心血管病人手术的麻醉教学.ppt

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1、心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉本课主要内容：本课主要内容：1麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备 40分钟分钟2非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉 20分钟分钟3先天性心脏病心内直视手术的麻先天性心脏病心内直视手术的麻醉醉 20分钟分钟心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉概念概念心血管手术心血管手术:手术部位在心脏或大血管手术部位在心脏或大血管心血管疾病心血管疾病:心脏和大血管的疾病心脏和大血管的疾病,包括先包括先天性和后天性天性和后天性-心血管手术死亡率高心血管手术死亡率高,麻醉风险大麻醉风险大心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-

2、麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备1麻醉前评估麻醉前评估1.1病史病史心脏病的症状和发病经过心脏病的症状和发病经过是否伴心功能不全和治疗经过是否伴心功能不全和治疗经过过去疾病及治疗情况过去疾病及治疗情况既往和近期的药物治疗既往和近期的药物治疗1.2体检体检1.3心功能分级及危险因素计分心功能分级及危险因素计分心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心功能分级与心功能分级与CI、EF、LVEDP心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备1 1麻醉前评估麻醉前评估麻

3、醉前评估麻醉前评估 1.41.4特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查心电图和心电图和心电图和心电图和2424小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图小时动态心电图 房颤、频发室早、多房颤、频发室早、多房颤、频发室早、多房颤、频发室早、多 源性早博等源性早博等源性早博等源性早博等 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 心电图的缺血性改变心电图的缺血性改变心电图的缺血性改变心电图的缺血性改变 1.4.2 X1.4.2 X线胸片线胸片线胸片线胸片:显示显示显示显示 心脏大小、肺血多少等心脏大小、肺血多少等心脏大小、肺血多少等心脏大小、肺血多少等 心血管病人手术的麻醉

4、心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备1麻醉前评估麻醉前评估1.41.4特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数和瓣显示心脏结构、测量射血分数和瓣显示心脏结构、测量射血分数和瓣显示心脏结构、测量射血分数和瓣膜狭窄程度膜狭窄程度膜狭窄程度膜狭窄程度心导管检查和心导管检查和心导管检查和心导管检查和心血管造影心血管造影心血管造影心血管造影可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血

5、管心血管病人的危险因素心血管病人的危险因素心血管病人的危险因素心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩大、心功能差、心脏扩大、心功能差、心脏扩大、心功能差、心脏扩大、严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等杂畸形以及瓣膜狭窄程度等杂畸形以及瓣膜狭窄程度等杂畸形以及瓣膜狭窄程度等心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备2麻醉前准备麻醉前准备-总目标总目标总目标总目标:改善心功能和全身情况改善心功能和全身情况改善心功能和全身

6、情况改善心功能和全身情况,控制并发症控制并发症控制并发症控制并发症,稳定情稳定情稳定情稳定情绪绪绪绪2.12.1调整心血管治用疗药调整心血管治用疗药调整心血管治用疗药调整心血管治用疗药2.1.1.2.1.1.洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类 术前术前术前术前2448h2448h停药停药停药停药2.1.2.2.1.2.-受体阻滞药和钙拮抗剂受体阻滞药和钙拮抗剂受体阻滞药和钙拮抗剂受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药术前不宜停药术前不宜停药术前不宜停药抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药 术前不宜停药术前不宜停药术前不宜停药术前不宜停药2.1.4.2.1.4.利尿药利尿药利尿药利尿药 易致低钾或

7、低血容量易致低钾或低血容量易致低钾或低血容量易致低钾或低血容量,术前术前术前术前23d23d停药停药停药停药心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备2麻醉前准备麻醉前准备2.2麻醉前用药麻醉前用药足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡用吗啡510mg、东莨菪碱、东莨菪碱0.3 mg 冠冠心病可加心病可加-受体阻滞药受体阻滞药 和硝酸酯类药，和硝酸酯类药，如美多心胺如美多心胺12.525 mg、消心痛、消心痛10 mg。2.2.2.婴幼儿不必常规使用术前药婴幼儿不必常规使用术前药,但法四但法四患儿可使用患儿可使用-受体阻滞

8、药受体阻滞药 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性缩窄性心包炎手术麻醉慢性缩窄性心包炎手术麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性缩窄性心包炎手术麻醉慢性缩窄性心包炎手术麻醉核心问题核心问题：心脏的舒张和充盈受限。继发的病：心脏的舒张和充盈受限。继发的病：心脏的舒张和充盈受限。继发的病：心脏的舒张和充盈受限。继发的病理生理改变是理生理改变是理生理改变是理生理改变是1 1每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一每搏

9、量降低，增快心率是提高心输出量的唯一每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一依靠依靠依靠依靠;2 2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性缩窄性心包炎手术麻醉慢性缩窄性心包炎手术麻醉麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理1 1术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理）术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理）术前尽

10、可能改善全身情况（包括胸腹水的处理）术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理）2 2避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血压。别要防止心动过缓和低血压。别要防止心动过缓和低血压。别要防止心动过缓和低血压。3 3密切注意手术操作密切注意手术操作密切注意手术操作密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包切如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包切如放置胸骨牵开器。采用头高位

11、，防止心包切如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包切除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前1515分钟，可给予洋分钟，可给予洋分钟，可给予洋分钟，可给予洋地黄预防心衰地黄预防心衰地黄预防心衰地黄预防心衰4 4适当控制输液适当控制输液适当控制输液适当控制输液 5 5手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。心血管病人手术的麻醉心

12、血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉 动脉导管的解剖动脉导管的解剖动脉导管的解剖动脉导管的解剖病理生理病理生理病理生理病理生理左左左左右分流，左室负荷右分流，左室负荷右分流，左室负荷右分流，左室负荷 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚左左左左右分流，体循环血右分流，体循环血右分流，体循环血右分流，体循环血 左室代偿做左室代偿做左室代偿做左室代偿做功功功功 -左心衰左心衰左心衰左心衰肺血流肺血流肺血流肺血流 -肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理 关键是控制降压关键是控制降压关键是控制降压关键是控

13、制降压 降压时机降压时机降压时机降压时机 导管过带或结扎导管过带或结扎导管过带或结扎导管过带或结扎 降压药物降压药物降压药物降压药物 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠2动脉导管结扎术麻醉动脉导管结扎术麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉直视心内手术麻醉的直视心内手术麻醉的共同特点共同特点核心问题核心问题核心问题核心问题 ：血流动力学稳定：血流动力学稳定：血流动力学稳定：血流动力学稳定监测监测监测监测 有创血压、有创血压、有创血压、有创血压、ECGECG、CVPCVP、SP02SP02、血、血、血、血气、气、气、气、T T、尿量、电解质、尿量、电解质、尿量、电解质、尿量、电解质、LAPLAP、P

14、APPAP呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外）轻度过度通气（冠心病除外）轻度过度通气（冠心病除外）轻度过度通气（冠心病除外）循环管理循环管理循环管理循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，维持适当前后负荷和心肌收缩力，维持适当前后负荷和心肌收缩力，维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动心脏停跳或不停跳心脏停跳或不停跳心脏停跳或不停跳心脏停跳或不停跳?心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉直视心内手术麻醉共同特点直视心内手术麻醉共同特点

15、 常用药物（剂量仅供参考）常用药物（剂量仅供参考）常用药物（剂量仅供参考）常用药物（剂量仅供参考）增加心肌收缩增加心肌收缩增加心肌收缩增加心肌收缩 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 降低体肺循环阻力降低体肺循环阻力降低体肺循环阻力降低体肺循环阻力 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 心动过速心动过速心动过速心动过速 新斯的明、新斯的明、新斯的明、新斯的明、-羟基丁酸钠、艾司洛尔羟基丁酸钠、艾司洛尔羟基丁酸钠、艾司洛尔羟基丁酸钠、艾司洛尔 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 654-2 654-2、异

16、丙肾上腺素、异丙肾上腺素、异丙肾上腺素、异丙肾上腺素心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉1 1病理生理病理生理病理生理病理生理1.11.1分流分流分流分流左向右左向右左向右左向右:房缺、室缺房缺、室缺房缺、室缺房缺、室缺右向左右向左右向左右向左:法洛四联症法洛四联症法洛四联症法洛四联症1.21.2血液混合血液混合血液混合血液混合肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流1.31.3血液阻塞血液阻塞血液阻塞血液阻塞:主、肺动脉狭窄主、肺动脉狭窄主、肺动脉狭窄主、肺

17、动脉狭窄1.41.4瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流:三尖瓣下移三尖瓣下移三尖瓣下移三尖瓣下移心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉2 2麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理2.12.1术前术前术前术前:禁食、输液、用药禁食、输液、用药禁食、输液、用药禁食、输液、用药2.22.2诱导诱导诱导诱导:氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮46mg/kg46mg/kg 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼45g/kg45g/kg 非去极化肌松弛药非去极化肌松弛药非去极化肌松弛药非去极化肌松弛药2.32.3维持循环

18、稳定维持循环稳定维持循环稳定维持循环稳定:偏快心率、适当前负荷和体循偏快心率、适当前负荷和体循偏快心率、适当前负荷和体循偏快心率、适当前负荷和体循环阻力环阻力环阻力环阻力2.42.4通气通气通气通气:肺高压或充血则适当过度肺高压或充血则适当过度肺高压或充血则适当过度肺高压或充血则适当过度;肺缺血则减低肺缺血则减低肺缺血则减低肺缺血则减低气道压气道压气道压气道压心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉2麻醉处理麻醉处理2.5减低肺动脉压减低肺动脉压 NO、前列腺素、前列腺素E、血管

19、、血管扩张药等扩张药等2.6避免气栓避免气栓 主动脉插管和静脉用药主动脉插管和静脉用药2.7监测监测 ECG、ABP、CVP、LAP SPO2、T、尿量血和气电解质等、尿量血和气电解质等直视心内手术麻醉（直视心内手术麻醉（后天性心脏瓣膜病）后天性心脏瓣膜病）后天性心脏瓣膜病）后天性心脏瓣膜病）心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉1 1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.11.1分级分级分级分级 正常：正常：正常：正常：46cm46cm2 2 轻度：轻度：轻度：轻度：1.52.5cm1.52.5cm2 2 中度中度中度中度:1.51.1cm:

20、1.51.1cm2 2 重度重度重度重度:1.0cm:1.0cm2 21.2病理生理病理生理 主要是左房容量负荷增加和左室充盈不足主要是左房容量负荷增加和左室充盈不足 慢性变化慢性变化:狭窄狭窄-左房压左房压-肺静脉压肺静脉压-肺动肺动 脉压脉压-右心衰右心衰急性变化急性变化:心率心率-舒张期缩短舒张期缩短-左房压急剧左房压急剧肺毛细血管压急剧肺毛细血管压急剧-肺肺水肿水肿 -左室充盈不足左室充盈不足-每搏量每搏量-低血压低血压心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉1 1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.21.2麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉

21、处理术前充分镇静术前充分镇静术前充分镇静术前充分镇静:吗啡吗啡吗啡吗啡510mg510mg东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱0.3mg0.3mg力避免心动过速力避免心动过速力避免心动过速力避免心动过速:镇静和减慢心率镇静和减慢心率镇静和减慢心率镇静和减慢心率(艾洛艾洛艾洛艾洛1020mg)1020mg)降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒）降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒）降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒）降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒）保持适当的前负荷保持适当的前负荷保持适当的前负荷保持适当的前负荷体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如体外循环后给予正性肌力

22、药和扩血管药如体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如:多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺310g/kg310g/kg 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油0.52g/kg0.52g/kg术后呼吸支持术后呼吸支持术后呼吸支持术后呼吸支持心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉2主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄2.1病理生理病理生理:主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄-左室收缩期压力左室收缩期压力-左心室肥厚左心室肥厚肥厚的心肌引起两方面变化肥厚的心肌引起两方面变化 1左室舒张功能降低左室舒张功能降低,其被动充盈减其被动充盈减慢慢,左房的主动收缩显得更重

23、要左房的主动收缩显得更重要(3040%);2容易出现心绞痛容易出现心绞痛2.2麻醉处理要点麻醉处理要点(不包括共同点不包括共同点)维持窦性心率维持窦性心率避免心动过速、过缓、低血压或心肌抑制避免心动过速、过缓、低血压或心肌抑制狭窄解除前避免使用扩血管药狭窄解除前避免使用扩血管药?3二尖瓣关闭不全和主动脉关闭不全二尖瓣关闭不全和主动脉关闭不全瓣膜关闭不全比狭窄麻醉总体危险性要小瓣膜关闭不全比狭窄麻醉总体危险性要小心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖）心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖）心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的

24、麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）1 1术前病情估计术前病情估计术前病情估计术前病情估计A A心肌氧供和氧耗是否平衡？心肌氧供和氧耗是否平衡？心肌氧供和氧耗是否平衡？心肌氧供和氧耗是否平衡？B B心脏泵血功能如何？心脏泵血功能如何？心脏泵血功能如何？心脏泵血功能如何？1.11.1心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛:胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系固定固定固定固定 不稳定型不稳定型不稳定型不稳定型:胸痛无明显诱因胸痛无明显诱因胸痛无明显诱因胸痛无明显诱因 变异型变异型变异型变异型:休息时胸

25、痛发作休息时胸痛发作休息时胸痛发作休息时胸痛发作心脏功能心脏功能心脏功能心脏功能:是否有左或右心衰的临床表现是否有左或右心衰的临床表现是否有左或右心衰的临床表现是否有左或右心衰的临床表现心电图心电图心电图心电图 是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血?必要时动态必要时动态必要时动态必要时动态ECGECG 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）1 1术前病情估计术前病情估计术前病情估计术前病情估计左室功能左室功能左室功能左室功能 测定左室射血分数测定左室射血分数测定左室射血分数测定左室射血分数(EF):(

26、EF):漂浮导管或彩超漂浮导管或彩超漂浮导管或彩超漂浮导管或彩超左室舒张末压左室舒张末压左室舒张末压左室舒张末压(LVEDP):(LVEDP):漂浮导管漂浮导管漂浮导管漂浮导管冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度,主要分主要分主要分主要分支有支有支有支有:左主干、前降支、右冠状动脉、回旋左主干、前降支、右冠状动脉、回旋左主干、前降支、右冠状动脉、回旋左主干、前降支、右冠状动脉、回旋支和对角支支和对角支支和对角支支和对角支心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的

27、麻醉冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）2 2术前治疗术前治疗术前治疗术前治疗 增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油类、油类、油类、油类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（张素转化酶抑制剂（张素转化酶抑制剂（张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）3 3术前用药（供参考）：安定术前用药（供参考）：安定术前用药（供参考）：安定术前用药（供参考）：安定5 mg 5 mg 雷尼替丁

28、雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁150 mg 150 mg 晚服晚服晚服晚服 消心痛消心痛消心痛消心痛10 mg 10 mg 倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克12.5 12.5 mg mg 晨服晨服晨服晨服 吗啡吗啡吗啡吗啡5 mg5 mg东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱0.3mg0.3mg术前术前术前术前3030分分分分钟肌注钟肌注钟肌注钟肌注.心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）4 4 麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理 核心原则：增加氧供，降低氧耗核心原则：增加氧供，降低氧耗核心原则：增加氧供，降低氧耗核心原则：增加氧供，降低氧耗

29、 麻醉选择麻醉选择麻醉选择麻醉选择 气管内静气管内静气管内静气管内静-吸复合麻醉吸复合麻醉吸复合麻醉吸复合麻醉 监测监测监测监测 心电图心电图心电图心电图 除监测心率和心律外，须注意对除监测心率和心律外，须注意对除监测心率和心律外，须注意对除监测心率和心律外，须注意对、和和和和V5V5导联导联导联导联STST段的监测。段的监测。段的监测。段的监测。常规有创动脉测压和中心静脉测压，对常规有创动脉测压和中心静脉测压，对常规有创动脉测压和中心静脉测压，对常规有创动脉测压和中心静脉测压，对EFEF0.40.4的还的还的还的还应留置漂浮导管，检测应留置漂浮导管，检测应留置漂浮导管，检测应留置漂浮导管，检

30、测COCO、PAPPAP、PCWPPCWP。血气、电解质血气、电解质血气、电解质血气、电解质 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）5 5特别需注意的问题（方法供参考）特别需注意的问题（方法供参考）特别需注意的问题（方法供参考）特别需注意的问题（方法供参考）避免低温避免低温避免低温避免低温 避免心律失常避免心律失常避免心律失常避免心律失常 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因100120mg/h100120mg/h静脉注入静脉注入静脉注入静脉注入 避免过度通气避免过度通

31、气避免过度通气避免过度通气 动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压40mmHg40mmHg左右左右左右左右 避免低钾避免低钾避免低钾避免低钾 血清钾血清钾血清钾血清钾4.05.0mmol/L4.05.0mmol/L 避免心脏过胀避免心脏过胀避免心脏过胀避免心脏过胀 应保持应保持应保持应保持80%80%左右充盈左右充盈左右充盈左右充盈,如果补液过多如果补液过多如果补液过多如果补液过多应限制液体应限制液体应限制液体应限制液体;如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴酚丁

32、胺。酚丁胺。酚丁胺。酚丁胺。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）5 5特别需注意的问题（方法供参考）特别需注意的问题（方法供参考）特别需注意的问题（方法供参考）特别需注意的问题（方法供参考）增加心肌血流增加心肌血流增加心肌血流增加心肌血流 给予硝酸甘油给予硝酸甘油给予硝酸甘油给予硝酸甘油0.20.5g/kg/min0.20.5g/kg/min控制性降压以收缩压控制性降压以收缩压控制性降压以收缩压控制性降压以收缩压90100mmHg90100mmHg为度为度为度为度翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素翻动心脏时血压降低可给予苯肾上

33、腺素翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素20100g20100g。术后给予术后给予术后给予术后给予PCAPCA镇痛。镇痛。镇痛。镇痛。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤）大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤）大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤）大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤）1 1麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估 以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的

34、疾病。以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病。以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病。以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病。2 2麻醉选择麻醉选择麻醉选择麻醉选择 一般采用全身麻醉，一般采用全身麻醉，一般采用全身麻醉，一般采用全身麻醉，肾动脉水平以上的腹主肾动脉水平以上的腹主肾动脉水平以上的腹主肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降主动脉瘤需在全身低温（主动脉瘤需在全身低温（主动脉瘤需在全身低温（主动脉瘤需在全身低温（30323032左右）、双左右）、

35、双左右）、双左右）、双腔支气管插管麻醉下手术。腔支气管插管麻醉下手术。腔支气管插管麻醉下手术。腔支气管插管麻醉下手术。根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环胸主动脉瘤胸主动脉瘤-型型主动脉主动脉主动脉主动脉壁剥离始于升壁剥离始于升壁剥离始于升壁剥离始于升主动脉，内膜主动脉，内膜主动脉，内膜主动脉，内膜破口多在升主破口多在升主破口多在升主破口多在升主动脉近端，向动脉近端，向动脉近端，向动脉近端，向主动脉远端延主动脉远端延主动脉远端延主动脉远端延伸至降主动脉。伸至降主动脉。伸至降主动脉

36、。伸至降主动脉。胸主动脉瘤胸主动脉瘤-型型主动脉壁剥离主动脉壁剥离局限于升主动局限于升主动脉，伸延多止脉，伸延多止于无名动脉起于无名动脉起始部，内膜常始部，内膜常在主动脉瓣上在主动脉瓣上 胸主动脉瘤胸主动脉瘤-型型剥离始于左剥离始于左锁骨下动脉锁骨下动脉下方开口的下方开口的远端，亦可远端，亦可向下延伸向下延伸 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉大血管手术麻醉大血管手术麻醉大血管手术麻醉大血管手术麻醉 3 3胸降主动脉瘤的麻醉处理胸降主动脉瘤的麻醉处理胸降主动脉瘤的麻醉处理胸降主动脉瘤的麻醉处理 全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉 双腔插管，准备大的输血通道双腔插管，准备大的输血通道双腔插管

37、，准备大的输血通道双腔插管，准备大的输血通道 降温降温降温降温 可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷）可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷）可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷）可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷）血流动力学的维持血流动力学的维持血流动力学的维持血流动力学的维持 ：阻断前降压，开放前补足血容：阻断前降压，开放前补足血容：阻断前降压，开放前补足血容：阻断前降压，开放前补足血容量，开放后升压量，开放后升压量，开放后升压量，开放后升压 监测监测监测监测 ECGECG、SPO2SPO2、CVPCVP、有创动脉压、血气电解、有创动脉压、血气电解、有创动脉压、血气电解、有创动脉压、血气电解质、尿

38、量、温度质、尿量、温度质、尿量、温度质、尿量、温度 脊髓保护：低温（直肠温度脊髓保护：低温（直肠温度脊髓保护：低温（直肠温度脊髓保护：低温（直肠温度32343234），上下肢收），上下肢收），上下肢收），上下肢收缩压缩压缩压缩压140mmHg140mmHg，股动脉灌注，引流脑脊液，股动脉灌注，引流脑脊液，股动脉灌注，引流脑脊液，股动脉灌注，引流脑脊液 保护肾功能保护肾功能保护肾功能保护肾功能 阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾区局部低温。区局部低温。区局部低温。区局部低温。体外循环体外循环（c

39、ardiopulmonary bypass,CPB)体外循环环路体外循环环路体外循环体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB)基本装置基本装置泵泵泵泵氧合器氧合器氧合器氧合器 鼓泡式、膜式鼓泡式、膜式鼓泡式、膜式鼓泡式、膜式变温器变温器变温器变温器贮血器贮血器贮血器贮血器滤过器滤过器滤过器滤过器附属装置附属装置附属装置附属装置(管道、储管道、储管道、储管道、储血室、温度监测等血室、温度监测等血室、温度监测等血室、温度监测等)体外循环体外循环2体外循环体外循环(CPB)的实施的实施2.1管道连接、机器预充、肝素化管道连接、机器预充、肝素化2.2分类分类:常温、浅低温（常温、

40、浅低温（28)深低温（深低温（480(ACT)480秒秒秒秒4.2 CPB4.2 CPB期间期间期间期间 MAPMAP成人成人成人成人6080mmHg,6080mmHg,小孩小孩小孩小孩更低更低更低更低;灌注流量灌注流量灌注流量灌注流量50200ml.kg.min,50200ml.kg.min,小孩较高小孩较高小孩较高小孩较高,随温度变化随温度变化随温度变化随温度变化;红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积25%25%左右左右左右左右4.3 CPB4.3 CPB的停止的停止的停止的停止:观察心肌收缩力、血压、温度、观察心肌收缩力、血压、温度、观察心肌收缩力、血压、温度、观察心肌收缩力、血压、

41、温度、血气电解质和血红蛋白浓度是否达标血气电解质和血红蛋白浓度是否达标血气电解质和血红蛋白浓度是否达标血气电解质和血红蛋白浓度是否达标体外循环体外循环5CPB的并发症的并发症5.1神经系统神经系统:血栓低、灌注等引起血栓低、灌注等引起5.2低心排综合征低心排综合征 因心肌保护不良、畸因心肌保护不良、畸形矫正不满意等致形矫正不满意等致5.3肺并发症肺并发症:肺不张肺水肿肺不张肺水肿5.4肾并发症肾并发症体外循环体外循环6心肌保护及进展心肌保护及进展6.1传统方法传统方法:4高钾冷停跳液高钾冷停跳液6.2进展进展A温血停跳液温血停跳液B冠状静脉窦逆行灌注冠状静脉窦逆行灌注C添加剂添加剂:如葡萄胎如

42、葡萄胎-胰岛素、镁离子胰岛素、镁离子心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉 GoldmanGoldman非心脏手术危险因素计分法非心脏手术危险因素计分法非心脏手术危险因素计分法非心脏手术危险因素计分法 因素因素因素因素 分值分值分值分值 术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压力增高术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压力增高术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压力增高术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压力增高 1111分分分分 6 6个月内发生心梗个月内发生心梗个月内发生心梗个月内发生心梗 1010分分分分 室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏5 5次次次次/分钟分钟分钟分

43、钟 7 7分分分分 非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏非窦性心律或房性早搏 7 7分分分分 年龄年龄年龄年龄7070岁岁岁岁 5 5分分分分 急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术 4 4分分分分 主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄 3 3分分分分 胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术 3 3 分分分分 全身情况差全身情况差全身情况差全身情况差 3 3分分分分 累计累计累计累计5353分，分分，分分，分分，分4 4级。级。级。级。0505分为分为分为分为级；级；级；级；612612分分分分级；级；级；级；13

44、251325分分分分级级级级 ；2626分级分级分级分级 。心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则1.核心原则核心原则 保持氧的供需平衡保持氧的供需平衡。衡。衡量标准是血流动力学稳定。具体要量标准是血流动力学稳定。具体要求：麻醉诱导平稳、麻醉深浅适度、求：麻醉诱导平稳、麻醉深浅适度、容量平衡、心肌收缩有力、通气和容量平衡、心肌收缩有力、通气和血管阻力适度。血管阻力适度。2.麻醉选择麻醉选择 根据病人的具体情况、手术的根据病人的具体情况、手术的根据病人的具体情况、手术的根据病人的具体情况、手术的范围、麻醉者的专业水平和

45、条件。范围、麻醉者的专业水平和条件。范围、麻醉者的专业水平和条件。范围、麻醉者的专业水平和条件。心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则3 3全身麻醉的管理全身麻醉的管理全身麻醉的管理全身麻醉的管理全麻药选择全麻药选择全麻药选择全麻药选择 异氟醚、依托咪酯、芬太尼异氟醚、依托咪酯、芬太尼异氟醚、依托咪酯、芬太尼异氟醚、依托咪酯、芬太尼麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导 力避插管反应（芬太尼和表麻）力避插管反应（芬太尼和表麻）力避插管反应（芬太尼和表麻）力避插管反应（芬太尼和表麻）呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 循环管理

46、循环管理循环管理循环管理 输血、输液适量，保持适当的前负荷；输血、输液适量，保持适当的前负荷；输血、输液适量，保持适当的前负荷；输血、输液适量，保持适当的前负荷；根据心肌收缩力、血管阻力状态适量使用强心根据心肌收缩力、血管阻力状态适量使用强心根据心肌收缩力、血管阻力状态适量使用强心根据心肌收缩力、血管阻力状态适量使用强心药和血管活性药；注意纠正电解质和酸碱平衡药和血管活性药；注意纠正电解质和酸碱平衡药和血管活性药；注意纠正电解质和酸碱平衡药和血管活性药；注意纠正电解质和酸碱平衡失常；出现心律失常应积极寻找原因后处理。失常；出现心律失常应积极寻找原因后处理。失常；出现心律失常应积极寻找原因后处理

47、。失常；出现心律失常应积极寻找原因后处理。心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则高血压（高血压（hypertension)定义定义：以体循环：以体循环：以体循环：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症。动脉压增高为主要表现的临床综合症。动脉压增高为主要表现的临床综合症。动脉压增高为主要表现的临床综合症。高血压分类高血压分类 原发性高血压原发性高血压(essential hypertensio)essential hypertensio)继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)secondary hypert

48、ension)心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(WHO)1999(WHO)1999_类别类别类别类别 SBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)DBP(mmHg)_理想血压理想血压理想血压理想血压120 120 8080正常血压正常血压正常血压正常血压130 130 8585正常高值正常高值正常高值正常高值130139 8589130139 85891 1级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140159)140159 9099 9099亚组亚组亚组亚组(临界高血压临

49、界高血压临界高血压临界高血压)140149 140149 9094 90942 2级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160179160179 100109 1001093 3级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 9090亚组亚组亚组亚组(临界收缩期高血压临界收缩期高血压临界收缩期高血压临界收缩期高血压)140149 )140149 9090高血压病人的麻醉原则心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则1

50、.对病情详细评估对病情详细评估 高血压程度、靶器官受累程度、并存疾高血压程度、靶器官受累程度、并存疾病。病。2.术前准备术前准备 血压控制适当水平：中青年血压控制适当水平：中青年130/85mmHg 老年人老年人140/90mmHg心血管病人非心脏手术的麻醉心血管病人非心脏手术的麻醉高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则3麻醉选择麻醉选择 原则原则原则原则 根据病情和手术的要求选择对循环影响最小的麻根据病情和手术的要求选择对循环影响最小的麻根据病情和手术的要求选择对循环影响最小的麻根据病情和手术的要求选择对循环影响最小的麻醉方法和药物。醉方法和药物。醉方法和药物。醉方法和药物。麻醉方式麻醉方