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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载护理质量监掌握度 1 、护理质量治理的原就：“ 患者第一”“ 以人为本”“ 质量连续改进” 2 、护理质量治理的组织结构：护理部质控组 -病房质控组组成的二级质量掌握体系； 3 、护理质量治理的目的：通过对护理工作的监控,使护理人员在业务行为、思想职业道德等 方面都符合客观的要求和患者需要,使护理工作能够以最短的时间、最 好的技术、最低的成本,产生最优化的治疗护理成效,最终实现为患者 供应优质服务的目的； 4 、护理质量治理的标准：三基水平平均达到 80 分 护理技术操作合格率达 95% 护理表格书写合格率达 85% 急救
2、物品完好率 100% 常规器械消毒灭菌合格率 100% 年褥疮发生率 0 护理工作中意度达 90% 年事故发生率 0 5 、护理质量治理掌握：（1）护理部质控组 工作职责 负责全院护理质量治理；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载制定并完成年、月质控方案；定期检查；汇总检查结果,并向相关科室反馈考核结果,并提出改进措施； 工作支配 全院护理单元每月至少有重点检查一次；每季度全面检查一次；检查内容包括 : 综合检查、重点检查、出院病历检查；综合检查、考核内容 ; 危重患者护理及病情把握情形；基础护
3、理操作及 急救操作；消毒隔离；急救物品治理；各种药品治理；患者健康训练；患 者中意度调查；各种护理单的书写,供应室、门诊各诊室的质量掌握；病 室规范；护理人员劳动纪律及仪容外表等；重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题重点检查；中意度调查：依据不同科室制定中意度调查表,全院每季度进行一次 中意度调查；出院病历检查：护理文书掌握组每月抽查每个科室 10 份出院病历并对 全部护理文书进行检查,准时反馈临床进行指导,同时纳入质控；每月汇总检查结果,并提出改进措施；每月在护士长例会上反馈检查结果,制定改进措施,并落实改进情 况；每季度在护士长例会上进行护理差错分析；每月将检查结果纳入质控,同
4、时对优秀病房及个人赐予夸奖；每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次；（2）病区质控组 工作职责 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载制定护理质控季度、月重点,并完成；检查内容同护理部质控组综合检查内容；主要实行随时检查,随时记录的检查方法；每月汇总自查结果,在护士晨会上反馈,准时改进；每月将护理部质控组检查中存在的问题,结合本科室实际情形,提 出改进措施,并在全科护士会上反馈,确定下一步护理工作的重点；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 22 页精选学习资料 - - - -
5、 - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载护理质量治理委员会网络示意图护理部主任一般病房 老年病房消 毒护士长抢 救分 级护士长病 房护 理门 急名师归纳总结 隔 离书 写物 品护 理诊 护管 理第 4 页,共 22 页组组组 庞组理组组俞 惠王 婷红钟 娟陆勤沈蔚勤琴丽玉宇芳- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载护理质量治理委员会运行规章 1、护理质量治理委员会成员必需工作认真、负责,以标准为准绳,处 事公正、公开、公正,不徇私情；2、质控成员必需明确自己的双重身份,既是质量标准执行者,又是质 量监控员；3、各级质控小组活动形式多
6、样,做到明查与暗查、抽查与普查,专项 与全面相结合,以保证质量稳固、渐进；4、护理部质控小组每月8 日前向护理部递交检查汇总材料、质量分析、分析报表、原始资料、反馈情形等；5、护理部每月 15 日前上述资料汇总制表,向各科室反馈质量检查信 息；6、护理部在每月上旬的护士长例会上,通报上月质量检查情形；7、护理部每季度召开护理质量讲评会, 参与人数全院护士总数的 1/3,讲评会资料汇总存档；8、护理部每季度召开护士长质量治理新思路、新方法、新举措的体会 沟通会,酌情组织现场观看；名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀
7、办公范文 欢迎下载护理安全治理制度 1、建立健全护理安全网络,专人负责,职责明确,定期活动,准时反 馈,按期评估,并有完整记录；2、贯彻预防为主的治理原就, 定期对各级护理人员进行安全学问培训,不断强化安全意识,规范职业行为,护理人员培训率和对相关学问（法律、法规、规范、常规）知晓率80%；3、有公共突发大事和院内意外大事应急处理预案,并对护理人员进行 培训,提高其识别才能,并把握处理流程和原就,如汇报、处置、护理、记录等程序；4、有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作的质量标准、技术操作 规范、各种疾病护理常规等,内容完善、有用,操作性强；5、认真执行护理部有关“ 护理文件书写规范”的护理文
8、件书写标准册,并严格执行；,全院有符合规范要求6、有完善的护理缺陷掌握流程和危重患者重点监护的具体措施,如：危急因素评估量表和对应的护理措施；7、有护理人员职业安全与职业暴露防护措施,有职业防护学问培训制 度；8、全院使用统一的标识,各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂；9、各级护理人员必需持证上岗,并不断进行专业技能培训,做到人岗 匹配,确保医疗护理安全；10、各级治理者应运用适当的治理方法和工具,结合具体事例进行剖 析、案例讲评,以引为戒,防止类似大事重复发生；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下
9、载危重工作治理制度1、对危重患者,应做到具体询问病史,精确把握体征,亲密观看病情变化,准时进行抢救；2、抢救工作应由值班医师护士长负责组织和指挥,并将病情准时报告医务科、护理部；对重大抢救或特别情形（如查无姓名、地址者,无经 济来源者）须立刻报告医务科、护理部及分管院长；3、在抢救过程中,应按规定做好各项抢救记录,须在抢救终止后 6 小时内补记；各护理单元应备有抢救车,抢救车内物品、器械、药品应按 医院统一规定放置,标记清晰；定位、定量放置,定人保管；检查无误后 可用封条封存并签名,以保证应急使用；启用后必需准时补充、清点、检 查、封存；每月至少清查一次；4、抢救时,护理人员要准时到位,必需娴
10、熟把握各种器械、仪器的 性能及使用方法,依据各种疾病的抢救程序进行工作；护士在医生未到以 前,应依据病情,准时做好各种抢救措施的预备,如吸氧、吸痰、人工呼 吸、建立静脉通道等；在抢救过程中,护士在执行医生的口头医嘱时,应 复述一遍,经二人认真、认真核对抢救药品的药名、剂量方可执行；抢救 时所用药品的空瓶,经二人核对后方可弃去；抢救完毕立刻督促医生据实 补写医嘱；危重病人就地抢救,病情稳固后,方可移动；5、抢救时,非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场,以保持环境寂静,忙而不乱；抢救完毕,整理抢救现场,清洗抢救器械,按常规分别消毒以便备用,清点抢救药品,准时补充,急救物品完好率要 达到
11、 100 ； 6 、认真书写危重患者护理记录单,字迹清晰、项目齐全、内容真实名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载全面,能表达疾病发生进展变化的过程,确爱护理记录的连续性、真实性 和完整性； 7 、凡遇有重大灾难、事故抢救,应听从医院统一组织,立刻预备,随叫随到；科室之间支持支援协作,必要时成立暂时抢救组织,加强抢救 工作； 8 、做好抢救登记及抢救后的处置工作；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载
12、护理文件书写制度 1、严格执行“ 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通 知” 和上海市医疗护理常规相关要求；2、护理文件是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病 情观看的客观记录；主要内容包括：体温单、医嘱单、护理记录单（一般 患者记录单、危重患者记录单）；3、护理文件书写是护理人员通过问诊、查体、帮助检查、治疗观看、护理等活动获得的客观资料,进行归纳、整理,形成的客观记录；4、护理文件书写应当客观、真实、准时、完整；5、书写应用蓝黑墨水笔（体温单绘制除外）,书写应文字工整,字迹 清晰,表述精确,语句通顺,符号、标点正确；书写中显现错字,应用双 线划在“ 错字” 上,再进
13、行更正；不得采纳刮、粘、涂等方法,每项记录 字、行之间不得留有空格；6、护理文件书写应使用中文和医学术语,使用医院统一的外文缩写和 中文译名,如症状、体征、化验、疾病名称等；7、护理文件应按规定内容和要求, 有相应资格的护理人员书写或批阅、修改、签名；实习护士书写病历,由带教老师用蓝黑笔以老师 / 同学形式签 名；发觉错误以红笔修改,并签上时间、全名；护士长有修改病历的权益,修改时用红笔,但必需保证原纪录清晰可辨,并注明修改时间、签全名；8、同一患者使用一般护理记录又改用危重护理记录单时两者必需分别 编序,并在前一记录上注明更换记录病历的缘由,使前后连接；9、因抢救急危患者,未能准时书写时,应
14、在抢救终止后 6小时内据实 补记,并加以注明；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载10、全院应有统一的符合卫生部和上海市卫生局要求的“ 护理文件书 写标准册” 并发至各护理单元,认真执行,定时检查；11、护士长对出院患者的护理病历必需进行全面批阅,按要求做好相 关记录和签署全名；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载护理病例争论、会诊制度 1、护理病例争论制度 凡遇危重、疑难、特别病例由总护士长或
15、护士长主持护理病例争论,有关人员参与,认真进行争论,尽早明确护理诊断、提出护理措施；患者或家属对护理有疑问的病例,护士长应准时组织科内护士进行 争论,分析护理工作中是否存在缺陷,发觉质量问题应准时订正,如有严 重缺陷,应准时掌握事态进展并上报院部；疑难、特别的死亡病例,护士长应准时组织科内进行争论,有关人 员参与,对死亡患者住院期间的护理工作进行争论和分析,总结体会,不 断提高业务水平；2、护理病例会诊制度 凡遇护理疑难病例,应准时申请会诊；科内会诊,由负责护士或护士长提出,科护士长召集本科人员参与；科间会诊,由负责护士提出并填写会诊单,护士长同意并签字,由 负责护士实施具体工作；院内会诊,由
16、科护士长提出并填写会诊单,经护理部门同意,并确 认会诊时间,通知有关人员参与,一般由申请护士长主持；名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载护理查房制度 1、行政查房 内容：查护理质量,特别是危重病人的护理质量；查服务态度,规章制度的执行情形；查岗位职责落实情形；查护理记录；查护理操作；查病房治理；查护理隐患；要求：护理部查房：各区护士长参与,每季度一次；有重点检查各护理单 元工作；做好查房记录；2、业务查房 内容：分析争论重危病人、疑难、死亡病例；查基础、专科护理落实情形；要求：病区护士长每月组
17、织业务查房一次；查房前预先告知有关人员查房的内容、目的、做好查房记录,储存 资料；名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载药品、物品、器械治理制度 1、药品治理制度 各护理单元药品必需经药房检查后方可使用；应依据病种和需要保 持肯定的数量；被用药应制定专人保管,保证供应,依据药物种类与性质,做到分 类定位放置,不得将不同类型或同类不同规格药品混放；定期检查药品质量,防止积压变质,如发觉沉淀、变色、过期、标 签模糊、标签和药品不符,一律不得使用；药品柜保持清洁、干燥；药品标识清晰,使用规范,内服药为
18、蓝色边,外用药为红色边,剧 毒药为黑色边,字迹清晰；各类药品依据不同性质,妥当储存；如：易风化、挥发、潮解的药 物,瓶盖必需盖紧,如酒精、碘酒等,易燃药物如：乙醚、酒精,应远离 明火,以防燃烧；易被热破坏的生物制品,如：抗毒血清、胰岛素等,应 放冷柜储存,定期检查,防止过期；依据药物性质种类状态使用频率,支协作理位置,一般固体放上、中层,液体放下层,使用频率高的放在最易取的位置,内服药和外用药要 分开,外用药和消毒剂分开,配置后药液和原液要分开,易燃、爆、剧毒、剧麻药物加锁；凡抢救药品必需固定放置,抢救车必需做到“ 五定制” ,即定人保 管、定量供应、定时清点、定期消毒、定点放置,使用后准时补
19、充,保证 抢救使用； 2 、物品、器械治理制度名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载各病房物品、财产等固定物资均由总务科建立同意登记台账一式两 份,病区护士长保留一份；由总务科按物资的性质、类别分别统一编号,病区护士长负责,指 派专人治理,每半年清点一次,做到帐物相符；各病区的物品、器械为病区患者使用,损坏者按医院规定赔偿；仪器治理制度 抢救医疗仪器应定人负责保管,定期检查、保养,记录使用情形；心电图机、除颤机、吸引器等应保证性能良好,呈备用状态；使用医疗仪器必需明白性能及保养,严格遵守操作规程
20、；用后经消 毒清洁消毒后呈备用状态定点放置；低值易耗品,每月由护士长做方案领取,加强治理,定量供应,节 约使用；患者使用的被服类、日用品类（热水瓶、面盆、便器等）备用数量 充分,保证供应并定期清点,帐物相符；冰箱治理制度 保持冰箱清洁,每日检查冰箱性能,特别是箱温；冰箱内无私人物品；各类生物制品依据不同储存要求调剂箱温；冰箱内的药品每日检查,做好清点工作,无过期失效药；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载高 危 药 品 管 理 制 度 高危急药品是指药理作用显著且快速、易危害人体的药品；为促进
21、该 药品的合理使用,削减不良反应,制订如下治理制度； 1 、高危急药品包括高浓度电解质制剂（10%氯化钾注射液10%氯化钠注射液） 2 、高危急药品任何科室一律不得备用； 3 、高危急药品从药房拿来应设置特地的存放药盒,不得与其他药品混 合存放；4、加高危急药品要实行双人复核并双签名,必需由获得护士资格证书 的护士才能配置此类药物,并且确保加药精确无误；5、高危急药品应标识醒目,设置黑色警示牌提示牌提示护士留意；6、10%kcl 稀释规定：【在 250ml 溶液中稀释到 7.5ml 】【在 500ml 溶液中稀释到 15ml】名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页,共 22 页精
22、选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载消毒隔离制度 1、认真贯彻执行卫生部消毒技术规范和上海市医疗机构消毒隔 离工作规范及上海市医院消毒灭菌有用手册其次版及本中心消毒 技术规范的有关规定； 2 、工作人员着装干净, 在工作场所所穿工作服, 戴工作帽, 配挂工作牌,进行无菌操作戴口罩,并洗净双手或戴手套；各种治疗,护理操作前后均 应洗手或使用快速消毒液；3、各病室应定期通风换气,必要时进行空气消毒,地面按要求清洁,遇 污染即刻消毒； 治疗室,换药室每日空气消毒 2次,每周完全清洁消毒一次；4、病床应湿式清扫,做到一床一巾,床头柜应一巾一桌,用后消毒清洁 备用；患者
23、出院、转科、死亡,床单位必需进行终末消毒处理；5、各病区治疗室,换药室,供应室都必需有消毒灭菌治理制度,并认真 执行； 6 、住院患者的被褥每周酌情更换,必要时随时更换,保持清洁,整齐,换下的污物放入污物袋,防止落地,削减污染； 7 、无菌物品专柜放置,无菌专柜应高出地面20cm,距墙5cm,保持清洁；无菌包必需干燥,清洁,无破旧,有有效期,物品名称,消毒无菌指示带 及签名,一次性物品撤除外包装,归类放置；8、氧气湿化瓶,吸引瓶,每周清洁消毒一次,患者用毕准时消毒,体温 表严格按三步法步骤进行消毒,无菌容器,器械浸泡消毒容器每周消毒一 次,用后盖严,消毒液定时更换,保持有效浓度； 9 、各项操
24、作必需严格执行操作规范和无菌原就,操作带盘,注射一人一 管,严禁交叉使用和重复使用,名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载10、保持地面清洁,不同区域使用不同拖把,标识明确,分开清洁,悬挂 晾干,定期消毒,防止交叉感染；11、传染病门诊严格执行传染病门诊的消毒,灭菌,隔离规范；12、一般病房发觉疑似传染病患者,应立刻实行床边隔离,用物分开使用 并限制活动,床位悬挂醒目隔离标志,排泄物,分泌物先消毒后排放,接触者应穿隔离衣,洗手,并准时转院； 13 、特别菌群感染如：绿脓杆菌、厌氧菌等,使用的器械
25、、敷料应进行 特别处理,消毒清洁消毒焚烧,消毒液浓度加倍； 14 、各类物品按清洁、污染分别放置保管,医用垃圾与生活垃圾加盖,分别放置；护理不良大事治理制度名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载 1 、有健全的护理安全监控网络,并有效运行,发觉或发生过失行为 或产生护患争议,应立刻进行监控或跟踪调查,并准时汇报；2、有切实可行的预防措施和应计策略,发觉或发生过失行为应立刻采 取有效措施,使对患者和护理人员的损害、缺失降最低；3、疑似输液、注射等药物引起的不良反应或争议应立刻汇报,并由医 患双方共
26、同对现场实物进行封存或启封,实物交医疗机构储存,如需检验 应由双方共同指定具有检验资格的检验机构进行； 4 、发觉或发生医疗大事争议时,患者的客观护理记录不得涂改、伪 造、隐匿、销毁,如：护理记录单、体温单、医嘱单等,应在医患双方在 场的情形下封存或启封； 5 、有完善的护理缺陷处理流程,如：报告、登记、调查、分析、评 估、处理等,并严格执行；医疗事故分为四级 ：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损耗导致严峻功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损耗导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的；护理缺陷分级类法依
27、据卫生部医疗事故处理条例：类缺陷 严查违反操作规程或护理常规,造成护理工作失误,给患者带来痛楚或延长治疗时间,但未造成器官损耗,导致功能障碍,例如：对危重患者观看不认真,发觉后未准时汇报医师,贻误治疗；名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载应用特别药物,如：生物制品胰岛素、氯化钾、洋地黄类等,注射 方法或剂量不正确而发生反应者；查对不严,输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物或打错青霉素,或 未做青霉素皮试注射青霉素,而发生不同程度的反应者；昏迷、危重患者和小儿等发生坠床、跌倒,造成头部血肿,软组织
28、扭伤、骨折等；热疗或保暖造成烫伤,面积2%,深度 以下；使用未消毒器械或消毒过期器械施行手术者；各种治疗,特别化验标本取错、送错、损坏、遗失等；其他类似上述情形者；类差错 违反操作规程和护理常规,造成护理工作失误,但未给患者造成显性 痛楚,例如：错服、漏服药物,漏做过敏试验,但用药后无不良反应；漏发、错发治疗饮食；其他类似情形；类缺陷 一般性的错误,未影响治疗也未给患者造成任何痛楚护理投诉治理制度名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载1、凡是在医疗护理工作中,因服务态度、服务质量及自身缘由或技术
29、 而发生的护理工作缺陷,引起的患者或家属不满,并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的看法；2、护理部设专人接待护理投诉,认真倾听投诉者看法,使患者有机会 陈诉自己的观点,耐心安抚投诉者,并做好投诉记录；3、接待投诉人员要做到耐心细致,认真做好说明说明工作,防止引发 新的冲突；4、护理部设有护理投诉专项记录本,记录投诉时间的发生缘由、分析 和处理经过及整改措施；5、护理部接到护理投诉后,准时反馈,并调查核实,告之有关部门的 护士长；科内应认真分析大事缘由,总结体会,接受教训,提出整改措施；6、投诉经核实后,护理部可依据时间情节严峻程度,赐予当事人相应 的处理；（1）赐予当事人批判训
30、练；（2）当事人认真做书面检查,并在科室备案；（3）向投诉患者诚心赔礼,取得患者的谅解；（4）依据情节严峻程度赐予惩罚； 7、 护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施,对 全年无护理投诉的科室赐予夸奖和加分；护理应急预案的上报制度名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载 1 、护理危急因素引起的大事 当班护士立刻向值班医生、护士长汇报,护士长不在直接向总护士长或医务科汇报；当班护士 24 小时内写出大事经过、缘由、后果的书面汇报交护士长总护士长；护理组依据发生大事的等级（参照护理差错
31、等级）准时到科室核实,并依据大事的性质向分管院长汇报；护理组依据大事的性质,组织护理风险治理小组人员进行分析争论,确定大事性质,提出整改和处理看法；当事人或科室执行上级处理看法,总结教训,制定整改措施；2、医院突发性大事报告制启用在实行相应紧急措施的同时,白天应立 即向护士长、医务科长、保卫科、分管院长汇报；夜间应立刻向保卫科和总值班汇报；3、艾滋病病毒职业暴露报告制启用 护士长准时填报报告医务科院部疾控中心一次性医疗卫生用品及消毒药械的治理制度名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页,共 22 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载1、医院各临
32、床科室所用一次性医疗卫生用品及消毒药械必需从药库统 一集中领取,不得自行选购；2、各临床科室从药库领取一次性使用无菌医疗用品后,医院感染治理 科应查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产 品标识和失效等,进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和中文标识；3、药库有专人负责建立登记账册,记录一次性使用医疗用品的生产厂 家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期等；4、一次性使用的无菌医疗用品应存放于阴凉干燥通风良好的物架上,距地面 20cm、距墙面 5cm、距顶 50cm；不得将包装破旧的、失效、霉 变的产品发放到科室；5、发觉不合格产品和可疑产品时,应立刻停止发放并汇报医院感染管 理科及设备科；名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页,共 22 页