重和急性左到右分流，如：心内膜炎，如二尖瓣和二尖瓣和二尖瓣和二尖瓣和/或主动脉瓣穿孔；腱索断裂，如二尖瓣腱索和二尖瓣乳头肌断裂；瓣膜撕裂，或主动脉瓣穿孔；腱索断裂，如二尖瓣腱索和二尖瓣乳头肌断裂；瓣膜撕裂，或主动脉瓣穿孔
31、；腱索断裂，如二尖瓣腱索和二尖瓣乳头肌断裂；瓣膜撕裂，或主动脉瓣穿孔；腱索断裂，如二尖瓣腱索和二尖瓣乳头肌断裂；瓣膜撕裂，如外伤性主动脉瓣撕裂、急性心肌梗塞室间隔穿孔等。如外伤性主动脉瓣撕裂、急性心肌梗塞室间隔穿孔等。如外伤性主动脉瓣撕裂、急性心肌梗塞室间隔穿孔等。如外伤性主动脉瓣撕裂、急性心肌梗塞室间隔穿孔等。n n2 2、高血压危象；、高血压危象；、高血压危象；、高血压危象；n n3 3、重度主动脉和、重度主动脉和、重度主动脉和、重度主动脉和/或二尖瓣狭窄；或二尖瓣狭窄；或二尖瓣狭窄；或二尖瓣狭窄；n n4 4、主动脉夹层；、主动脉夹层；、主动脉夹层；、主动脉夹层；n n5 5、心包填塞；
32、、心包填塞；、心包填塞；、心包填塞；n n6 6、急性舒张性左心衰，多见于老年高血压患者，、急性舒张性左心衰，多见于老年高血压患者，、急性舒张性左心衰，多见于老年高血压患者，、急性舒张性左心衰，多见于老年高血压患者，EFEF可正常。可正常。可正常。可正常。n n7 7、急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）、急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）、急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）、急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）三、急性心衰的促发因素三、急性心衰的促发因素n n（一）药物治疗缺乏依从性（一）药物治疗缺乏
33、依从性（一）药物治疗缺乏依从性（一）药物治疗缺乏依从性n n（二）容量超负荷（二）容量超负荷（二）容量超负荷（二）容量超负荷n n（三）感染，特别是肺炎和败血症（三）感染，特别是肺炎和败血症（三）感染，特别是肺炎和败血症（三）感染，特别是肺炎和败血症n n（四）严重脑损害（四）严重脑损害（四）严重脑损害（四）严重脑损害n n（五）大手术后（五）大手术后（五）大手术后（五）大手术后n n（六）肾功能减退（六）肾功能减退（六）肾功能减退（六）肾功能减退n n（七）哮喘（七）哮喘（七）哮喘（七）哮喘n n（八）吸毒（八）吸毒（八）吸毒（八）吸毒n n（九）酗酒（九）酗酒（九）酗酒（九）酗酒n n（十
34、）嗜铬细胞瘤（十）嗜铬细胞瘤（十）嗜铬细胞瘤（十）嗜铬细胞瘤 n n（十一）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等（十一）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等（十一）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等（十一）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等n n（十二）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）（十二）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）（十二）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）（十二）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）n n（十三）
35、负性肌力药物，如维拉帕米（十三）负性肌力药物，如维拉帕米（十三）负性肌力药物，如维拉帕米（十三）负性肌力药物，如维拉帕米 、地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓B-B-阻滞剂等阻滞剂等阻滞剂等阻滞剂等n n（十四）非甾体类抗炎药（十四）非甾体类抗炎药（十四）非甾体类抗炎药（十四）非甾体类抗炎药n n（十五）心肌缺血（十五）心肌缺血（十五）心肌缺血（十五）心肌缺血 (通常无症状通常无症状通常无症状通常无症状)包括心肌梗死。包括心肌梗死。包括心肌梗死。包括心肌梗死。n n (十六十六十六十六)老年心脏急性舒张功能减退老年心脏急性舒张功能减退老年心脏急性舒张功能减退老年心脏急性舒张功能减退四、急性心衰的
36、临床分类四、急性心衰的临床分类1n n（一）、慢性心力衰竭急性失代偿，（一）、慢性心力衰竭急性失代偿，占占住院急性心衰的住院急性心衰的70%。n n（二）、初发急性心力衰竭，根据病因（二）、初发急性心力衰竭，根据病因可进一步分为：可进一步分为：1 1、心源性急性心衰；心源性急性心衰；2、非心源性急性心衰。、非心源性急性心衰。四、急性心衰的临床分类四、急性心衰的临床分类21 1、心源性急性心衰、心源性急性心衰、心源性急性心衰、心源性急性心衰 n n1 1）、急性冠脉综合征并发心衰：）、急性冠脉综合征并发心衰：）、急性冠脉综合征并发心衰：）、急性冠脉综合征并发心衰：大约大约大约大约15%15%的急
37、性冠脉综合征患者有心衰症状和体征，由于左心室大面积心肌梗死导的急性冠脉综合征患者有心衰症状和体征，由于左心室大面积心肌梗死导的急性冠脉综合征患者有心衰症状和体征，由于左心室大面积心肌梗死导的急性冠脉综合征患者有心衰症状和体征，由于左心室大面积心肌梗死导致泵功能异常、急性心肌梗死的机械并发症，引起急性血流动力学变化，产生急性肺致泵功能异常、急性心肌梗死的机械并发症，引起急性血流动力学变化，产生急性肺致泵功能异常、急性心肌梗死的机械并发症，引起急性血流动力学变化，产生急性肺致泵功能异常、急性心肌梗死的机械并发症，引起急性血流动力学变化，产生急性肺充血，表现为呼吸困难和肺部罗音，临床采用充血，表现为
38、呼吸困难和肺部罗音，临床采用充血，表现为呼吸困难和肺部罗音，临床采用充血，表现为呼吸困难和肺部罗音，临床采用KillipKillip分级；严重者伴发心原性休克。分级；严重者伴发心原性休克。分级；严重者伴发心原性休克。分级；严重者伴发心原性休克。n n2 2）、急性右室心肌梗死并发右心衰竭：）、急性右室心肌梗死并发右心衰竭：）、急性右室心肌梗死并发右心衰竭：）、急性右室心肌梗死并发右心衰竭：n n 急性大面积右心室梗死后出现低右室心输出量不伴有颈静脉怒张和低左室灌注压急性大面积右心室梗死后出现低右室心输出量不伴有颈静脉怒张和低左室灌注压急性大面积右心室梗死后出现低右室心输出量不伴有颈静脉怒张和低
39、左室灌注压急性大面积右心室梗死后出现低右室心输出量不伴有颈静脉怒张和低左室灌注压为特征的急性肺充血。为特征的急性肺充血。为特征的急性肺充血。为特征的急性肺充血。n n3 3）、急性心肌损害伴发急性心衰：）、急性心肌损害伴发急性心衰：）、急性心肌损害伴发急性心衰：）、急性心肌损害伴发急性心衰：急性重症心肌炎和产后心肌病患者因心肌损害引起急性肺充血，严重者伴发心原急性重症心肌炎和产后心肌病患者因心肌损害引起急性肺充血，严重者伴发心原急性重症心肌炎和产后心肌病患者因心肌损害引起急性肺充血，严重者伴发心原急性重症心肌炎和产后心肌病患者因心肌损害引起急性肺充血，严重者伴发心原性休克。性休克。性休克。性休
40、克。n n4 4）、新发心脏瓣膜反流并发急性心衰：）、新发心脏瓣膜反流并发急性心衰：）、新发心脏瓣膜反流并发急性心衰：）、新发心脏瓣膜反流并发急性心衰：急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴发瓣膜腱索损害，引起急性心脏急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴发瓣膜腱索损害，引起急性心脏急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴发瓣膜腱索损害，引起急性心脏急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴发瓣膜腱索损害，引起急性心脏瓣膜反流伴发急性肺充血。瓣膜反流伴发急性肺充血。瓣膜反流伴发急性肺充血。瓣膜反流伴发急性肺充血。n n5 5）、高血压性急性心衰：）、高血压性急性心衰：）、高血压性急性
41、心衰：）、高血压性急性心衰：血压突然升高，轻中度血容量增加，伴发急性肺充血的症状和体征，通常保留左血压突然升高，轻中度血容量增加，伴发急性肺充血的症状和体征，通常保留左血压突然升高，轻中度血容量增加，伴发急性肺充血的症状和体征，通常保留左血压突然升高，轻中度血容量增加，伴发急性肺充血的症状和体征，通常保留左室收缩功能，治疗适当预后较好。室收缩功能，治疗适当预后较好。室收缩功能，治疗适当预后较好。室收缩功能，治疗适当预后较好。n n6 6）、急性心律失常并发急性心衰：）、急性心律失常并发急性心衰：）、急性心律失常并发急性心衰：）、急性心律失常并发急性心衰：快速型房颤或房扑、室性心动过速时引起急性
42、肺充血，纠正心律失常能够改善心快速型房颤或房扑、室性心动过速时引起急性肺充血，纠正心律失常能够改善心快速型房颤或房扑、室性心动过速时引起急性肺充血，纠正心律失常能够改善心快速型房颤或房扑、室性心动过速时引起急性肺充血，纠正心律失常能够改善心衰。衰。衰。衰。四、急性心衰的临床分类四、急性心衰的临床分类32 2、非心源性急性心衰、非心源性急性心衰、非心源性急性心衰、非心源性急性心衰n n1 1）、高心排血量时急性心衰：）、高心排血量时急性心衰：）、高心排血量时急性心衰：）、高心排血量时急性心衰：心排血量增加伴有心率加快（甲亢危象、贫血、感染心排血量增加伴有心率加快（甲亢危象、贫血、感染心排血量增加
43、伴有心率加快（甲亢危象、贫血、感染心排血量增加伴有心率加快（甲亢危象、贫血、感染败血症）引起急性肺充血，外周组织温暖。败血症）引起急性肺充血，外周组织温暖。败血症）引起急性肺充血，外周组织温暖。败血症）引起急性肺充血，外周组织温暖。n n2 2）、急性非心源性肺水肿：）、急性非心源性肺水肿：）、急性非心源性肺水肿：）、急性非心源性肺水肿：药物治疗缺乏依从性、容量负荷过重、大手术后、药物治疗缺乏依从性、容量负荷过重、大手术后、药物治疗缺乏依从性、容量负荷过重、大手术后、药物治疗缺乏依从性、容量负荷过重、大手术后、急性肾功能减退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞时，患急性肾功能减退、吸毒、酗酒、哮喘、
44、急性肺栓塞时，患急性肾功能减退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞时，患急性肾功能减退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞时，患者表现为严重呼吸窘迫、急性气促及端坐呼吸，伴有两肺者表现为严重呼吸窘迫、急性气促及端坐呼吸，伴有两肺者表现为严重呼吸窘迫、急性气促及端坐呼吸，伴有两肺者表现为严重呼吸窘迫、急性气促及端坐呼吸，伴有两肺湿啰音，未吸氧时氧饱和度湿啰音，未吸氧时氧饱和度湿啰音，未吸氧时氧饱和度湿啰音，未吸氧时氧饱和度90%90%。五、急性心衰的临床分级五、急性心衰的临床分级1n nKillipKillip分级分级:评估心肌梗死的严重性评估心肌梗死的严重性n nForresterForrester分级分
45、级:急性心肌梗死后发生的急性心力衰竭急性心肌梗死后发生的急性心力衰竭 新发的急性心力衰竭新发的急性心力衰竭n n临床心功能（临床心功能（NYHANYHA）分级）分级:更适用于慢性心力衰竭失代偿更适用于慢性心力衰竭失代偿六、急性心力衰竭的诊断六、急性心力衰竭的诊断1 1.临床评估临床评估 1 1）末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估 2 2）颈总静脉）颈总静脉）颈总静脉）颈总静脉（颈外静脉）（颈外静脉）（颈外静脉）（颈外静脉）压：观察右室充盈增加压：观察右室充盈增加
46、压：观察右室充盈增加压：观察右室充盈增加 3 3）中心静脉压（）中心静脉压（）中心静脉压（）中心静脉压（CVPCVP）升高：解释要谨慎）升高：解释要谨慎）升高：解释要谨慎）升高：解释要谨慎 （可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）4 4）肺部听诊：罗音分布可以判断肺水肿的程度肺部听诊：罗音分布可以判断肺水肿的程度肺部听诊：罗音分布可以判断肺水肿的程度肺部听诊：罗音分布可以判断肺水肿的程度 5 5）
47、心脏触诊和听诊：）心脏触诊和听诊：）心脏触诊和听诊：）心脏触诊和听诊：心音的性质、心房心室奔房室奔马律（心音的性质、心房心室奔房室奔马律（心音的性质、心房心室奔房室奔马律（心音的性质、心房心室奔房室奔马律（S3S3和和和和S4S4）和瓣膜杂音）和瓣膜杂音）和瓣膜杂音）和瓣膜杂音 对于诊断和临床评估很重要。对于诊断和临床评估很重要。对于诊断和临床评估很重要。对于诊断和临床评估很重要。2.2.心电图（心电图（心电图（心电图（ECGECG）：）：）：）：确定心律、评估心脏的负荷状态确定心律、评估心脏的负荷状态确定心律、评估心脏的负荷状态确定心律、评估心脏的负荷状态 3.3.胸部胸部胸部胸部X X线和
48、影像技术线和影像技术线和影像技术线和影像技术(CT(CT，血管造影、闪烁扫描血管造影、闪烁扫描血管造影、闪烁扫描血管造影、闪烁扫描)：评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染心力衰竭和肺部感染心力衰竭和肺部感染心力衰竭和肺部感染 4.4.心脏超声：心脏超声：心脏超声：心脏超声：重要的检查工具重要的检查工具重要的检查工具重要的检查工具 评估潜在急性心衰评估潜在急性心衰评估潜在急性心衰评估潜在急性心衰 并发急性心衰
49、病人心脏功能和结构的改变并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变 （尤其是在急性冠脉综合征）（尤其是在急性冠脉综合征）（尤其是在急性冠脉综合征）（尤其是在急性冠脉综合征）六、急性心力衰竭的诊断六、急性心力衰竭的诊断25.实验室检查：实验室检查：1）、）、动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：动脉血气分析：2 2）、）、）、）、静脉血氧测定：静脉血氧测定：静脉血氧测定：静脉血氧测定：评估组织氧的利用情况评估组织氧的利用情况评估组织氧的利用情况评估组织氧的利用情况 3 3）、）、）、）、心室释放心室释放心室释放心室释放B B型
50、脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（型脑钠肽（BNPBNP）：）：）：）：是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应是对血管张力和容量负荷升高的反应 BNP BNP小于小于小于小于100pg/ml100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性指标是排除心力衰竭好的阴性指标是排除心力衰竭好的阴性指标是排除心力衰竭好的阴性指标 BNPBNP浓度升高将会提示急性心衰浓度升高将会提示急性心衰浓度升高将会提示急性心衰浓度升高将会提示急性心衰预后预后预后预后6.其它：其它：肺动脉导管（肺动脉导管（肺动脉导管（肺动脉导管（PACPAC）：）：）：）：辅助诊断意义辅助