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1、 慢病综合示范区创建慢病综合示范区创建河南省疾病预防控制中心河南省疾病预防控制中心提纲提纲p示范区创建的目的和意义示范区创建的目的和意义p具体指标概述具体指标概述p示范区创建的现状示范区创建的现状21、为什么要推行慢病示范区创建、为什么要推行慢病示范区创建/建设建设？11/7/202211/7/20225中国人慢性病的流行特点中国人慢性病的流行特点p同全球趋势相同，慢性病占国人总死亡的比例越来越大，同全球趋势相同，慢性病占国人总死亡的比例越来越大，1973-1975年为年为53%，2011年年85%；p综合考虑死亡和患病，使用残疾调整健康生命年测量综合考虑死亡和患病，使用残疾调整健康生命年测量
2、（DALY），已占），已占72%。p慢性病患病和死亡人数巨大，医疗负担巨大，导致我国慢性病患病和死亡人数巨大，医疗负担巨大，导致我国劳动力严重损失。劳动力严重损失。p几种重要慢性病标化死亡率的上升，表明慢病危险因素几种重要慢性病标化死亡率的上升，表明慢病危险因素是导致慢性病上升的重要原因；未来是导致慢性病上升的重要原因；未来30年，其患病率和年，其患病率和死亡率会持续增加。死亡率会持续增加。p人口老龄化将进一步放大慢性病的负担，其增加的患病人口老龄化将进一步放大慢性病的负担，其增加的患病和死亡人数十分巨大。和死亡人数十分巨大。p农村和城市人群一样，慢性病也呈现逐上升趋势农村和城市人群一样，慢性
3、病也呈现逐上升趋势11/7/202262011年我国城乡居民主要死因构成11/7/2022资资料料来来源：源：国国家家统统计计局局中国超速步入了老年型社会中国超速步入了老年型社会根据联合国人口老龄化的标准，一个国家根据联合国人口老龄化的标准，一个国家60及及以上的老年人口占人口总数的比例超过以上的老年人口占人口总数的比例超过10%，或或65岁及以上的老年人口占总人口的比例高于岁及以上的老年人口占总人口的比例高于7%，这个国家就进入老年型社会。，这个国家就进入老年型社会。11/7/20228主要慢性病患病率均呈明显上升趋势主要慢性病患病率均呈明显上升趋势数据来源：国家行为危险因素监测数据来源：国
4、家行为危险因素监测11/7/20229慢性病防治问题的原因分析慢性病防治问题的原因分析p慢性病的控制政策和策略，受多个部门的制约。慢性病的控制政策和策略，受多个部门的制约。很多公共政策和医疗卫生服务的规定都不利于危很多公共政策和医疗卫生服务的规定都不利于危险因素的防治，险因素的防治，p慢性病防治是一个复杂的系统，公共卫生系统、慢性病防治是一个复杂的系统，公共卫生系统、社区卫生服务、医院在慢性病防治中都有重要的社区卫生服务、医院在慢性病防治中都有重要的作用，但是目前对各部门的职责定位不清，各部作用，但是目前对各部门的职责定位不清，各部门的的人员在数量和质量上与目前慢性病要求的门的的人员在数量和质
5、量上与目前慢性病要求的服务模式不相适应。服务模式不相适应。p慢性病监测体系不完备，以及公共卫生部门慢性慢性病监测体系不完备，以及公共卫生部门慢性病控制职能定位不清晰，对于慢性病及其危险因病控制职能定位不清晰，对于慢性病及其危险因素的流行形势分析、效果评估基本缺位。素的流行形势分析、效果评估基本缺位。11/7/2022公共政策没有考虑人群的健康公共政策没有考虑人群的健康p烟草控制框架公约要求履约国警示烟草危害，各年龄烟草控制框架公约要求履约国警示烟草危害，各年龄组、性别和不同地区的人群对烟草使用的健康风险应组、性别和不同地区的人群对烟草使用的健康风险应有高度认识，并使所有人了解，烟草使用的结局只
6、有有高度认识，并使所有人了解，烟草使用的结局只有痛苦、残疾和过早死亡。痛苦、残疾和过早死亡。p为了发展烟草，忽视烟草对健康的危害；为了发展烟草，忽视烟草对健康的危害；11/7/2022回溯至回溯至60年代，年代，美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国心血管事件发展图美国心血管事件发展图死亡率死亡率 1/101/10万万NHLBI Chartbook 2007拐点拐点40030020001950 1955 1960 1965 1970 19751980 1985 19901995 20002005冠心病冠心病年年12波兰也从预防中尝到了甜头波兰也从预防中尝到了甜
7、头死亡率死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年年从从19911991年年开开始始，波波兰兰出出现现了了心心血血管管事事件件的的“拐拐点点”，分分析析原原因，主要归因于重视预防因，主要归因于重视预防MW Massing et al.Prevention and Control 2005;1:165174p中国的慢病患病中国的慢病患病与死亡以及危险与死亡以及危险因素的因素的“拐点拐点”迄迄今尚未出现，怎今尚未出现，怎样才能使其早日样才能使其早日出现呢？出现呢？我国慢病防控工作进程我国慢病防控工作进程1、监测和调查、监测和调查1959年：全国第
8、一次高血压流行病学调查，年：全国第一次高血压流行病学调查，1979和和1991年又完成两次全国调查；年又完成两次全国调查；1979、1984和和1996年完成三次糖尿病调查，年完成三次糖尿病调查，患病率分别为患病率分别为0.67、2.51和和3.21%；1973、1990、2006年完成了以癌症为主的全年完成了以癌症为主的全死因回顾调查死因回顾调查2004、2007、2010年、年、2011、2012、2013分别完成六次慢病行为危险因素调查；分别完成六次慢病行为危险因素调查；11/7/2022我国慢病防控工作进程我国慢病防控工作进程2、我国慢病社区综合防治发展历史、我国慢病社区综合防治发展历
9、史1969年中国医科院心血管研究所在首钢建立了第一个人群防治基地；年中国医科院心血管研究所在首钢建立了第一个人群防治基地；1970年在河北正定农村建立了我国农村的心血管病防治点，标志我国年在河北正定农村建立了我国农村的心血管病防治点，标志我国慢病社区防治的开始；慢病社区防治的开始；1984年我国在天津开展了以高血压为主的年我国在天津开展了以高血压为主的“四病四病”社区防治规划，社区防治规划，1995年调查发现，干预和非干预区相比，居民脑卒中发病下降年调查发现，干预和非干预区相比，居民脑卒中发病下降1/4，死亡率降低了近，死亡率降低了近1/2，病死率降低了近，病死率降低了近1/3，平均发病年龄推
10、迟了，平均发病年龄推迟了7.6岁。岁。1986年开展了年开展了“中国中国7城市脑卒中危险因素干预试验城市脑卒中危险因素干预试验”1995年，世行贷款项目，应用了先进年，世行贷款项目，应用了先进“健康促进理论健康促进理论”1997年，在包括辽宁的年，在包括辽宁的17个省开展了社区慢性病综合防治示范点个省开展了社区慢性病综合防治示范点2007年，全民健康生活方式；年，全民健康生活方式；2011年，慢病示范区创建年，慢病示范区创建11/7/20222、示范区创建指标概述、示范区创建指标概述慢病示范区创建需要做什么？慢病示范区创建需要做什么？p政府主导，多部门参与：让领导知道慢病防控的重政府主导，多部
11、门参与：让领导知道慢病防控的重要性和可行性；要性和可行性；p社区诊断、死因监测、肿瘤发病报告、心脑血管发社区诊断、死因监测、肿瘤发病报告、心脑血管发病报告，锻炼疾控队伍，积累基础数据，也是示范病报告，锻炼疾控队伍，积累基础数据，也是示范区创建的基础；区创建的基础；p示范单元创建、健康教育、健康促进：惠及百姓；示范单元创建、健康教育、健康促进：惠及百姓；p慢病患者管理：深化基本公共卫生服务均等化慢病患者管理：深化基本公共卫生服务均等化惠及百姓是根本；惠及百姓是根本；政府主导是关键！政府主导是关键！创建依据创建依据p慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案
12、案 p慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法p国家慢性病综合防控示范区考核评价方案国家慢性病综合防控示范区考核评价方案p 2012修订后示范区考核工作手册（试行）修订后示范区考核工作手册（试行）考核内容（考核内容（7大项，大项，24类，类，71个指标）个指标）国家级示范区考评标准国家级示范区考评标准省级示范区总分省级示范区总分700分分21三、监测三、监测（一）死因监测（一）死因监测（4545分）分）p具体任务具体任务 建立医疗机构死因网络登记报告系统，收集建立医疗机构死因网络登记报告系统，收集示范区辖区范围内死亡的所有个案及死亡原因相示范区辖区范围内死亡
13、的所有个案及死亡原因相关信息，每年分析数据并撰写监测报告；至少每关信息，每年分析数据并撰写监测报告；至少每年开展年开展1 1次覆盖示范区所有街道或乡次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调镇的漏报调查。查。考评指标考评指标p县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏，漏报率报率小于小于5%，审核率，审核率95%以上以上。p居民粗死亡率原则上不低于居民粗死亡率原则上不低于6，不明原因疾病死亡，不明原因疾病死亡构成构成5%以下以下，ICD-10编码错误率编码错误率5%以下以下。p至少每年开展至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏
14、报调镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。息等相关重要内容。p每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。（二）慢性病及危险因素监测（二）慢性病及危险因素监测工作要求：工作要求：1、每年一次的慢性病及危险因素的监测、每年一次的慢性病及危险因素的监测（20分）分）2、每三年一次的抽样调查（、每三
15、年一次的抽样调查（15分）分）3、监测报告（、监测报告（10分）分）（三）肿瘤发病报告（三）肿瘤发病报告p收集辖区内所有有肿瘤诊断能力的医疗机构报告的收集辖区内所有有肿瘤诊断能力的医疗机构报告的肿瘤事件肿瘤事件 所有有肿瘤诊断能力的医疗所有有肿瘤诊断能力的医疗机构及相关部门机构及相关部门 肿瘤肿瘤事件（发病、死亡、生存）事件（发病、死亡、生存）p每年每年分析监测数据分析监测数据并撰写报告并撰写报告考核内容和指标考核内容和指标p覆盖率未达到覆盖率未达到100%，不得分，不得分p覆盖率达到覆盖率达到100%，但主要指标但主要指标一项不达标得一项不达标得20分，分，两项不两项不达标得达标得15分，三
16、项不达标得分，三项不达标得10分，四项均不达分，四项均不达标得标得5分。分。p干预人群干预人群重点癌症重点癌症早早诊率诊率50%，得，得20分分 （四）心脑血管疾病发病报告（四）心脑血管疾病发病报告p对辖区内居民的急性心肌梗死和心脏性对辖区内居民的急性心肌梗死和心脏性猝死（冠心病猝死）、脑卒中（包括原猝死（冠心病猝死）、脑卒中（包括原发性脑出血、脑梗死发性脑出血、脑梗死脑血栓形成、脑栓塞脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、未分类等）病例、蛛网膜下腔出血、未分类等）病例进行报告，为分析评价疾病发生、流行、进行报告，为分析评价疾病发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、控制、预后和预防控制
17、效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。科学研究提供数据支持。考评内容和指标考评内容和指标p医疗机构报告覆盖率医疗机构报告覆盖率 100%医疗机构报告覆盖率医疗机构报告覆盖率=开展心脑血管事件报告的医开展心脑血管事件报告的医疗机构数疗机构数/辖区医疗机构总数辖区医疗机构总数p在事件发生报告率不低于死亡率的前在事件发生报告率不低于死亡率的前提下：提下：覆盖率覆盖率100%10分分 覆盖率覆盖率 90-99%8分分 覆盖率覆盖率 80-89%6分分 覆盖率覆盖率 80%0分分第三大类（监测）项目材料准备第三大类（监测）项目材料准备四、四、健康教育与健康促进健康教育与健康促进共共15条，条，160分，
18、分，CDC和社区涉及其中和社区涉及其中13条，条，135分分（一）媒体宣传分值及评分标准（一）媒体宣传分值及评分标准33（二）宣传资料技术支持分值及评分标准（二）宣传资料技术支持分值及评分标准（三）社区宣传和支持性环境分值及评分标准（三）社区宣传和支持性环境分值及评分标准（四）宣传日活动分值及评分标准（四）宣传日活动分值及评分标准四、健康教育与健康促进（社区）四、健康教育与健康促进（社区）无烟医疗机构无烟医疗机构100%100%，每年每年2-52-5家其他单位家其他单位行为危险因素监测行为危险因素监测示范社区、单位、示范社区、单位、食堂和餐厅每年食堂和餐厅每年2-5家家 CDC五、全民健康生活
19、方式五、全民健康生活方式调查：成年人运动、营养标调查：成年人运动、营养标签知晓、食盐摄入、吸烟率签知晓、食盐摄入、吸烟率控烟项目控烟项目示范机构创建示范机构创建宣传宣传群众性自发形成的群众性自发形成的健身团体健身团体参照示范单位参照示范单位创建标准创建标准 社区社区五、全民健康生活方式五、全民健康生活方式辖区内辖区内建立建立3个活动团体个活动团体普及食品营养标签知晓率普及食品营养标签知晓率创建示范社区创建示范社区39（一）群众社区健身活动分值及评分标准（一）群众社区健身活动分值及评分标准40（二）平衡膳食分值及评分标准（二）平衡膳食分值及评分标准（三）烟草控制分值及评分标准（三）烟草控制分值及
20、评分标准（四）示范创建分值及评分标准（四）示范创建分值及评分标准六、高危人群发现与干预六、高危人群发现与干预具体任务具体任务p各级医疗卫生机构建立各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制岁以上人群首诊测血压制度。度。p在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。和主动发现工作。p机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。群并实施管理。p社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。测点。评分标准评分标准（1）各
21、级医疗卫生机构）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到岁以上首诊测血压率达到90%及以上得及以上得20分，分，75%-89%得得15分，分，60%-74%得得10分，分，60%以下不得分。以下不得分。（2）每）每2年为机关、企事业单位职工提供年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单次体检的单位覆盖率达到位覆盖率达到50%及以上得及以上得20分，分，40%-49%得得15分，分，30%-39%得得10分，分，30%以下不得分。以下不得分。覆盖率达到覆盖率达到80%及以上的附加及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）分（
22、建立档案且有随访管理记录）。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，标自助检测点，1年内建立至少年内建立至少10个，且个，且逐年逐年递增得递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点等测量。每个自助检测点2分，提供分，提供全部全部5种自助检测种自助检测服务得服务得1分。分。（4）实施社区主动筛查高危人群附加）实施社区主动筛查高危人群附加20分。分。社区主动社区主动筛查覆盖率筛查覆盖率80%及以上得及以上得20分分，70%-79%得得15分，分，60%-6
23、9%得得10分，分，50%-59%得得5分，分，50%以下不得分。以下不得分。6-21、慢性病高危人群干预、慢性病高危人群干预考核指标考核指标（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增递增30%。（2）人群体重知晓率达到）人群体重知晓率达到70%及以上。及以上。（3）人群腰围知晓率达到）人群腰围知晓率达到70%及以上。及以上。（4）人群血压知晓率达到）人群血压知晓率达到70%及以上。及以上。（5）人群血糖知晓率达到）人群血糖知晓率达到30%及以上。及以上。6-21、考评方式及材料准备、考评方式及材料准备（1）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓
24、）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至少为上报年度的基线数据。少为上报年度的基线数据。逐年递增的考核标准要求提供上报年度后相关的逐年递增的考核标准要求提供上报年度后相关的监测结果并进行比较。监测结果并进行比较。（2）、现场拦截）、现场拦截10名社区居民，要求是入户或在居名社区居民，要求是入户或在居民社区中民社区中进行快速问卷评估进行快速问卷评估，计算高危人群标准知，计算高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率。晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率。p快速问卷评估结果展示：快速问卷评估结果展
25、示：按社区诊断要求按社区诊断要求书写，要求其中含：调查时间、样本量分书写，要求其中含：调查时间、样本量分布、指标定义、指标分值、计算公式（分布、指标定义、指标分值、计算公式（分子与分母）等指标；子与分母）等指标；p佐证材料（原始调查表等）佐证材料（原始调查表等）6-21、考评方式及材料准备、考评方式及材料准备6-22、口腔卫生口腔卫生 考核内容考核内容口腔卫生（附加口腔卫生（附加40分）分）（1）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率应在）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率应在2012年基础上，逐年增加年基础上，逐年增加30%（20分）分）（2）符合适应症儿童窝沟封闭率达到）符合适应症儿童
26、窝沟封闭率达到50%以上（以上（20分）分）（一）龋齿充填率（一）龋齿充填率评分标准：评分标准：1 1、以学校或托幼机构为单位，儿童龋齿充填、以学校或托幼机构为单位，儿童龋齿充填机构覆盖率机构覆盖率每年递增每年递增1%-9%1%-9%得得5 5分，分，10%-19%10%-19%得得1010分，分，20%-29%20%-29%得得1515分，分，30%30%及以上得及以上得2020分。分。2 2、机构覆盖率机构覆盖率达到达到60%60%及以上的区，可直接得及以上的区，可直接得2020分。分。（二）窝沟封闭率（二）窝沟封闭率p窝沟封闭工作记录完整的示范区，可以根据工作记录或窝沟封闭工作记录完整的
27、示范区，可以根据工作记录或报表中数字进行计算。报表中数字进行计算。p示例：某区共有适龄儿童示例：某区共有适龄儿童10000人，进行口腔检查人数为人，进行口腔检查人数为5000人，检出窝沟封闭适应证牙数为人，检出窝沟封闭适应证牙数为6000颗，实际进行颗，实际进行窝沟封闭窝沟封闭3600颗。则符合适应症儿童窝沟封闭率为颗。则符合适应症儿童窝沟封闭率为（3600/6000）（5000/10000）100%=30%。二、材料准备二、材料准备（四）第六大类（高危人群发现和干预）项目（四）第六大类（高危人群发现和干预）项目二、材料准备二、材料准备（四）第六大类（高危人群发现和干预）项目（四）第六大类（高
28、危人群发现和干预）项目医院现场医院现场七、慢性病患者管理七、慢性病患者管理考评指标考评指标（1）登记率）登记率p高血压高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的病率的60%及以上，及以上，p糖尿病糖尿病登记率达到登记率达到60%及以上。及以上。（2）规范化管理率）规范化管理率p高血压患者规范化管理率达到高血压患者规范化管理率达到35%及以上，及以上，p糖尿病患者规范化管理率达到糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。及以上。p此项为核心指标此项为核心指标11*。考评指标考评指标（3）控制率）控制率p高血压患者血压控制率达到高血压患者血压控制率达
29、到30%及以上，及以上，p糖尿病患者血糖控制率达到糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。及以上。（4）信息化管理信息化管理p利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。患者的动态管理。管理指标与得分管理指标与得分7-247-24、患者自我管理患者自我管理具体任务具体任务p政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；p社区建立自我管理小组，开展培训；社区建立自我管理小组，开展培训；p逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。考核指标考核指标p示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）。n自我管理小组个数（绝对数）p社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。n自我管理小组活动覆盖率（百分数）*注：此处社区是指居委会或村所辖范围注：此处社区是指居委会或村所辖范围11/7/2022鸟瞰图鸟瞰图11/7/2022