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1、建设工程消防验收申报表（土建）工程名称 XXX 商住楼土建及自动消防设施工程 建设单位 XXXX 房地产开发有限公司 （印章）填表日期 二一 X 年 XX 月 XX 日 中华人民共和国公安部制建设单位XXXX 房地产开发有限公司法 定 代 表 人 / 主 要 负 责 人张 XX联系电话138XXX XX工程名称XXX 商住楼土建及自动消防设施工程 联系人赵 XX联系电话139XXX XX工程地址广东省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号使用性质商住楼 类 别新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书文号X 公消审字 XXX 第 XX 号审核日期X 年 X 月 X
2、 日单位类别单位名称资质等级法 定 代 表 人 /主 要 负 责 人联系人联系电话设计单位XXXXXX 设计院甲级黎 XX林 XX138XXX XXXXX 有限公司一级许 XX李 XX132XXX XXXXX 有限公司一级徐 XX范 XX133XXX XX 施工单位监理单位XX 监理有限公司甲级刘 XX王 XX130XXX XX 层 数建筑面积（m2）单体建筑名称结构类型 耐火等级地上地下建筑高度 （m）占地面积 （m2）地上地下1 栋钢筋混凝土一级190601200900002 栋钢筋混凝土一级19060120090000地下车库钢筋混凝土一级013.526300026300若 单 体 较
3、多 无 法 在 此 表 上 填 完 ， 可 在 后 面 附 表设置位置总容量（m3）设置型式浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他储 罐储存形式地上 半地下 地下储存物质名称堆 场储 量储存物质名称材料类别A B1 B2保温层数 建筑保温 使用性质原有用途装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他装修面积 （m2）装修层数装修工程使用性质原有用途竣 工 验 收 情 况（请根据实际情况勾选） 验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别合格 室内消火栓系统合格总平面布局合格 自动喷水灭火系统合格平面布置合格 其他灭火设施消防水源合格
4、防烟排烟系统合格消防电源合格 安全疏散合格装修防火防烟分区合格建筑保温消防电梯合格防火分区合格 防爆室外消火栓系统合格 灭火器合格火灾自动报警系统合格 其他：设计单位确认： （土建设计、消防设计单位盖章）（设计单位印章） 年 月 日施工单位确认： （土建施工、消防施工单位盖章）（施工单位印章） 年 月 日监理单位确认： （监理单位盖章）（监理单位印章） 年 月 日建设单位确认： （建设单位盖章）（建设单位印章） 年 月 日同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 2有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保
5、温材料）、装修材料符合国家标准或者 行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹 份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的其他材料：委托书等其他需要说明的情况：本工程位于广东省 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号，负一层为汽车库、设备房，停 车数量为 XXX，1-2 层为商场，3-19 层为住宅。 （此处根据实际情况填写）说 明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确
6、知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画。6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。