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1、请各申请保健食品备案的单位注意：这是申请保健食品备案的材料目录要求，登记表和目录（一）所要求的资料整理成一本（第一册），目录（二）所要求的资料整理成一本（第二册），第一册、第二册的封面都是登记表的第一页。请各申请保健食品备案的单位严格按照目录顺序和要求做好资料交我局保健食品处，材料不符合要求我局将不予受理。长沙市保健食品经营企业经营许可登 记 表登记企业名称： 湖南协众药品器械有限公司 登 记 人： 万德武 联系人（代理人）： 万德武 移动电话： 固定电话： 0731- 传 真： 0731- 电子邮箱： 敬 告 1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份
2、由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。 2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。登记提交日期 2012 年 4 月 11 日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称 湖南协众药品器械有限公司经营地址长沙市雨花区砂子塘路161号1办公楼邮政编码仓库地址长沙市劳动中路322号邮政编码法定代表人谢轩联系电话企业总人数217企业负责人谢轩联系电话0731-拟经营类型在内打保健食品零售 保
3、健食品批发营业场所面积 1860 平方米仓储场所面积 1224 平方米（保健品仓库70平方米）序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格1阿法林润康胶囊长城生物产业有限责任公司卫食健字（1997）第387号补充微量元素6s2全金儿童钙铁锌维生素片浙江浙大生命药业有限公司国食健字G补充微量元素60g3全金儿童多维片浙江浙大生命药业有限公司国食健字G补充多种维生素和矿物质30g4全金钙咀嚼片（儿童型）浙江浙大生命药业有限公司国食健字G补钙120g5101112131415注：若位置不够，申请人可按格式自行另加页面。资料审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。
4、初审人： 复查人： 年 月 日 年 月 日 审核意见经核实： 该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。 审核人： （盖章） 年 月 日 备注注： 13页准备两份，2、3、页正反两面打在一张纸上。申请人提交材料目录（一）已提交（）序号申办材料目录1保健食品经营审查申请2工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、企业名称预先核准通知书、名称查询证明等）3企业法定代表人或企业负责人身份证复印件4食品安全管理员履历表（企业负
5、责人兼任不用提交）5经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图）6经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证明、由申请人签订的租赁合同等）7经营人员一年内的体检证明（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶）或健康证明（食品行业从业人员）8保健食品经营自查表9索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度 、培训制度。10保健食品文明诚信经营承诺书11保健食品经营企业信息采集表12申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图注：所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。所有资料请按此目录顺序整理，与之前的登记表
6、（一式2份）装订成册。申请人提交材料目录（二）已提交（）序号申办材料目录1本单位药品经营许可证、食品流通许可证或食品卫生许可证复印件2拟销售产品生产单位1：营业执照、食品生产卫生许可证、GMP证书3拟销售产品生产单位2：营业执照、食品生产卫生许可证、GMP证书4567拟销售保健食品1：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件8拟销售保健食品2：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件9拟销售保健食品3：从国家局网站下载页面；产品注册批件、首次经营产品检验报告、产品质量标准复印件1011121314注：所有复印的资料请盖公章
7、或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字，签时间。此表可加页，请按此目录顺序整理，与之前的登记表封面（放至第一页）装订成册。保健食品经营审查申 请长沙市食品药品监督管理局：按照食品安全法、食品安全法实施条例、保健食品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营审查。本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。特此申请 申请人（签字）：（公章） 年 月 日保健食品文明诚信经营承诺书长沙市食品药品监督管理局： 本申请人申请保健食品经营事项，对食品药品监督管理部门告知的内容已清楚，全面了解，将认真履行告知的义务
8、，接受食品药品监督管理部门的监督管理，并郑重作出如下承诺： 1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他规范性文件及技术标准、规范的规定和保健食品安全管理的要求； 2、建立健全保健食品安全质量管理组织和管理制度，落实食品安全管理员制度和从业人员体检、培训上岗制度； 3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及布局，不擅自改变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途，自觉如实、完整做好购进记录；4、 严格遵守中华人民共和国食品安全法第二十八条规定，坚决杜绝经营法律法规所明令禁止的食品。5、 在保健食品广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假、夸大内容，
9、不涉及疾病预防、治疗功能。本申请人承诺并保证：如违反了食品安全法及保健食品安全监管的相关法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及保健食品安全管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。 承诺人：（签章） 承诺时间： 年 月 日保健食品经营自查表单位： 地址： 序号检查内容审查要点检查结果符合划；不符合划1保健食品管理制度及其落实情况（1）是否有以下相应制度：索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度 、培训制度。（2）制度的落实情况。各项制度：健全 不健全是否按照制度要求落实工作：是 否 2标识标签保健食品标识标签是否符合有关
10、要求（与批准文书上内容一致）。是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品产品。符合 不符合 有 没有 3产品保质期库房及销售的保健食品是否过期。有过期产品 全部在有效期内 4供货商及产品资质有无供货商及相关产品资质。实际生产企业的许可证复印件：保健食品生产许可/卫生许可 保健食品GMP审查证明 实际生产企业营业执照复印件 供货商的营业执照复印件 保健食品批准证书（含附件） 产品检验合格报告 5进货查验记录、批发记录或者票据有无进货查验记录、批发记录或者票据，是否真实，保存期限是否少于2年。记录和票据齐全 记录和票据不全 没有记录和票据 保存期限是否少于2年 6产品台账台账是否记录进货时间、产品名称
11、、数量、供货商等内容。（供货清单如内容齐全可作为企业台账）能够 清楚的显示进销存记录 不能够 清楚的显示进销存记录 序号检查内容审查要点检查结果符合划；不符合划7从业人员体检情况从业人员的健康体检证明。从业人员有 没有 健康证或体检表（有肝功、便培养、皮肤、胸透项即可）8场地卫生及产品码放（1）经营场所卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。（2）检查保健食品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜（架）。符合卫生要求 不符合卫生要求 集中码放（分区存放）是 不是 9库房卫生储存环境库房卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求；容器、工具和设备是否符合要求。（无库房
12、可不查）卫生、储存环境符合要求 卫生、储存环境不符合要求 容器、工具和设备符合要求 容器、工具和设备不符合要求 10店内宣传店内宣传资料是否存在宣称预防、治疗疾病功能等违法违规行为。有违规宣传存在 无违规宣传存在 自查结论：申请人签字/盖章： 年 月 日注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件 2、项为新开办合理缺项保健食品经营企业登记信息采集表编号： 填报单位（公章）： 填报人：万德武企业名称湖南协众药品器械有限公司企业类型经营企业经营地址长沙市雨花区砂子塘路161号1办公楼仓储地址长沙市劳动中路322号营业执照代码0046组织机构代码-9经营方式批发经营范围保健食品经营品种全金牌钙咀嚼片（儿童型）、阿法林润康胶囊、全金儿童钙铁锌维生素片、全金儿童多维片法定代表人（企业负责人）姓名谢轩身份证号码 质量负责人姓名万德武身份证号码质量负责人学历大专企业职工人数217联系人万德武联系电话0731-