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1、建设工程消防验收（备案）申报表工程名称 建设单位 （印章）填表日期 建设单位法定代表人 /主要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址使用性质类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）建设工程施工图设计文件审查报告 和审查合格书(消防专篇)审核日期单位类别单位名称资质等级法定代表人 /主要负责人联系人联系电话设计单位总承包施 工单位消防专业 施工单位监理单位层 数建筑面积（m2）单体建筑名称结构类型 耐火等级地上地下建筑高度 （m）占地面积 （m2）地上地下设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储 罐
2、储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆 场储 量储存物质名称装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积 （m2）装修层数建筑保温 材料类别A B1 B2保温层数装修（改造） 工程使用性质原有用途竣 工 验 收 情 况 验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别室内消火栓系统总平面布局自动喷水灭火系统平面布置其他灭火设施消防水源防烟排烟系统消防电源安全疏散装修防火防烟分区建筑保温消防电梯防火分区防爆室外消火栓系统灭火器火灾自动报警系统其他：建设单位确认：（建设单位印章） 年 月 日设计单位确认：（设计单位印章） 年 月 日监理单位确认：（监理单位印章） 年 月 日施工总承包
3、单位确认：（施工单位印章） 年 月 日消防专业施工单位确认：（施工单位印章） 年 月 日消防技术服务机构确认（消防技术服务机构印章） 年 月 日同时提交的材料： 1 经审查通过的设计图纸、工程竣工图纸（可提供带有电子签章的 PDF 格式电子图纸）； 2.消防工程的建设工程施工图设计文件审查报告和审查合格书（原消防机构签发的 建设工程消防设计审查意见书）； 3.消防设施检测合格证明文件； 4.消防技术服务机构的合法身份证明和资质等级证明文件复印件； 5.法律、行政法规规定的其他材料。其他需要说明的情况：说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华
4、人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人盖章确认并注明日期，并由住建部门受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。