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1、 慢病综合示范区创建慢病综合示范区创建辽宁省疾病宁省疾病预防控制中心防控制中心提纲提纲p示范区示范区创建的目的和意建的目的和意义p具体指具体指标概述概述p示范区示范区创建的建的现状状1、为什么要推行慢病示范区创建、为什么要推行慢病示范区创建/建设建设？2023/2/2142023/2/2152023/2/216中国人慢性病的流行特点中国人慢性病的流行特点p同全球同全球趋势相同，慢性病占国人相同，慢性病占国人总死亡的比例越来越大，死亡的比例越来越大，1973-1975年年为53%，2011年年85%；p综合考合考虑死亡和患病，使用残疾死亡和患病，使用残疾调整健康生命年整健康生命年测量量（DALY
2、），已占），已占72%。p慢性病患病和死亡人数巨大，医慢性病患病和死亡人数巨大，医疗负担巨大，担巨大，导致我国致我国劳动力力严重重损失。失。p几种重要慢性病几种重要慢性病标化死亡率的上升，表明慢病危化死亡率的上升，表明慢病危险因素因素是是导致慢性病上升的重要原因；未来致慢性病上升的重要原因；未来30年，其患病率和年，其患病率和死亡率会持死亡率会持续增加。增加。p人口老人口老龄化将化将进一步放大慢性病的一步放大慢性病的负担，其增加的患病担，其增加的患病和死亡人数十分巨大。和死亡人数十分巨大。p农村和城市人群一村和城市人群一样，慢性病也呈，慢性病也呈现逐上升逐上升趋势2023/2/2172011年
3、我国城乡居民主要死因构成城市农村疾病死亡率（1/10万）构成（%）疾病死亡率（1/10万）构成（%）1 恶性肿瘤172.3327.79恶性肿瘤150.8323.622 心脏病132.0421.30脑血管疾病138.6821.723 脑血管疾病125.3720.22呼吸系统疾病123.6919.374 呼吸系统疾病65.4710.56心脏病84.9713.315 损伤和中毒33.935.47损伤和中毒56.508.85合计85.3486.872023/2/218资资料料来来源：源：国国家家统统计计局局中国超速步入了老年型社会中国超速步入了老年型社会根据联合国人口老龄化的标准，一个国家根据联合国人
4、口老龄化的标准，一个国家60及及以上的老年人口占人口总数的比例超过以上的老年人口占人口总数的比例超过10%，或或65岁及以上的老年人口占总人口的比例高于岁及以上的老年人口占总人口的比例高于7%，这个国家就进入老年型社会，这个国家就进入老年型社会。主要慢性病患病率均呈明显上升趋势主要慢性病患病率均呈明显上升趋势2023/2/2192004200720100510152025303520.525.130.79.724.327.731.0高血压糖尿病超重与肥胖数据来源：国家行为危险因素监测数据来源：国家行为危险因素监测2023/2/2110慢性病防治问题的原因分析慢性病防治问题的原因分析p慢性病的控
5、制政策和策略，受多个部慢性病的控制政策和策略，受多个部门的制的制约。很多公共政策和医很多公共政策和医疗卫生服生服务的的规定都不利于危定都不利于危险因素的防治，因素的防治，p慢性病防治是一个复慢性病防治是一个复杂的系的系统，公共，公共卫生系生系统、社区社区卫生服生服务、医院在慢性病防治中都有重要的、医院在慢性病防治中都有重要的作用，但是目前作用，但是目前对各部各部门的的职责定位不清，各部定位不清，各部门的的人的的人员在数量和在数量和质量上与目前慢性病要求的量上与目前慢性病要求的服服务模式不相适模式不相适应。p慢性病慢性病监测体系不完体系不完备，以及公共，以及公共卫生部生部门慢性慢性病控制病控制职
6、能定位不清晰，能定位不清晰，对于慢性病及其危于慢性病及其危险因因素的流行形素的流行形势分析、效果分析、效果评估基本缺位。估基本缺位。2023/2/2111公共政策没有考虑人群的健康公共政策没有考虑人群的健康p烟草控制框架公烟草控制框架公约要求履要求履约国警示烟草危害，各年国警示烟草危害，各年龄组、性、性别和不同地区的人群和不同地区的人群对烟草使用的健康烟草使用的健康风险应有高度有高度认识，并使所有人了解，烟草使用的，并使所有人了解，烟草使用的结局只有局只有痛苦、残疾和痛苦、残疾和过早死亡。早死亡。p为了了发展烟草，忽展烟草，忽视烟草烟草对健康的危害；健康的危害；回溯至回溯至60年代，年代，美国
7、也曾经历心血管病节节攀升的时期美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国心血管事件发展图美国心血管事件发展图死亡率死亡率 1/101/10万万NHLBI Chartbook 2007拐点拐点40030020001950 1955 1960 1965 1970 19751980 1985 19901995 20002005冠心病冠心病年年波兰也从预防中尝到了甜头波兰也从预防中尝到了甜头死亡率死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年年从从19911991年年开开始始，波波兰兰出出现现了了心心血血管管事事件件的的“拐拐点点”，分分析析原原因，主要归因
8、于重视预防因，主要归因于重视预防MW Massing et al.Prevention and Control 2005;1:165174p中国的慢病患病中国的慢病患病与死亡以及危与死亡以及危险因素的因素的“拐点拐点”迄今尚未出迄今尚未出现，怎怎样才能使其早才能使其早日出日出现呢？呢？2023/2/2115我国慢病防控工作进程我国慢病防控工作进程1、监测和调查、监测和调查1959年：全国第一次高血压流行病学调查，年：全国第一次高血压流行病学调查，1979和和1991年又完成两次全国调查；年又完成两次全国调查；1979、1984和和1996年完成三次糖尿病调查，年完成三次糖尿病调查，患病率分别为
9、患病率分别为0.67、2.51和和3.21%；1973、1990、2006年完成了以癌症为主的全年完成了以癌症为主的全死因回顾调查死因回顾调查2004、2007、2010年、年、2011、2012、2013分别完成六次分别完成六次慢病行为危险因素调查；慢病行为危险因素调查；2023/2/2116我国慢病防控工作进程我国慢病防控工作进程2、我国慢病社区综合防治发展历史、我国慢病社区综合防治发展历史1969年中国医科院心血管研究所在首钢建立了第一个人群防治基地；年中国医科院心血管研究所在首钢建立了第一个人群防治基地；1970年在河北正定农村建立了我国农村的心血管病防治点，标志我国年在河北正定农村建
10、立了我国农村的心血管病防治点，标志我国慢病社区防治的开始；慢病社区防治的开始；1984年我国在天津开展了以高血压为主的年我国在天津开展了以高血压为主的“四病四病”社区防治规划，社区防治规划，1995年调查发现，干预和非干预区相比，居民脑卒中发病下降年调查发现，干预和非干预区相比，居民脑卒中发病下降1/4，死亡率降低了近，死亡率降低了近1/2，病死率降低了近，病死率降低了近1/3，平均发病年龄推迟了，平均发病年龄推迟了7.6岁。岁。1986年开展了年开展了“中国中国7城市脑卒中危险因素干预试验城市脑卒中危险因素干预试验”1995年，世行贷款项目，应用了先进年，世行贷款项目，应用了先进“健康促进理
11、论健康促进理论”1997年，在包括辽宁的年，在包括辽宁的17个省开展了社区慢性病综合防治示范点个省开展了社区慢性病综合防治示范点2007年，全民健康生活方式；年，全民健康生活方式；2011年，慢病示范区创建年，慢病示范区创建2、示范区创建指标概述、示范区创建指标概述慢病示范区创建需要做什么？慢病示范区创建需要做什么？p政府主政府主导，多部，多部门参与：参与：让领导知道慢病防控的重知道慢病防控的重要性和可行性；要性和可行性；p社区社区诊断、死因断、死因监测、肿瘤瘤发病病报告、心告、心脑血管血管发病病报告，告，锻炼疾控疾控队伍，伍，积累基累基础数据，也是示范数据，也是示范区区创建的基建的基础；p示
12、范示范单元元创建、健康教育、健康促建、健康教育、健康促进：惠及百姓；：惠及百姓；p慢病患者管理：深化基本公共慢病患者管理：深化基本公共卫生服生服务均等化均等化惠及百姓是根本；惠及百姓是根本；政府主导是关键！政府主导是关键！创建依据创建依据p慢性非慢性非传染性疾病染性疾病综合防控示范区工作指合防控示范区工作指导方方案案 p慢性非慢性非传染性疾病染性疾病综合防控示范区管理合防控示范区管理办法法p国家慢性病国家慢性病综合防控示范区考核合防控示范区考核评价方案价方案p 2012修修订后示范区考核工作手册（后示范区考核工作手册（试行）行）考核内容（考核内容（7大项，大项，24类，类，71个指标）个指标）
13、内容基本分附加分合计%保障措施 2504029022.7 政府责任社区诊断 500503.9 CDC为主46.9%监测 155015512.1 健康教育和健康促进 1604020015.6 全民健康生活方式行动 1356019515.2 高危人群发现和干预 13012025019.5 政府+社区30.5%患者规范化管理 1202014010.9 合计10002801280 100.0 地区总分基本分附加分核心分东部850分650分200分180分中部800分650分150分180分西部750分650分100分180分国家级示范区考评标准国家级示范区考评标准省级示范区总分省级示范区总分700分分
14、一、保障措施一、保障措施CDC慢病业务慢病业务经费经费10%慢病科慢病科独立且独立且3人人对基层培对基层培训与指导训与指导每年每年4次次社区社区培训记录培训记录每年每年4次次二、社区诊断二、社区诊断CDC调查调查行为危险行为危险因素因素监测监测死因、肿瘤、死因、肿瘤、心脑血管心脑血管汇总汇总社区诊断社区诊断报告报告社区社区现场调查现场调查真实真实报卡报卡漏报、准漏报、准确确三、监测三、监测（一）死（一）死因监测因监测（二）慢（二）慢性病及危性病及危险因素监险因素监测测（三）肿（三）肿瘤登记报瘤登记报告告（四）心（四）心脑血管事脑血管事件报告件报告（一）死因监测（一）死因监测（4545分）分）p
15、具体任具体任务 建立建立医医疗机构死因网机构死因网络登登记报告系告系统，收集示，收集示范区范区辖区范区范围内死亡的所有个案及死亡原因相关内死亡的所有个案及死亡原因相关信息，每年分析数据并撰写信息，每年分析数据并撰写监测报告；至少每年告；至少每年开展开展1次覆盖示范区所有街道或次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏的漏报调查。考评指标考评指标p县级及以上医及以上医疗机构死亡网机构死亡网络报告覆盖率告覆盖率100%，漏，漏报率率小于小于5%，审核率核率95%以上以上。p居民粗死亡率原居民粗死亡率原则上不低于上不低于6，不明原因疾病死亡，不明原因疾病死亡构成构成5%以下以下，ICD-10编码错误率率5%以
16、下以下。p至少每年开展至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏的漏报调查，出具漏，出具漏报调查报告至少告至少应当涵盖漏当涵盖漏报死亡病例信死亡病例信息等相关重要内容。息等相关重要内容。p每年度开展每年度开展监测综合分析及合分析及报告，出具分析告，出具分析报告至少告至少应涵盖涵盖监测背景、目的、方法、内容、背景、目的、方法、内容、质控与控与评价、价、统计方法、方法、监测结果、主要果、主要发现和建和建议等内容。等内容。（二）慢性病及危险因素监测（二）慢性病及危险因素监测工作要求：工作要求：1、每年一次的慢性病及危、每年一次的慢性病及危险因素的因素的监测（20分）分）2、
17、每三年一次的抽、每三年一次的抽样调查（15分）分）3、监测报告（告（10分）分）（三）肿瘤发病报告（三）肿瘤发病报告p收集辖区内所有有肿瘤诊断能力的医疗机构报告的收集辖区内所有有肿瘤诊断能力的医疗机构报告的肿瘤事件肿瘤事件 所有有肿瘤诊断能力的医疗所有有肿瘤诊断能力的医疗机构及相关部门机构及相关部门 肿瘤肿瘤事件（发病、死亡、生存）事件（发病、死亡、生存）p每年每年分析监测数据分析监测数据并撰写报告并撰写报告考核内容和指标考核内容和指标p覆盖率未达到覆盖率未达到100%，不得分，不得分p覆盖率达到覆盖率达到100%，但主要指标但主要指标一项不达标得一项不达标得20分，分，两项不两项不达标得达标
18、得15分，三项不达标得分，三项不达标得10分，四项均不达分，四项均不达标得标得5分。分。p干预人群干预人群重点癌症重点癌症早早诊率诊率50%，得，得20分分 （四）心脑血管疾病发病报告（四）心脑血管疾病发病报告p对辖区内居民的急性心肌梗死和心区内居民的急性心肌梗死和心脏性性猝死（冠心病猝死）、猝死（冠心病猝死）、脑卒中（包括原卒中（包括原发性性脑出血、出血、脑梗死梗死脑血栓形成、血栓形成、脑栓塞栓塞、蛛网膜下腔出血、未分、蛛网膜下腔出血、未分类等）病例等）病例进行行报告，告，为分析分析评价疾病价疾病发生、流行、生、流行、控制、控制、预后和后和预防控制效果、防控制效果、卫生决策、生决策、科学研究
19、提供数据支持。科学研究提供数据支持。考评内容和指标考评内容和指标p医医疗机构机构报告覆盖率告覆盖率 100%医医疗机构机构报告覆盖率告覆盖率=开展心开展心脑血管事件血管事件报告的医告的医疗机构数机构数/辖区医区医疗机构机构总数数p在事件在事件发生生报告率不低于死亡率的前告率不低于死亡率的前提下：提下：覆盖率覆盖率100%10分分 覆盖率覆盖率 90-99%8分分 覆盖率覆盖率 80-89%6分分 覆盖率覆盖率 80%0分分第三大类（监测）项目材料准备第三大类（监测）项目材料准备大类大类项目项目考评指标考评指标材料准备材料准备现场走访现场走访打分点打分点三三一一1填写死亡报告卡填写死亡报告卡l看
20、报告卡看报告卡l数据库数据库l调阅病案调阅病案l漏报漏报l编码编码l根本死因根本死因2取消不明死因卡取消不明死因卡二二1社区诊断报告社区诊断报告l实施方案实施方案l调查表调查表l数据库数据库l社区诊断报告社区诊断报告l调查设计调查设计l现场组织现场组织l调查项目调查项目l分析方法分析方法1肿瘤发病报告肿瘤发病报告肿瘤发病报告卡肿瘤发病报告卡l漏报漏报l编码编码四四1心脑血管报告心脑血管报告心脑血管报告卡心脑血管报告卡四、四、健康教育与健康促进健康教育与健康促进CDC社区社区媒体媒体宣传宣传宣传宣传资料资料社区支社区支持性环持性环境境宣传日宣传日活动活动共共15条，条，160分，分，CDC和社区
21、涉及其中和社区涉及其中13条，条，135分分（一）媒体宣传分值及评分标准（一）媒体宣传分值及评分标准考评指标考评指标分值分值评分标准评分标准1 制定传播计划制定传播计划5无：无：0分分有：有：5分分2在当地在当地主流大众媒体主流大众媒体设置设置宣传专栏宣传专栏*(此此为核心指核心指标)10+20+20附加分附加分附加分附加分1个个专栏：10分分2个：附加个：附加20分分3每半年在电视台宣传每半年在电视台宣传1次及次及以上以上10无：无：0分分1次：次：10分分4每年在公众场所设置户外每年在公众场所设置户外广告牌广告牌2块及以上块及以上10无无:0分分1块:5分分2块：10分分（二）宣传资料技术
22、支持分值及评分标准（二）宣传资料技术支持分值及评分标准考评指标考评指标分值分值评分标准评分标准1提供印刷品和宣传栏模板提供印刷品和宣传栏模板8种及种及以上以上1013种：种：3分分47种：种：6分分8种：种：10分分2提供公众健康咨提供公众健康咨询核心信息核心信息6次次及以上及以上1012次：次：4分分35次：次：7分分6次：次：10分分3 提供音像提供音像资料模板料模板3种及以上种及以上1012种：种：5分分3种：种：10分分4提供健康提供健康讲座核心信息和参考座核心信息和参考教案教案8次及以上次及以上1013次：次：3分分47次：次：6分分8次：次：10分分（三）社区宣传和支持性环境分值及
23、评分标准（三）社区宣传和支持性环境分值及评分标准考评指标考评指标分分值值评分标准评分标准1健身健身场所和健康教所和健康教育活育活动室覆盖率室覆盖率90%及以上及以上1050%：0分分5090%：5分分90%：10分分2社区每年开展健康社区每年开展健康讲座座4次及以上，次及以上，每次不少于每次不少于50人人100次：次：0分分4次：每次次：每次2.5分分4次且每次次且每次50人：人：10分分3宣宣传栏社区覆盖率社区覆盖率90%以上，以上，至少至少2个月更新个月更新1次次1050%：0分分5090%：5分分90%：10分分4社区社区卫生服生服务中心中心提供至少提供至少12种宣种宣传资料，每周播放料
24、，每周播放视频至少至少3次次10无：无：0分分12种（其中慢病种（其中慢病6种），每周播放种），每周播放3次：次：5分分12种（其中慢病种（其中慢病6种），每周播放种），每周播放3次：次：10分分（四）宣传日活动分值及评分标准（四）宣传日活动分值及评分标准考评指标考评指标分值分值 评分标准评分标准1每年开展慢每年开展慢病宣传日活病宣传日活动至少动至少3场，场，每场不少于每场不少于300人人20+20附加附加分分3场，每场场，每场300人：人：0分分3场，每场场，每场300人：人：10分分4场，每场场，每场300人：附加人：附加20分分四、健康教育与健康促进（社区）四、健康教育与健康促进（社区）
25、大大类类项目项目考评指标考评指标材料准备材料准备现场走访现场走访打分点打分点四四社区社区宣传宣传与支与支持性持性环境环境1-4u所有指标的所有指标的文件记录、登文件记录、登记、照片、场记、照片、场所所u宣传材料、宣传材料、影音、印刷材影音、印刷材料料u走访社区卫走访社区卫生服务中心，生服务中心，看材料看材料u现场观摩讲现场观摩讲座座u材料真实材料真实u使用情况使用情况宣传宣传日日1计划、活动记计划、活动记录、照片、音录、照片、音像等资料像等资料无烟医疗机构无烟医疗机构100%100%，每年每年2-52-5家其他单位家其他单位行为危险因素监测行为危险因素监测示范社区、单位、示范社区、单位、食堂和
26、餐厅每年食堂和餐厅每年2-5家家 CDC五、五、全民健康生活方式全民健康生活方式调查：成年人运动、营养标调查：成年人运动、营养标签知晓、食盐摄入、吸烟率签知晓、食盐摄入、吸烟率控烟项目控烟项目示范机构创建示范机构创建宣传宣传群众性自发形成的群众性自发形成的健身团体健身团体参照示范单位参照示范单位创建标准创建标准 社区社区五、五、全民健康生活方式全民健康生活方式辖区内辖区内建立建立3个活动团体个活动团体普及食品营养标签知晓率普及食品营养标签知晓率创建示范社区创建示范社区（一）群众社区健身活动分值及评分标准（一）群众社区健身活动分值及评分标准考评指标考评指标分值分值 评分标准评分标准1每年至少开展
27、每年至少开展1次多部次多部门的集体性健身活动门的集体性健身活动50次：次：0分分1次（非多部次（非多部门合作）：合作）：3分分1次（多部次（多部门合作）：合作）：5分分2辖区至少有区至少有3个以上群个以上群众性健身活众性健身活动团体，每体，每月至少开展活月至少开展活动1次次100个：个：0分分1-2个：个：5分分3个：个：10分分3每日运每日运动量量6000步以步以上的成年人比例达到上的成年人比例达到35%及以上及以上10=6030-5910-29=6030-5910-29=3515-345-14=3015-295-14=3015-295-14=2515-245-145管理指标与得分管理指标与
28、得分7-247-24、患者自我管理患者自我管理具体任务具体任务p政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；入当地日常慢性病防治工作中；p社区建立自我管理小社区建立自我管理小组，开展培，开展培训；p逐步逐步扩大自我管理人大自我管理人员队伍及覆盖面。伍及覆盖面。考核指标考核指标p示范区1年内完成活动的患者自我管理小组达到10个，逐年增加（30分）。n自我管理小组个数（绝对数）p社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上（30分）。n自我管理小组活动覆盖率（百分数）*注：此注：此处社区是指居委会或村所社区是指居委会或村所辖范范围2023/2/21692023/2/2170鸟瞰图鸟瞰图