婴儿肝炎综合征查房.ppt

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1、婴儿肝炎综合征查房 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望定义定义 是指是指1岁以内婴儿出现不明原因的岁以内婴儿出现不明原因的黄疸、肝或肝脾肿大、肝功能异常的黄疸、肝或肝脾肿大、肝功能异常的临床症侯群临床症侯群婴婴儿儿肝肝炎炎综综合合征征 病因及发病机理病因及发病机理 病因复杂，其发病机理病因复杂，其发病机理 随随病因而异病因而异婴婴儿儿肝肝炎炎综综合合征征 感染：感染：巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV)占本病占本病40-80%肝炎病毒肝炎病毒(HAV、HBV

2、、HCV)EBV风疹病毒风疹病毒(RV)单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)肠道病毒肠道病毒 机理机理：是病毒直接侵犯的结果是病毒直接侵犯的结果 或机体免疫反应的结果或机体免疫反应的结果病病毒毒感感染染 病原菌病原菌:常见为金黄色葡萄球菌、大常见为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、沙门氏菌属、表皮肠杆菌、沙门氏菌属、表皮葡萄球菌、链球菌等葡萄球菌、链球菌等 机机 理理:败血症引起的中毒性肝炎败血症引起的中毒性肝炎 常见侵入门户常见侵入门户:口腔、脐部、呼吸口腔、脐部、呼吸道、泌尿道道、泌尿道细细菌菌感感染染 其它感染其它感染弓形体、梅毒螺旋体、真菌、弓形体、梅毒螺旋体、真菌、HIV 先天性代谢缺陷病先天

3、性代谢缺陷病 碳水化合物代谢障碍、半乳糖血症、果糖不碳水化合物代谢障碍、半乳糖血症、果糖不耐受症、糖原累积症耐受症、糖原累积症 氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍酪氨酸血症酪氨酸血症 脂类代谢障碍脂类代谢障碍 尼曼尼曼-匹克病、高雪病匹克病、高雪病 其它代谢障碍其它代谢障碍 1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变抗胰蛋白酶缺乏症、肝豆状核变性性 非非感感染染 先天性胆管畸形先天性胆管畸形机理机理胆管发育障碍，引起肝内胆汁淤积，进而影响胆管发育障碍，引起肝内胆汁淤积，进而影响肝细胞的营养代谢产生病变肝细胞的营养代谢产生病变 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁分分 类：类：肝内、肝外胆管闭锁肝内、肝外胆管闭锁病病

4、因：因：先天性感染（先天性感染（80%80%）先天性胆管发育停顿（先天性胆管发育停顿（20%20%）非非感感染染先天性胆管扩张先天性胆管扩张分分 类：类：肝内、肝外胆管扩张，肝外胆管的囊性扩张肝内、肝外胆管扩张，肝外胆管的囊性扩张（先天性胆总管囊肿）（先天性胆总管囊肿）病病 因：因：先天性感染、先天性胆管发育异常先天性感染、先天性胆管发育异常非非感感染染 基因缺陷基因缺陷 进行性家族性肝内胆汁淤积症进行性家族性肝内胆汁淤积症 部分患儿病因不明部分患儿病因不明非非感感染染 婴肝的共同表现婴肝的共同表现婴儿期起病婴儿期起病：不同病因发病年龄有差异不同病因发病年龄有差异 半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶

5、后数天半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天 先天性先天性TORCHTORCH感染：生后感染：生后2 2周内周内 先天性胆管闭锁：生后先天性胆管闭锁：生后2-32-3周周 后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚黄疸黄疸：程度、类型程度、类型 肝炎型：感染，遗传代谢缺陷肝炎型：感染，遗传代谢缺陷 淤胆型淤胆型:先天性胆道畸形、淤胆型先天性胆道畸形、淤胆型肝炎肝炎 临临床床表表现现肝或肝脾肿大肝或肝脾肿大 TORCH TORCH感染、糖原累积症感染、糖原累积症、先天性胆道、先天性胆道畸形引起胆汁性肝硬化畸形引起胆汁性肝硬化肝功能异常肝功能异常 临临床床表表现现 病原病

6、原 先天性感染先天性感染 传染源传染源 围产期感染围产期感染 生后感染生后感染 母婴传播母婴传播 传播途径传播途径 水平传播水平传播 医源性传播医源性传播 巨巨细细胞胞病病毒毒感感染染 肝功能检查肝功能检查 CMVCMV的检测的检测 HBV HBV血清学检测血清学检测 甲状腺功能检测甲状腺功能检测 PT PT（凝血酶原时间）（凝血酶原时间）辅辅助助检检查查细菌学检查细菌学检查血培养、尿培养血培养、尿培养其它病原学检查其它病原学检查抗弓形虫抗体、梅毒螺旋体抗原抗弓形虫抗体、梅毒螺旋体抗原 抗体检测抗体检测影像学检查影像学检查胸片胸片肝胆肝胆B B超超CTCT、核磁共振、核磁共振病病原原学学检检查

7、查诊断诊断 明确病因明确病因 根据病史、临床表现和各种实根据病史、临床表现和各种实 验室检查尽快作出病因诊断验室检查尽快作出病因诊断 病病史史汇汇报报 15-38 15-38床床 徐博轩徐博轩 男男 1 1个月个月 住院号住院号462483 2013462483 2013年年5 5月月1111日日 因因“发现皮肤发现皮肤黄染二十余天黄染二十余天”入院入院 入院时入院时T36.8T36.8、p124p124次次/分、分、R 28R 28次次/分、分、BP82/40mmHgBP82/40mmHg 查体：神情，精神欠佳、全身皮肤及巩查体：神情，精神欠佳、全身皮肤及巩膜膜 可见黄染，吃奶可无呛吐。腹平

8、软，可见黄染，吃奶可无呛吐。腹平软，肝脏肋下触及肝脏肋下触及1.0cm1.0cm，脾脏肋下未触及。，脾脏肋下未触及。诊断诊断 黄疸待查：婴儿肝炎综合症？黄疸待查：婴儿肝炎综合症？病因治疗：病因治疗：积极控制感染：头孢曲松抗感染积极控制感染：头孢曲松抗感染 抗病毒治疗：更昔洛韦抗病毒治疗：更昔洛韦 对症治疗：对症治疗：退黄、护肝退黄、护肝 蓝光治疗蓝光治疗 黄疸捏脊黄疸捏脊 口服茵栀黄、培菲康口服茵栀黄、培菲康充维生素充维生素K1K1、电解质等、电解质等治治 疗疗5 5月月1212日日辅检：肝功能辅检：肝功能ALT:13.8 AST:51.8ALT:13.8 AST:51.8 TBIL:318.

9、8umol/L TBIL:318.8umol/L IBIL:312.4umol/LIBIL:312.4umol/L心肌酶谱心肌酶谱 CK-MB:96.1u/LCK-MB:96.1u/L血常规：血常规：WBC 10.58109/LWBC 10.58109/L尿常规、大便常规心电图、胸片，肝脏尿常规、大便常规心电图、胸片，肝脏B B超，甲乙丙肝抗体等结果未见异常超，甲乙丙肝抗体等结果未见异常.诊断诊断:婴儿肝炎综合症婴儿肝炎综合症治治 疗疗5 5月月1313日日PCT0.5PCT0.5尿尿CMV-DNA 5.2103copies/mlCMV-DNA 5.2103copies/ml患儿皮肤及巩膜黄染

10、较前好转，精神食欲一患儿皮肤及巩膜黄染较前好转，精神食欲一般，肝脏肋下触及般，肝脏肋下触及1.0cm,1.0cm,脾脏肋下未触及脾脏肋下未触及.治治 疗疗5 5月月1515日日T3 T4 TSHT3 T4 TSH结果均正常结果均正常母乳巨细胞结果阳性母乳巨细胞结果阳性复查复查MSB153.9umol/LMSB153.9umol/L建议暂停母乳喂养，其余治疗不变。建议暂停母乳喂养，其余治疗不变。治治 疗疗5 5月月1717号号复查复查MSB76.95umol/LMSB76.95umol/L血培养阴性血培养阴性患儿皮肤及巩膜黄染明显减退，精神食欲可患儿皮肤及巩膜黄染明显减退，精神食欲可肝脾肋下未触

11、及肿大肝脾肋下未触及肿大.治治 疗疗5 5月月1919号号复查复查MSB34.2umol/LMSB34.2umol/L达到临床治愈标准，准予出院达到临床治愈标准，准予出院.治治 疗疗护理诊断舒适的改变：皮肤瘙痒舒适的改变：皮肤瘙痒 与血清胆红素排泄障碍，血中胆盐增高刺激皮肤与血清胆红素排泄障碍，血中胆盐增高刺激皮肤有关有关皮肤完整性受损：皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒，皮肤黏膜下出血有关与皮肤瘙痒，皮肤黏膜下出血有关焦虑：焦虑：与疾病的后遗症和预后有关与疾病的后遗症和预后有关知识缺乏：知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关与缺乏疾病的相关知识有关潜在并发症：潜在并发症：胆红素脑病胆红素脑病创造舒适的病

12、房环境创造舒适的病房环境保持病室安静：保持病室安静：对患儿各项治疗和护理工作要集中进行对患儿各项治疗和护理工作要集中进行,减减少探视以免增加对患儿的刺激少探视以免增加对患儿的刺激,尽可能做到规尽可能做到规范化范化,使其家属能很快地适应环境使其家属能很快地适应环境保持病房良好秩序保持病房良好秩序,避免不良刺激：避免不良刺激：嘈杂的环境嘈杂的环境,无度的秩序以及刺激的情景都无度的秩序以及刺激的情景都可能导致家属们的心理变得烦躁不安可能导致家属们的心理变得烦躁不安,甚至恐甚至恐慌。因此慌。因此,病房除保持井然的秩序外病房除保持井然的秩序外,还应注还应注意避免一些行为上的刺激意避免一些行为上的刺激护护

13、理理措措施施饮食护理饮食护理患儿取半坐卧位患儿取半坐卧位指导少量多餐的喂养方法指导少量多餐的喂养方法指导家属每次调配饮食前洗手、餐具消毒指导家属每次调配饮食前洗手、餐具消毒喂奶后竖起拍背，预防回奶喂奶后竖起拍背，预防回奶饮饮食食护护理理皮肤护理皮肤护理 保持皮肤清洁保持皮肤清洁,血清胆红素增高会刺激机体产生瘙血清胆红素增高会刺激机体产生瘙痒保持皮肤清洁能有效减轻其瘙痒症状痒保持皮肤清洁能有效减轻其瘙痒症状,有利于休有利于休息息 每周修理指甲每周修理指甲1 1次次,给患儿戴护手套给患儿戴护手套,以防抓破皮肤以防抓破皮肤,加重感染加重感染 患儿用具专用患儿用具专用,每日给患儿洗每日给患儿洗1 1次

14、澡次澡 大便后温水洗肛周并擦干大便后温水洗肛周并擦干,涂鞣酸软膏涂鞣酸软膏,防止红臀防止红臀 指导家长给患儿穿宽松、柔软的棉布内衣指导家长给患儿穿宽松、柔软的棉布内衣皮皮肤肤护护理理心理护理心理护理 患儿生病住院患儿生病住院,其家长很容易把不良情绪转移其家长很容易把不良情绪转移到医护人员身上、为了避免矛盾的发生和激到医护人员身上、为了避免矛盾的发生和激化化,我们主动做好家属的心理护理我们主动做好家属的心理护理 因此进行认真细致的心理护理十分重要因此进行认真细致的心理护理十分重要心心理理护护理理心理护理心理护理 及时与患儿家属沟通及时与患儿家属沟通,使其对疾病有基本的认识使其对疾病有基本的认识

15、进行每项护理操作时与患儿家长进行良好交谈与沟进行每项护理操作时与患儿家长进行良好交谈与沟通通 在我们进入病房时直接呼唤患儿的姓名在我们进入病房时直接呼唤患儿的姓名,同时选择同时选择合适的称呼与患儿家长招呼、可使患儿家长感觉合适的称呼与患儿家长招呼、可使患儿家长感觉得到了尊重得到了尊重,又营造了一种轻松愉快的氛围又营造了一种轻松愉快的氛围心心理理护护理理预防感染的护理预防感染的护理 病房定时开窗通风病房定时开窗通风,保持室内空气新鲜、每日紫外保持室内空气新鲜、每日紫外线消毒一次线消毒一次 每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、桌椅、病床每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、桌椅、病床.床单床单位保持床铺平整、清洁干

16、燥位保持床铺平整、清洁干燥 医护人员重视洗手医护人员重视洗手,严格无菌操作防止交叉感染严格无菌操作防止交叉感染预预防防感感染染的的护护理理静脉血管的护理静脉血管的护理:婴儿肝炎综合征的患儿一般住院时间长婴儿肝炎综合征的患儿一般住院时间长,为为了对静脉血管的保护了对静脉血管的保护,使用留置针时一般从使用留置针时一般从远端静脉开始远端静脉开始,穿刺尽量做到一针见血穿刺尽量做到一针见血,动作动作敏捷利落敏捷利落,减少患儿的痛苦减少患儿的痛苦,减轻患儿家长的减轻患儿家长的心理负担心理负担 静静脉脉血血管管的的护护理理光照疗法护理光照疗法护理 患儿光疗前清洁皮肤，禁忌在皮肤上涂粉和油类患儿光疗前清洁皮肤

17、，禁忌在皮肤上涂粉和油类 剪短指甲，以防抓伤皮肤；双眼配戴眼罩，避免光剪短指甲，以防抓伤皮肤；双眼配戴眼罩，避免光线损失视网膜线损失视网膜 除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露 冬天要注意保暖，夏天则要防止过热冬天要注意保暖，夏天则要防止过热 入箱前测量患儿体温、体重、检测血清胆红素水平入箱前测量患儿体温、体重、检测血清胆红素水平光光照照疗疗法法护护理理光照疗法护理光照疗法护理 使患儿皮肤均匀受光，若使用单面光疗箱应每使患儿皮肤均匀受光，若使用单面光疗箱应每2h2h更换体位更换体位1 1次次 测体温：测体温：1 1次次/4h/4h或根据病情、体温情况随时

18、测量，若或根据病情、体温情况随时测量，若体温过高或过低应暂停光疗体温过高或过低应暂停光疗 光疗过程中，保证营养及水分供给光疗过程中，保证营养及水分供给光光照照疗疗法法护护理理光照疗法护理光照疗法护理 严密观察病情：严密观察病情：注意患儿精神、反应、呼吸、脉搏及黄疸程度的变化注意患儿精神、反应、呼吸、脉搏及黄疸程度的变化 观察大小便宜颜色与性状；检查皮肤有无发红、干燥、皮疹，观察大小便宜颜色与性状；检查皮肤有无发红、干燥、皮疹，有无呼吸暂停、烦躁、嗜睡、发热、腹胀、呕吐、惊厥等有无呼吸暂停、烦躁、嗜睡、发热、腹胀、呕吐、惊厥等 监测血清胆红素、若有异常情况须及时与医师联系，以便监测血清胆红素、若

19、有异常情况须及时与医师联系，以便检查原因，及时进行处理检查原因，及时进行处理 光疗总时间按医嘱执行光疗总时间按医嘱执行 血清胆红素血清胆红素171mol/L171mol/L（10mg/dl10mg/dl）时可停止光疗）时可停止光疗光光照照疗疗法法护护理理黄疸的观察黄疸的观察 黄疸是本病的主要症状黄疸是本病的主要症状,观察患儿巩膜和皮肤的观察患儿巩膜和皮肤的黄染深度和持续时间黄染深度和持续时间 观察大小便的变化观察大小便的变化:怀疑胆道梗阻怀疑胆道梗阻,患儿大便颜色患儿大便颜色变浅乃至呈陶土色变浅乃至呈陶土色 由于肝功能受损由于肝功能受损,较多的尿胆原经肾脏排泄较多的尿胆原经肾脏排泄,小便小便颜

20、色变深变黄颜色变深变黄 必要时计患儿出入量并做记录必要时计患儿出入量并做记录 病病情情观观察察观察有无出血倾向观察有无出血倾向 由于巨细胞病毒感染导致肝功能受损由于巨细胞病毒感染导致肝功能受损,维生素维生素 K1K1依赖性的凝血因子合成不足或缺乏依赖性的凝血因子合成不足或缺乏,引起凝血引起凝血功能障碍功能障碍,易导致出血易导致出血 严密观察皮肤出血点严密观察皮肤出血点,特别注意穿刺部位有无出特别注意穿刺部位有无出血、前囟是否隆起饱满、面色是否出现贫血貌血、前囟是否隆起饱满、面色是否出现贫血貌病病情情观观察察观察腹胀情况观察腹胀情况 婴儿肝炎综合征患儿有部分因为肝、脾婴儿肝炎综合征患儿有部分因为

21、肝、脾大引起腹胀大引起腹胀 嘱患儿家属应注意安全勿碰撞腹部嘱患儿家属应注意安全勿碰撞腹部,随时随时加好防护栏勿坠床加好防护栏勿坠床病病情情观观察察 密切观察病情，如患儿出现拒食、嗜密切观察病情，如患儿出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生做好抢救准期表现，立即通知医生做好抢救准备备病病情情观观察察出院指导出院指导 告知家属患儿需门诊随访告知家属患儿需门诊随访1 1年年,定期复查肝功能定期复查肝功能 平时注意观察患儿精神、面色、食欲、大便颜色的平时注意观察患儿精神、面色、食欲、大便颜色的变化变化,如有异常及时就诊如有异常及时就诊 注意患儿休息及营养注意患儿休息及营养,防止感冒防止感冒 少去公共场所及人多的地方少去公共场所及人多的地方出出院院指指导导出出院院指指导导 谢谢大家！谢谢大家！