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1、心血管病人手术的麻醉教心血管病人手术的麻醉教学学心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉本本课主要内容：主要内容：1麻醉前麻醉前评估与准估与准备 40分分钟2非直非直视心心脏手手术的麻醉的麻醉 20分分钟3先天性心先天性心脏病心内直病心内直视手手术的麻的麻醉醉 20分分钟心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备2麻醉前准麻醉前准备-总总目目目目标标:改善心功能和全身情况改善心功能和全身情况改善心功能和全身情况改善心功能和全身情况,控制并控制并控制并控制并发发症症症症,稳稳定情定情定情定情绪绪2.12.1调调整心血管治用整心血管治用整心血管治用整心血管治用疗药疗
2、药2.1.1.2.1.1.洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄类类 术术前前前前2448h2448h停停停停药药2.1.2.2.1.2.-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞药药和和和和钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 术术前不宜停前不宜停前不宜停前不宜停药药2.1.32.1.3抗高血抗高血抗高血抗高血压药压药 术术前不宜停前不宜停前不宜停前不宜停药药2.1.4.2.1.4.利尿利尿利尿利尿药药 易致低易致低易致低易致低钾钾或低血容量或低血容量或低血容量或低血容量,术术前前前前23d23d停停停停药药心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备2麻醉前准麻醉前准备2.2麻醉前用麻醉前用药
3、2.2.1足足够镇静，但避免呼吸循静，但避免呼吸循环抑制。抑制。成人常用成人常用吗啡啡510mg、东莨菪碱莨菪碱0.3 mg 冠心病可加冠心病可加-受体阻滞受体阻滞药 和硝酸和硝酸酯类药，如美多心胺，如美多心胺12.525 mg、消、消心痛心痛10 mg。2.2.2.婴幼儿不必常幼儿不必常规使用使用术前前药,但法四但法四患儿可使用患儿可使用-受体阻滞受体阻滞药 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性慢性缩窄性心包炎手窄性心包炎手术麻醉麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视
4、心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性慢性缩窄性心包炎手窄性心包炎手术麻醉麻醉核心核心问题：心：心：心：心脏脏的舒的舒的舒的舒张张和充盈受限。和充盈受限。和充盈受限。和充盈受限。继发继发的病的病的病的病理生理改理生理改理生理改理生理改变变是是是是1 1每搏量降低，增快心率是提高心每搏量降低，增快心率是提高心每搏量降低，增快心率是提高心每搏量降低，增快心率是提高心输输出量的唯一出量的唯一出量的唯一出量的唯一依靠依靠依靠依靠;2 2血液淤血液淤血液淤血液淤积积在各在各在各在各脏脏器中器中器中器中产产生大量的胸水和腹水。生大量的胸水和腹水。生大量的胸水和腹水。生大量的胸水和腹水
5、。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性慢性缩窄性心包炎手窄性心包炎手术麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理1 1术术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处处理）理）理）理）2 2避免避免避免避免选择选择抑制心肌的麻醉抑制心肌的麻醉抑制心肌的麻醉抑制心肌的麻醉药药物，物，物，物，氯氯胺胺胺胺酮酮可作可作可作可作为为麻醉麻醉麻醉麻醉诱导诱导的首的首的首的首选选，特，特，特，特别别要防止心要防止心要防止心要防止
6、心动过缓动过缓和低血和低血和低血和低血压压。3 3密切注意手密切注意手密切注意手密切注意手术术操作操作操作操作 如放置胸骨如放置胸骨如放置胸骨如放置胸骨牵牵开器。采用开器。采用开器。采用开器。采用头头高位，防止心包切高位，防止心包切高位，防止心包切高位，防止心包切除后静脉回流除后静脉回流除后静脉回流除后静脉回流骤骤增；下腔静脉回流障碍解除前增；下腔静脉回流障碍解除前增；下腔静脉回流障碍解除前增；下腔静脉回流障碍解除前1515分分分分钟钟，可，可，可，可给给予洋予洋予洋予洋地黄地黄地黄地黄预预防心衰防心衰防心衰防心衰4 4适当控制适当控制适当控制适当控制输输液液液液 5 5手手手手术术刺激引起心
7、律失常刺激引起心律失常刺激引起心律失常刺激引起心律失常时时，使用利多卡因，使用利多卡因，使用利多卡因，使用利多卡因喷喷撒或静注。撒或静注。撒或静注。撒或静注。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉 动动脉脉脉脉导导管的解剖管的解剖管的解剖管的解剖病理生理病理生理病理生理病理生理左左左左右分流，左室右分流，左室右分流，左室右分流，左室负负荷荷荷荷 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚左左左左右分流，体循右分流，体循右分流，体循右分流，体循环环血血血血 左室代左室代左室代左室代偿偿做做做做功功功功 -左心衰左心衰左心衰
8、左心衰肺血流肺血流肺血流肺血流 -肺肺肺肺动动脉高脉高脉高脉高压压 麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理 关关关关键键是控制降是控制降是控制降是控制降压压 降降降降压时压时机机机机 导导管管管管过带过带或或或或结结扎扎扎扎 降降降降压药压药物物物物 硝普硝普硝普硝普钠钠12ug.kg.min12ug.kg.min2动脉导管结扎术麻醉动脉导管结扎术麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉直直视心内手心内手术麻醉的麻醉的共同特点共同特点核心核心核心核心问题问题 ：血流：血流：血流：血流动动力学力学力学力学稳稳定定定定监测监测 有有有有创创血血血血压压、ECGECG、CVPCVP、SP02SP02、血、
9、血、血、血气、气、气、气、T T、尿量、尿量、尿量、尿量、电电解解解解质质、LAPLAP、PAPPAP呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 轻轻度度度度过过度通气（冠心病除外）度通气（冠心病除外）度通气（冠心病除外）度通气（冠心病除外）循循循循环环管理管理管理管理 维维持适当前后持适当前后持适当前后持适当前后负负荷和心肌收荷和心肌收荷和心肌收荷和心肌收缩缩力，力，力，力，避免肺血管阻力和体循避免肺血管阻力和体循避免肺血管阻力和体循避免肺血管阻力和体循环环阻力的明阻力的明阻力的明阻力的明显显波波波波动动心心心心脏脏停跳或不停跳停跳或不停跳停跳或不停跳停跳或不停跳?心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的
10、麻醉直直视心内手心内手术麻醉共同特点麻醉共同特点 常用常用常用常用药药物（物（物（物（剂剂量量量量仅仅供参考）供参考）供参考）供参考）增加心肌收增加心肌收增加心肌收增加心肌收缩缩 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺110ug.kg.min110ug.kg.min 肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素0.010.1ug.kg.min0.010.1ug.kg.min 降低体肺循降低体肺循降低体肺循降低体肺循环环阻力阻力阻力阻力 硝普硝普硝普硝普钠钠0.33ug.kg.min0.33ug.kg.min 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油0.52ug.kg.min0.52u
11、g.kg.min 心心心心动过动过速速速速 新斯的明、新斯的明、新斯的明、新斯的明、-羟羟基丁酸基丁酸基丁酸基丁酸钠钠、艾司洛、艾司洛、艾司洛、艾司洛尔尔 心心心心动过缓动过缓 654-2 654-2、异丙、异丙、异丙、异丙肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉1 1病理生理病理生理病理生理病理生理1.11.1分流分流分流分流左向右左向右左向右左向右:房缺、室缺房缺、室缺房缺、室缺房缺、室缺右向左右向左右向左右向左:法洛四法洛四法洛四法洛四联联症症症
12、症1.21.2血液混合血液混合血液混合血液混合肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流1.31.3血液阻塞血液阻塞血液阻塞血液阻塞:主、肺主、肺主、肺主、肺动动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄1.41.4瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流:三尖瓣下移三尖瓣下移三尖瓣下移三尖瓣下移心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉2 2麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理2.12.1术术前前前前:禁食、禁食、禁食、禁食、输输液、用液、用液、用液、用药药2.22.2诱导诱导:氯氯胺胺胺胺酮酮46
13、mg/kg46mg/kg 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼45g/kg45g/kg 非去极化肌松弛非去极化肌松弛非去极化肌松弛非去极化肌松弛药药2.32.3维维持循持循持循持循环稳环稳定定定定:偏快心率、适当前偏快心率、适当前偏快心率、适当前偏快心率、适当前负负荷和体循荷和体循荷和体循荷和体循环环阻力阻力阻力阻力2.42.4通气通气通气通气:肺高肺高肺高肺高压压或充血或充血或充血或充血则则适当适当适当适当过过度度度度;肺缺血肺缺血肺缺血肺缺血则则减低减低减低减低气道气道气道气道压压心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术
14、的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉2麻醉麻醉处理理2.5减低肺减低肺动脉脉压 NO、前列腺素、前列腺素E、血管、血管扩张药等等2.6避免气栓避免气栓 主主动脉插管和静脉用脉插管和静脉用药2.7监测 ECG、ABP、CVP、LAP SPO2、T、尿量血和气、尿量血和气电解解质等等直视心内手术麻醉（直视心内手术麻醉（后天性心脏瓣膜病）后天性心脏瓣膜病）后天性心脏瓣膜病）后天性心脏瓣膜病）心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉1 1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.11.1分分分分级级 正常：正常：正常：正常：46cm46cm2 2 轻轻度：度：
15、度：度：1.52.5cm1.52.5cm2 2 中度中度中度中度:1.51.1cm:1.51.1cm2 2 重度重度重度重度:1.0cm:1.0cm2 21.2病理生理病理生理 主要是左房容量主要是左房容量负荷增加和左室充盈不足荷增加和左室充盈不足 1.2.1慢性慢性变化化:狭窄狭窄-左房左房压-肺静脉肺静脉压-肺肺动 脉脉压-右心衰右心衰1.2.2急性急性变化化:心率心率-舒舒张期期缩短短-左房左房压急急剧肺毛肺毛细血管血管压急急剧-肺肺水水肿 -左室充盈不足左室充盈不足-每搏量每搏量-低血低血压心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉1 1二尖瓣狭
16、窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.21.2麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理1.2.11.2.1术术前充分前充分前充分前充分镇镇静静静静:吗吗啡啡啡啡510mg510mg东东莨菪碱莨菪碱莨菪碱莨菪碱0.3mg0.3mg1.2.21.2.2力避免心力避免心力避免心力避免心动过动过速速速速:镇镇静和减慢心率静和减慢心率静和减慢心率静和减慢心率(艾洛艾洛艾洛艾洛1020mg)1020mg)1.2.31.2.3降低肺降低肺降低肺降低肺动动脉高脉高脉高脉高压压（吸氧（吸氧（吸氧（吸氧纠纠正高碳酸血症和酸中毒）正高碳酸血症和酸中毒）正高碳酸血症和酸中毒）正高碳酸血症和酸中毒）1.2.41.2.4保持适当的前保
17、持适当的前保持适当的前保持适当的前负负荷荷荷荷1.2.51.2.5体外循体外循体外循体外循环环后后后后给给予正性肌力予正性肌力予正性肌力予正性肌力药药和和和和扩扩血管血管血管血管药药如如如如:多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺310g/kg310g/kg 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油0.52g/kg0.52g/kg1.2.61.2.6术术后呼吸支持后呼吸支持后呼吸支持后呼吸支持心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉2主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄2.1病理生理病理生理:主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄-左室收左室收缩期期压力力-左心室肥厚左心室肥厚肥厚的心肌引起两方面肥厚的
18、心肌引起两方面变化化 1左室舒左室舒张功能降低功能降低,其被其被动充盈减充盈减慢慢,左房的主左房的主动收收缩显得更重要得更重要(3040%);2容易出容易出现心心绞痛痛2.2麻醉麻醉处理要点理要点(不包括共同点不包括共同点)2.2.1维持持窦性心率性心率2.2.2避免心避免心动过速、速、过缓、低血、低血压或心肌抑制或心肌抑制2.2.3狭窄解除前避免使用狭窄解除前避免使用扩血管血管药?3二尖瓣关二尖瓣关闭不全和主不全和主动脉关脉关闭不全不全瓣膜关瓣膜关闭不全比狭窄麻醉不全比狭窄麻醉总体危体危险性要小性要小心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖）心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖）心血管病人手术的麻醉心血管病
19、人手术的麻醉冠状冠状冠状冠状动动脉搭脉搭脉搭脉搭桥桥病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）1 1术术前病情估前病情估前病情估前病情估计计A A心肌氧供和氧耗是否平衡？心肌氧供和氧耗是否平衡？心肌氧供和氧耗是否平衡？心肌氧供和氧耗是否平衡？B B心心心心脏泵脏泵血功能如何？血功能如何？血功能如何？血功能如何？1.11.1心心心心绞绞痛痛痛痛 稳稳定定定定劳劳力型心力型心力型心力型心绞绞痛痛痛痛:胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系固定固定固定固定 不不不不稳稳定型定型定型定型:胸痛无明胸痛无明胸痛无明胸痛无明显诱显诱因
20、因因因 变变异型异型异型异型:休息休息休息休息时时胸痛胸痛胸痛胸痛发发作作作作心心心心脏脏功能功能功能功能:是否有左或右心衰的是否有左或右心衰的是否有左或右心衰的是否有左或右心衰的临临床表床表床表床表现现心心心心电图电图 是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血?必要必要必要必要时动态时动态ECGECG 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状冠状动脉搭脉搭桥病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）1 1术术前病情估前病情估前病情估前病情估计计左室功能左室功能左室功能左室功能 测测定左室射血分数定左室射血分数定左室射血分数定左室射血分数(EF):(EF):漂浮漂浮漂
21、浮漂浮导导管或彩超管或彩超管或彩超管或彩超左室舒左室舒左室舒左室舒张张末末末末压压(LVEDP):(LVEDP):漂浮漂浮漂浮漂浮导导管管管管冠状冠状冠状冠状动动脉造影脉造影脉造影脉造影显显示病示病示病示病变变的冠状的冠状的冠状的冠状动动脉分支和阻塞程度脉分支和阻塞程度脉分支和阻塞程度脉分支和阻塞程度,主要分主要分主要分主要分支有支有支有支有:左主干、前降支、右冠状左主干、前降支、右冠状左主干、前降支、右冠状左主干、前降支、右冠状动动脉、回旋脉、回旋脉、回旋脉、回旋支和支和支和支和对对角支角支角支角支心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状冠状动脉搭脉搭桥病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非
22、体外）2 2术术前治前治前治前治疗疗 增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油油油油类类、受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂、钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞剂剂、血管、血管、血管、血管紧紧张张素素素素转转化化化化酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂（ACEIACEI）3 3术术前用前用前用前用药药（供参考）：安定（供参考）：安定（供参考）：安定（供参考）：安定5 mg 5 mg 雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁150 mg 150 mg 晚服晚服晚服晚服 消心痛消心痛消心痛消心痛10 mg 10 mg 倍他倍他倍他倍
23、他乐乐克克克克12.5 12.5 mg mg 晨服晨服晨服晨服 吗吗啡啡啡啡5 mg5 mg东东莨菪碱莨菪碱莨菪碱莨菪碱0.3mg0.3mg术术前前前前3030分分分分钟钟肌注肌注肌注肌注.心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状冠状动脉搭脉搭桥病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）4 4 麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理 核心原核心原核心原核心原则则：增加氧供，降低氧耗：增加氧供，降低氧耗：增加氧供，降低氧耗：增加氧供，降低氧耗 麻醉麻醉麻醉麻醉选择选择 气管内静气管内静气管内静气管内静-吸复合麻醉吸复合麻醉吸复合麻醉吸复合麻醉 监测监测 心心心心电图电图 除除除除监测监测心率和心律外，心
24、率和心律外，心率和心律外，心率和心律外，须须注意注意注意注意对对、和和和和V5V5导联导联STST段的段的段的段的监测监测。常常常常规规有有有有创动创动脉脉脉脉测压测压和中心静脉和中心静脉和中心静脉和中心静脉测压测压，对对EFEF0.40.4的的的的还还应应留置漂浮留置漂浮留置漂浮留置漂浮导导管，管，管，管，检测检测COCO、PAPPAP、PCWPPCWP。血气、血气、血气、血气、电电解解解解质质 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状冠状冠状冠状动动脉搭脉搭脉搭脉搭桥桥病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）5 5特特特特别别需注意的需注意的需注
25、意的需注意的问题问题（方法供参考）（方法供参考）（方法供参考）（方法供参考）避免低温避免低温避免低温避免低温 避免心律失常避免心律失常避免心律失常避免心律失常 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因100120mg/h100120mg/h静脉注入静脉注入静脉注入静脉注入 避免避免避免避免过过度通气度通气度通气度通气 动动脉二氧化碳分脉二氧化碳分脉二氧化碳分脉二氧化碳分压压40mmHg40mmHg左右左右左右左右 避免低避免低避免低避免低钾钾 血清血清血清血清钾钾4.05.0mmol/L4.05.0mmol/L 避免心避免心避免心避免心脏过胀脏过胀 应应保持保持保持保持80%80%左右充盈左右充盈左右
26、充盈左右充盈,如果如果如果如果补补液液液液过过多多多多应应限制液体限制液体限制液体限制液体;如果心功能不良如果心功能不良如果心功能不良如果心功能不良应应适当适当适当适当给给予多巴胺和多巴予多巴胺和多巴予多巴胺和多巴予多巴胺和多巴酚丁胺。酚丁胺。酚丁胺。酚丁胺。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状冠状动脉搭脉搭桥病人的麻醉（非体外）病人的麻醉（非体外）5 5特特特特别别需注意的需注意的需注意的需注意的问题问题（方法供参考）（方法供参考）（方法供参考）（方法供参考）增加心肌血流增加心肌血流增加心肌血流增加心肌血流 给给予硝酸甘油予硝酸甘油予硝酸甘油予硝酸甘油0.20.5g/kg/min0.
27、20.5g/kg/min控制性降控制性降控制性降控制性降压压以收以收以收以收缩压缩压90100mmHg90100mmHg为为度度度度翻翻翻翻动动心心心心脏时脏时血血血血压压降低可降低可降低可降低可给给予苯予苯予苯予苯肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素20100g20100g。术术后后后后给给予予予予PCAPCA镇镇痛。痛。痛。痛。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉大血管手大血管手大血管手大血管手术术麻醉（胸降主麻醉（胸降主麻醉（胸降主麻醉（胸降主动动脉以下部位脉以下部位脉以下部位脉以下部位肿肿瘤）瘤）瘤）瘤）1 1麻醉前麻醉前麻醉前麻醉前评评估估估估 以老年病人以老年病人以老年病人以老年病人较
28、较多，多合并多，多合并多，多合并多，多合并动动脉硬化、高血脉硬化、高血脉硬化、高血脉硬化、高血压压以及心、以及心、以及心、以及心、脑脑、肺、肺、肺、肺、肾肾、内分泌等方面的疾病。、内分泌等方面的疾病。、内分泌等方面的疾病。、内分泌等方面的疾病。2 2麻醉麻醉麻醉麻醉选择选择 一般采用全身麻醉，一般采用全身麻醉，一般采用全身麻醉，一般采用全身麻醉，肾动肾动脉水平以上的腹主脉水平以上的腹主脉水平以上的腹主脉水平以上的腹主动动脉瘤需考脉瘤需考脉瘤需考脉瘤需考虑虑局部低温或全身体表降温。胸降局部低温或全身体表降温。胸降局部低温或全身体表降温。胸降局部低温或全身体表降温。胸降主主主主动动脉瘤需在全身低温
29、（脉瘤需在全身低温（脉瘤需在全身低温（脉瘤需在全身低温（30323032左右）、双左右）、双左右）、双左右）、双腔支气管插管麻醉下手腔支气管插管麻醉下手腔支气管插管麻醉下手腔支气管插管麻醉下手术术。根部、升部和弓部的主根部、升部和弓部的主根部、升部和弓部的主根部、升部和弓部的主动动脉手脉手脉手脉手术术需体外循需体外循需体外循需体外循环环胸主动脉瘤胸主动脉瘤-型型主主主主动动脉脉脉脉壁剥离始于升壁剥离始于升壁剥离始于升壁剥离始于升主主主主动动脉，内膜脉，内膜脉，内膜脉，内膜破口多在升主破口多在升主破口多在升主破口多在升主动动脉近端，向脉近端，向脉近端，向脉近端，向主主主主动动脉脉脉脉远远端延端延
30、端延端延伸至降主伸至降主伸至降主伸至降主动动脉。脉。脉。脉。胸主动脉瘤胸主动脉瘤-型型主主动脉壁剥离脉壁剥离局限于升主局限于升主动脉，伸延多止脉，伸延多止于无名于无名动脉起脉起始部，内膜常始部，内膜常在主在主动脉瓣上脉瓣上 胸主动脉瘤胸主动脉瘤-型型剥离始于左剥离始于左锁骨下骨下动脉脉下方开口的下方开口的远端，亦可端，亦可向下延伸向下延伸 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉大血管手大血管手大血管手大血管手术术麻醉麻醉麻醉麻醉 3 3胸降主胸降主胸降主胸降主动动脉瘤的麻醉脉瘤的麻醉脉瘤的麻醉脉瘤的麻醉处处理理理理 全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉 双腔插管，准双腔插管，准双腔插管，准双腔插
31、管，准备备大的大的大的大的输输血通道血通道血通道血通道 降温降温降温降温 可采用体表降温（冰浴或可采用体表降温（冰浴或可采用体表降温（冰浴或可采用体表降温（冰浴或变变温毯加冰敷）温毯加冰敷）温毯加冰敷）温毯加冰敷）血流血流血流血流动动力学的力学的力学的力学的维维持持持持 ：阻断前降：阻断前降：阻断前降：阻断前降压压，开放前，开放前，开放前，开放前补补足血容足血容足血容足血容量，开放后升量，开放后升量，开放后升量，开放后升压压 监测监测 ECGECG、SPO2SPO2、CVPCVP、有、有、有、有创动创动脉脉脉脉压压、血气、血气、血气、血气电电解解解解质质、尿量、温度、尿量、温度、尿量、温度、尿
32、量、温度 脊髓保脊髓保脊髓保脊髓保护护：低温（直：低温（直：低温（直：低温（直肠肠温度温度温度温度32343234），上下肢收），上下肢收），上下肢收），上下肢收缩压缩压140mmHg140mmHg，股，股，股，股动动脉灌注，引流脉灌注，引流脉灌注，引流脉灌注，引流脑脑脊液脊液脊液脊液 保保保保护肾护肾功能功能功能功能 阻断前阻断前阻断前阻断前给给予利尿予利尿予利尿予利尿药药和和和和肾肾血管血管血管血管扩张药扩张药或或或或肾肾区局部低温。区局部低温。区局部低温。区局部低温。体外循环体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB)体外循体外循环环路路体外循环体外循环（cardio
33、pulmonary bypass,CPB)基本装置基本装置泵泵氧合器氧合器氧合器氧合器 鼓泡式、膜式鼓泡式、膜式鼓泡式、膜式鼓泡式、膜式变变温器温器温器温器贮贮血器血器血器血器滤过滤过器器器器附属装置附属装置附属装置附属装置(管道、管道、管道、管道、储储血室、温度血室、温度血室、温度血室、温度监测监测等等等等)体外循环体外循环2体外循体外循环(CPB)的的实施施2.1管道管道连接、机器接、机器预充、肝素化充、肝素化2.2分分类:常温、浅低温（常温、浅低温（28)深低温（深低温（480(ACT)480秒秒秒秒4.2 CPB4.2 CPB期期期期间间 MAPMAP成人成人成人成人6080mmHg,
34、6080mmHg,小孩小孩小孩小孩更低更低更低更低;灌注流量灌注流量灌注流量灌注流量50200ml.kg.min,50200ml.kg.min,小孩小孩小孩小孩较较高高高高,随温度随温度随温度随温度变变化化化化;红细红细胞胞胞胞压积压积25%25%左右左右左右左右4.3 CPB4.3 CPB的停止的停止的停止的停止:观观察心肌收察心肌收察心肌收察心肌收缩缩力、血力、血力、血力、血压压、温度、温度、温度、温度、血气血气血气血气电电解解解解质质和血和血和血和血红红蛋白蛋白蛋白蛋白浓浓度是否达度是否达度是否达度是否达标标体外循环体外循环5CPB的并的并发症症5.1神神经系系统:血栓低、灌注等引起血栓
35、低、灌注等引起5.2低心排低心排综合征合征 因心肌保因心肌保护不良、畸不良、畸形形矫正不正不满意等致意等致5.3肺并肺并发症症:肺不肺不张肺水肺水肿5.4肾并并发症症体外循环体外循环6心肌保心肌保护及及进展展6.1传统方法方法:4高高钾冷停跳液冷停跳液6.2进展展A温血停跳液温血停跳液B冠状静脉冠状静脉窦逆行灌注逆行灌注C添加添加剂:如葡萄胎如葡萄胎-胰胰岛素、素、镁离子离子心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉 GoldmanGoldman非心非心非心非心脏脏手手手手术术危危危危险险因素因素因素因素计计分法分法分法分法 因素因素因素因素 分分分分值值 术术前有充血性心衰体征，如
36、奔前有充血性心衰体征，如奔前有充血性心衰体征，如奔前有充血性心衰体征，如奔马马律、律、律、律、颈颈静脉静脉静脉静脉压压力增高力增高力增高力增高 1111分分分分 6 6个月内个月内个月内个月内发发生心梗生心梗生心梗生心梗 1010分分分分 室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏5 5次次次次/分分分分钟钟 7 7分分分分 非非非非窦窦性心律或房性早搏性心律或房性早搏性心律或房性早搏性心律或房性早搏 7 7分分分分 年年年年龄龄7070岁岁 5 5分分分分 急急急急诊诊手手手手术术 4 4分分分分 主主主主动动脉瓣脉瓣脉瓣脉瓣显显著狭窄著狭窄著狭窄著狭窄 3 3分分分分 胸腹腔或主胸腹腔或主胸腹腔或主
37、胸腹腔或主动动脉手脉手脉手脉手术术 3 3 分分分分 全身情况差全身情况差全身情况差全身情况差 3 3分分分分 累累累累计计5353分，分分，分分，分分，分4 4级级。0505分分分分为为级级；612612分分分分级级；13251325分分分分级级 ；2626分分分分级级 。心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉心心脏病人非心病人非心脏手手术麻醉的基本原麻醉的基本原则1.核心原核心原则 保持氧的供需平衡保持氧的供需平衡。衡。衡量量标准是血流准是血流动力学力学稳定。具体要定。具体要求：麻醉求：麻醉诱导平平稳、麻醉深浅适度、麻醉深浅适度、容量平衡、心肌收容量平衡、心肌收缩有力、通气和
38、有力、通气和血管阻力适度。血管阻力适度。2.麻醉麻醉选择 根据病人的具体情况、手根据病人的具体情况、手根据病人的具体情况、手根据病人的具体情况、手术术的的的的范范范范围围、麻醉者的、麻醉者的、麻醉者的、麻醉者的专业专业水平和条件。水平和条件。水平和条件。水平和条件。心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉心心脏病人非心病人非心脏手手术麻醉的基本原麻醉的基本原则3 3全身麻醉的管理全身麻醉的管理全身麻醉的管理全身麻醉的管理全麻全麻全麻全麻药选择药选择 异氟异氟异氟异氟醚醚、依托咪、依托咪、依托咪、依托咪酯酯、芬太尼、芬太尼、芬太尼、芬太尼麻醉麻醉麻醉麻醉诱导诱导 力避插管反力避插管反
39、力避插管反力避插管反应应（芬太尼和表麻）（芬太尼和表麻）（芬太尼和表麻）（芬太尼和表麻）呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 循循循循环环管理管理管理管理 输输血、血、血、血、输输液适量，保持适当的前液适量，保持适当的前液适量，保持适当的前液适量，保持适当的前负负荷；荷；荷；荷；根据心肌收根据心肌收根据心肌收根据心肌收缩缩力、血管阻力状力、血管阻力状力、血管阻力状力、血管阻力状态态适量使用适量使用适量使用适量使用强强心心心心药药和血管活性和血管活性和血管活性和血管活性药药；注意；注意；注意；注意纠纠正正正正电电解解解解质质和酸碱平衡和酸碱平衡和酸碱平衡和酸碱平衡失常；出失常；出失常；出失常；出现现
40、心律失常心律失常心律失常心律失常应积应积极极极极寻寻找原因后找原因后找原因后找原因后处处理。理。理。理。心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉高血高血压病人的麻醉原病人的麻醉原则高血高血压（hypertension)定定义：以体循：以体循：以体循：以体循环环动动脉脉脉脉压压增高增高增高增高为为主要表主要表主要表主要表现现的的的的临临床床床床综综合症。合症。合症。合症。高血高血压分分类 原原发性高血性高血压(essential hypertensio)essential hypertensio)继发性高血性高血压(secondary hypertension)secondary h
41、ypertension)心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉 血血血血压压水平的定水平的定水平的定水平的定义义和分和分和分和分类类(WHO)1999(WHO)1999_类别类别 SBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)DBP(mmHg)_理想血理想血理想血理想血压压120 120 8080正常血正常血正常血正常血压压130 130 8585正常高正常高正常高正常高值值130139 8589130139 85891 1级级高血高血高血高血压压(轻轻度度度度)140159)140159 9099 9099亚组亚组(临临界高血界高血界高血界高血压压)140149 140
42、149 9094 90942 2级级高血高血高血高血压压(中度中度中度中度)160179160179 100109 1001093 3级级高血高血高血高血压压(重度重度重度重度)180 180 110 110单纯单纯收收收收缩缩期高血期高血期高血期高血压压 140 140 9090亚组亚组(临临界收界收界收界收缩缩期高血期高血期高血期高血压压)140149 )140149 9090高血压病人的麻醉原则心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉高血高血压病人的麻醉原病人的麻醉原则1.对病情病情详细评估估 高血高血压程度、靶器官受累程度、并存疾程度、靶器官受累程度、并存疾病。病。2.术前
43、准前准备 血血压控制适当水平：中青年控制适当水平：中青年130/85mmHg 老年人老年人140/90mmHg心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉高血高血压病人的麻醉原病人的麻醉原则3麻醉麻醉选择 原原原原则则 根据病情和手根据病情和手根据病情和手根据病情和手术术的要求的要求的要求的要求选择对选择对循循循循环环影响最小的麻影响最小的麻影响最小的麻影响最小的麻醉方法和醉方法和醉方法和醉方法和药药物。物。物。物。麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式 对对手手手手术创伤术创伤大、范大、范大、范大、范围围广、比广、比广、比广、比较较复复复复杂杂的手的手的手的手术术宜宜宜宜选选用全身麻醉或硬
44、外用全身麻醉或硬外用全身麻醉或硬外用全身麻醉或硬外-全麻复合麻醉模式全麻复合麻醉模式全麻复合麻醉模式全麻复合麻醉模式 麻醉麻醉麻醉麻醉药药物物物物 氯氯胺胺胺胺酮酮不宜用于高血不宜用于高血不宜用于高血不宜用于高血压压；异丙酚；异丙酚；异丙酚；异丙酚-芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼-吸吸吸吸入麻醉入麻醉入麻醉入麻醉药药的静的静的静的静-吸复合麻醉模式吸复合麻醉模式吸复合麻醉模式吸复合麻醉模式较为较为合理，也可采用全合理，也可采用全合理，也可采用全合理，也可采用全麻麻麻麻药药加局麻加局麻加局麻加局麻药药（硬外（硬外（硬外（硬外给药给药）的方式。局麻）的方式。局麻）的方式。局麻）的方式。局麻药药中不宜加中不宜加中不宜加中不宜加肾肾上腺素。上腺素。上腺素。上腺素。心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉高血高血压病人的麻醉原病人的麻醉原则4麻醉管理麻醉管理 麻醉期麻醉期间维持血持血压于基于基础水平或略低。水平或略低。血血压下降的幅度不宜超下降的幅度不宜超过基基础血血压水平水平的的20%，低于，低于25%应视为低血低血压，低，低于于30%则为显著低血著低血压。高血。高血压病人病人对全麻全麻药和局麻和局麻药的交感阻滞以及血管活的交感阻滞以及血管活性性药物相当敏感物相当敏感Thank you for listening！