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1、煤工尘肺患者的临床护理要点解答一、概述煤工尘肺是指煤矿作业工人长期吸入生产环境中的粉 尘所引起的尘肺的总称。在煤矿工业中由于工种的不同，工 人可分别接触到煤尘、煤砂混合粉尘和矽尘，如粉尘中的二 氧化硅含量大于18%时将发生矽肺，小于18%时则为煤矽肺 或煤肺。我国煤矿工人在工作中常先后从事几种工作，而生 产环境中煤的品位又各不相同，品位低的煤层含有大量岩石 和其他矿石，含砂量就高；品位高的煤层含矽量就低，因此 很难决定工人吸入粉尘的性质。现在把由上述各种粉尘而引 起的肺部弥漫性肺维化统称为煤工尘肺。二、临床表现（一）症状本病发展缓慢，可长期无任何症状，常在接触尘后10 12年才发展成壹期煤工尘
2、肺，此时可有咳嗽、咳痰等一般慢 性支气管炎的症状，多数在定期胸片检查时发现有早期煤工 尘肺。即使在胸片上已有较明显的改变，有的病人仍可自感 良好，保持一定的体力和劳力。肺气肿较明显的病人可有气 短等气道阻塞症状。当病变发展、出现大块纤维化时，呼吸 困难症状日益加重，如大块纤维化形成空洞，则可咳出大量 墨汁痰，合并急性感染时可咳出大量脓性痰。工龄在30年煤工尘肺病人要积极戒烟，鼓励生活远离烟尘场所，进 行规律体育锻炼，保持心情舒畅，合理营养，增强机体抵抗 力，积极预防呼吸道感染。为煤工尘肺患者提供有氧运动, 能够改善患者生活质量，降低疲乏感，预防焦虑、抑郁等负 面心理，提升睡眠质量。合并类风湿关
3、节炎病人，在疾病的 缓解期每天有计划地进行锻炼，保护关节功能，延缓功能损 害的进程。类风湿性关节炎患者用药依从性的影响因素复杂，除患 者年龄、发病时间、收入、受教育程度等个体因素外，制定 的医疗方案、知识的缺乏、社会支持、用药信念、用药情绪、 健忘、治疗的低感知需要、实际存在或心理怀疑的药物不良 反应以及由于忙碌不得已的用药延迟等，均会影响患者坚持 用药的积极性。以上的煤矿工人中有半数以上有中或重度右心室肥厚。晚期 病人易继发肺源性心脏病、心力衰竭，有缺氧和二氧化碳潴 留等症状。（二）体征早期多无明显体征，当发生大块纤维化后，可出现桶状 胸和（或）杵状指，叩诊胸部呈鼓音，听诊呼吸音减低甚至 消
4、失。（三）合并症1 .慢性支气管炎和肺气肿为煤工尘肺的主要合并症， 尤其多见于吸烟的工人中。在单纯煤工尘肺中一般多无症状, 如有严重的呼吸困难，常是由于合并慢性支气管炎或（和） 肺气肿的结果。2 .肺结核 煤工尘肺和肺结核之间有密切的关系，肺结 核可发生在诊断尘肺之前或之后，都称为尘肺合并结核。肺 结核是煤工尘肺最常见的合并症，其合并率随尘肺期别增加 而上升。3 .类风湿关节炎煤工尘肺合并以类风湿性关节炎为主 要表现的类风湿病时，称为类风湿尘肺，Caplan首先在51 例有类风湿关节炎的尘肺病病人中发现25. 5%的病人肺部有 多发性圆形结节，故现在对类风湿尘肺也称为Caplan综合 征。国内
5、报告3. 76%的煤工尘肺患者合并类风湿关节炎，比 普通人群高79倍。类风湿尘肺的病因和发病机理不明， 其结节直径在320nlm之间，可大至50mm,结节中部呈黑色、 灰白和黄色交替排列的环带，它们分别由煤尘、坏死组织等 构成。镜下为巨噬细胞、多形核白细胞、纤维母细胞和多核 巨细胞组成。结节周围有胶原纤维、纤维母细胞环绕，附近 的动脉有动脉内膜炎，并有大量浆细胞。三、治疗原则（一）对煤矿工人定期体检 发现已患煤工尘肺患者应 及时调离。煤工尘肺与矽肺一样为一种不可逆性疾病，但是 如果在单纯性煤工尘肺时及时调离接尘环境，可防止或减慢 病变发展至复杂性煤工尘肺。当发展至复杂性煤工尘肺时, 即使不再接
6、触煤尘，病情仍可继续发展。（三）金脚大容量灌洗（MWLL）是近年来尘肺治疗方 面的新方法，但对此尚有不同看法。有人认为肺灌洗只能洗 出肺内部分惰性粉尘、尘细胞，不能洗出肺内已形成纤维包 裹的粉尘，因此对阻止肺组织纤维化进程意义不大。多数学 者认为，肺灌洗可洗出大量粉尘、含尘细胞及肺泡腔内非细 胞成分，对缓解和减轻尘肺病变的发生、发展将起有益作用， 而且尘肺病变早期即行MWLL效果会更好（四）应积极处理合并症 戒烟可以减轻慢性支气管炎 症状，延缓肺气肿的发展。对有肺结核者，应给予有效而正 规的抗结核治疗。对有合并肺部感染者及心功能不全者，应 给予相应治疗。并发类风湿尘肺者，可用糖皮质激素治疗，出
7、现疗效后应维持较长时间，必要时加用环磷酰胺、硫嘎喋 吟等免疫抑制剂。四、护理(一)护理评估1 .病史询问患者职业接触史，工作年限及作业形式， 是否接触煤尘煤砂混合粉尘，接触粉尘的浓度，个人防护情 况及同工种工友患病情况；询问患者吸烟及饮酒史；询问患 者职业诊断情况、发病及治疗情况；询问过敏史及既往病史。2 .身体状况评估患者一般状况及生命体征，观察患者 口唇、面色、指端紫甜情况；评估患者咳嗽、咳痰及呼吸困 难情况，观察痰液的性质、颜色、量；评估患者胸痛的部位、 性质、程度；评估关节活动情况；评估患者的生活自理能力、 睡眠质量及饮食情况；评估运动能力、呼吸肌耐力、肺功能。3 .心理社会状况(1)
8、疾病知识 评估病人对煤工尘肺发病原因、进展过 程、预后、防治及康复知识的了解程度。(2)心理状况了解患者患病前后的心理变化，患病对 病人日常生活、工作的影响。(3)社会支持状况了解病人的家庭成员组成，经济、 文化、教育背景；家人对病人所患疾病的认识，对病人的关 怀和支持程度；医疗费用来源或支付方式。4 .实验室及辅助检查（1）影像学X线检查煤工尘肺胸片表现特征有：网状 改变、结节状改变、伴有类风湿性关节炎的煤工尘肺患者， 即Caplan综合征的胸部X线片往往呈现多个圆形、边界清 晰、分布较均匀的结节，在双肺甚至分布至肺野周围部分。 圆形结节直径可从0. 55cli1,但通常为I cm左右。有时
9、病 变出现与关节炎并无明显相关性，或开始出现关节炎后病情 迅速发展。在Caplan肺部病变可出现中心空洞、钙化以及 病变融合现象。在进行性大块纤维化患者或有重度吸烟史者 中多合并有肺气肿，严重肺气肿往往致使肺部点状和小结节 显不不清。（3）肺功能煤工尘肺的通气功能障碍类型早期以限制 性通气功能障碍为主，中晚期以阻塞型最多见，其次为混合 型。通常煤工尘肺患者的FEV1、FVC、VC、MMF的均值均低 于正常人，且基本上随病变的进展呈进行性下降。（3）血气分析叁期和部分贰期煤工尘肺患者在静息时, 动脉血氧分压和氧饱和度降低，动脉血二氧化碳分压通常在 正常范围或稍降低。（二）常用护理诊断/问题1 .
10、气体交换受损：与煤尘或煤矽混合粉尘引起肺气肿导 致气道阻塞有关。2 .清理呼吸道无效：与煤尘刺激呼吸道引起炎性改变导致分泌物增多有关。3 .有失用综合征的危险：与合并类风湿关节炎导致关节 功能障碍有关。4 .潜在并发症：慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、类风 湿关节炎。（三）护理目标.缺氧症状改善，自觉呼吸舒畅。1 .痰液减少，能够有效咳嗽、咳痰。2 .合并类风湿关节炎病人关节功能保持良好，无关节畸 形及肌肉萎缩。3 .了解煤工尘肺的相关知识，能做好自我管理。4 .无并发症发生或发生时能够及时发现、处理。（四）护理措施.气体交换受损1 .清理呼吸道无效.有失用综合征的危险（1）休息与体位急性活动期
11、，除关节疼痛外，常伴有 发热、乏力等全身症状，应卧床休息，以减少体力消耗，保 护关节功能，避免脏器受损，但不宜绝对卧床。限制受累关 节活动，保持关节功能位，如肩两侧可顶枕头等物品，防止 肩关节外旋。体侧与肘间放置枕头等以维持肩关节外展位。 双手掌可握小卷轴，维持指关节伸展。靛关节两侧放置靠垫, 预防髓关节外旋。平卧者膝下放一平枕，使膝关节保持伸直。 足下放置足板，定时给予按摩和被动运动，防止足下垂。每 天至少俯卧位23次，每次半小时，以预防雕关节屈曲挛 缩。由于膝、腕、指、趾关节不易做到维持功能位，尤其夜 间休息时，肌肉处于松弛状态，容易加重畸形，可于每晚睡 前，使用可塑夹板固定受累关节，晨起
12、拆除。日常梳洗、早 餐后，再次固定夹板，根据具体情况，每天应拆除夹板23 次，并进行局部按摩，适度活动关节后再予以固定。（2）病情观察运用疼痛评估量表准确评估关节疼痛的 部位，发生疼痛的时间、疼痛持续时间及诱发应注意观察关 节肿胀和活动受限程度，有无畸形，晨僵等。注意关节外症 状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、 吱嗽、呼吸困难等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。 晨僵护理：鼓励病人晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的 关节，而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨 僵程度。预防关节失用：为保持关节功能，防止关节畸形和 肌肉萎缩，应指导病人锻炼。在症状基本控制后，鼓励
13、病人 及早下床活动，必要时提供辅助工具（如滑轮、弹簧、沙袋 等）。训练手的灵话性、协调性，加强日常生活活动训练, 提高熟练度和技巧性。肢体锻炼，如摸高、伸腰、踢腿及其 他全身性伸展运动等，配合理疗、按摩，以增加局部血液循 环，松弛肌肉，活络关节，防止关节失用，活动强度应以病 人能承受为限。（五）护理评价.病人自觉呼吸舒畅，活动有耐力。1 .患者掌握有效咳嗽、咳痰技巧，痰液清除及时。2 .合并类风湿关节炎病人能够坚持锻炼，关节功能保持 良好，无关节畸形及肌肉萎缩。3 .患者了解煤尘对人体的危害，能够积极做好自我防护。4 .患者无并发症发生，或发生时能够得到及时处理。（六）其他护理诊断/问题1 .
14、知识缺乏与对煤尘对人体的危害及职业防护认识不 足有关。2 .自理缺陷与合并类风湿关节炎导致关节功能障碍有 关。五、健康教育（一）疾病预防指导煤工尘肺预防，必须强调严格执行国家规定最高容许粉 尘浓度的标准。建议煤矿改良开采设备，减少矿工接触煤尘 的时间，做好通风除尘工作，采取湿式作业，同时做好个人 防护，积极佩戴防尘口罩。作业结束及时洗澡、清洗衣物， 避免再次污染。对煤矿工人进行定期体检，对有煤工尘肺患 者应及时调离。（二）疾病知识指导煤工尘肺与矽肺一样为一种不可逆性疾病，但是如果在 单纯性煤工尘肺时及时调离触尘环境，可防止或减慢病变发 展至复杂性煤工尘肺。当发展至复杂性煤工尘肺时，即使不 再接
15、触煤尘，病情仍可继续发展。告知煤工尘肺患者应采取综合性治疗措施，脱离粉尘作 业，注意加强营养和适当的体育锻炼，以增强体质，积极预 防呼吸道感染和其他合并症状的发生。综合性肺康复治疗煤 工尘肺合并COPD,可明显改善患者的肺功能状况。合并类风 湿关节炎时，告知避免感染、寒冷、潮湿、过劳等诱因，注 意保暖。强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活 方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划地进行锻炼，增强机 体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程。（三）用药指导治疗煤工尘肺的常用药物指导同尘肺病总论中介绍，合 并类风湿关节炎时需要注意遵严格医嘱用药，切勿自行停药、 换药、增减药量，坚持规则治疗，减少复发。严密观察药效 及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发 现严重的不良反应，应立即停药并及时就医。病情复发时及 早就医，以免重要脏器受损。缺乏疾病与用药的相关知识是 阻碍类风湿性关节炎患者用药依从性的影响因素，健康教育 是弥补患者缺乏疾病及合理用药知识的重要干预措施。（四）日常生活指导