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1、式样一建立工程消防设计审核申报表工程名称 XX商场建立工程或XX商场装修工程建立单位XX市XX房地产开发印章 填表日期 20XX年X月X日中华人民共和国公安部制建立单位XX市XX房地产开发 法定代表人/主要负责人张三联系 138XXXXXXXX(为方便联系，请填写无锡本地的手机号码)工程名称XX商场建立工程或XX商场装修工程联系人李四联系 138XXXXXXXX工程地址XX市XX区XX路XX号方案开工日期20XX年X月X日方案竣工日期20XX年X月X日类 别R新建 扩建 R改建R装修 建筑保温 改变用途单位类别单位名称资质等级 法定代表人/主要负责人联系人联系 设计单位XX市XX建筑设计院甲级
2、王五张四138XXXXXXXX施工单位XX市XX建筑工程公司一级李二钱三138XXXXXXXXXX市XX消防工程公司一级郑六武七138XXXXXXXX监理单位XX市XX监理公司甲级周一王一138XXXXXXXX使用性质大型的人员密集场所1建筑总面积大于500m2的 歌舞厅 录像厅 放映厅 卡拉厅夜总会 游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧具有娱乐功能的餐馆 具有娱乐功能的茶馆 具有娱乐功能的咖啡厅2建筑总面积大于1000m2的托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房 儿童游乐厅其他室内儿童活动场所 养老院 福利院 医院的病房楼 疗养院的病房楼中小学校的教学楼 中小学校的图书馆 中小学校的食堂 学校的集体宿舍
3、劳动密集型企业的员工集体宿舍3建筑总面积大于2500m2的 影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂4建筑总面积大于10000m2的 宾馆 饭店R商场 市场5建筑总面积大于15000m2的 民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头候船厅6建筑总面积大于20000m2的 体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅博物馆的展示厅其他特殊工程1设有上栏所列大型的人员密集场所的建立工程2国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼播送电视楼 档案楼3除本栏第1项、第2项以外的
4、单体建筑面积大于40000m2的公共建筑建筑高度超过50m的公共建筑4国家标准规定的一类高层住宅建筑5城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配电工程6生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂 仓库装卸易燃易爆危险物品的 专用车站 专用码头易燃易爆气体的 充装站 供给站 调压站易燃易爆液体的 充装站 供给站 调压站单体建筑名称构造类型耐火等级层 数建筑高度m占地面积m2建筑面积m2地上地下地上地下XX商场钢筋混凝土二级101371万10万1万储罐设置位置总容量m3 设置型式浮顶罐外 内 固定顶罐 卧式罐球形罐液体 气体 可燃气体储罐干式 湿式 其他储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆
5、场储 量储存物质名称R建筑保温材料类别RA B1 B2保温层数3使用性质建筑外保温原有用途/R装修工程装修部位R顶棚R墙面R地面R隔断R固定家具 装饰织物 其他装修面积m210万装修层数10使用性质商场原有用途闲置消防设施 R室内消火栓系统 R室外消火栓系统 R火灾自动报警系统 R自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 其他灭火系统 R疏散指示标志 R消防应急照明 R防烟排烟系统 R消防电梯 R灭火器 其他：同时提交的材料： 1建立单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 2设计单位资质证明文件； 3消防设计文件，数量： 份大写； 4专家评审申报材料特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准
6、、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料，数量： 份大写； 5建立工程规划许可证明文件； 6城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； 7法律、行政法规规定的其他材料：其他需要说明的情况：说 明1.此表由建立单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读?中华人民共和国消防法?和?建立工程消防监视管理规定?，确知享有的权利和应尽的义务。2.建立单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否那么将承当相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建立单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系 必须填写。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。5.表格中的“，表示可供选择，在选中内容前的“内画。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。