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1、保健食品经营审查申 请长沙市食品药品监视治理局：依据食品安全法、食品安全法实施条例、保健食 品经营相关规定的要求，我单位本人进展了自查预备， 现向你局申请保健食品经营审查。本单位本人声明：所提交资料均真实、合法，如有 不实之处，愿担当由此产生的一切后果，并负相应的法律责 任。特此申请申请人签字：公章年月日长沙市保健食品经营企业经营许可登 记 表登记企业名称： 登 记 人：联系人代理人：移动 ：固定 ： 传 真： 电子邮箱：敬告1、本登记表一式两份，由登记申请者照实填写后交食品药品监视治理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。2、申请登记人提交的材料和表格应当打印或用
2、钢笔、签字笔认真填写，全部提交的材料均使用 A4 型纸填写、打印或复印，并按挨次装订成册。3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、登记申请人提交的文件、证件应当清楚干净，不得涂改。登记提交日期年月日长沙市食品药品监视治理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称经营地址邮政编码仓库地址邮政编码法定代表人联系 企业负责人联系 拟经营类型保健食品零售保健食品批发在内打营业场所面积平方米仓储场所面积平方米序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能规格12345678910111213141516171819202122232425262728293031323
3、33435363738394041注：假设位置不够，申请人可按格式自行另加页面。按要求对该企业供给相关资料的完整性和真实性进展审查，并进展现场核实。资料审查初审人：复查人：年月日年月日经核实：该企业经营的保健食品品种见附表均属国家食品药品监视治理局批准的合法保健食品。在国家保健食品监视治理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进展登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。审核意见审核人：盖章年月日备注保健食品文明诚信经营承诺书长沙市食品药品监视治理局：本申请人申请保健食品经营事项，对食品药品监视治理部门告知的内容已清楚，全面了解，将认真履行告知的义务，承受食品药品监视治理部门的
4、监视治理， 并严峻作出如下承诺：1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他标准性文件及技术标准、标准的规定和保健食品安全治理的要求；2、建立健全保健食品安全质量治理组织和治理制度，落实食品安全治理员制度和从业人员体检、培训上岗制度；3、依据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自转变经营场所及布局，不擅自转变经营方式和扩大经营范围，不擅自转变经营场所用途，自觉照实、完整做好购进记录；4、严格遵守中华人民共和国食品安全法其次十八条规定，坚决杜绝经营法律法规所明令制止的食品。5、在保健食品广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假、夸大内容，不涉及疾病预防、治疗功能。本申请人承
5、诺并保证：如违反了食品安全法及保健食品安全监管的相关法律、法规、规章、标准、标准、标准性文件的规定及保健食品安全治理的要求， 本申请人将担当由此产生的法律责任。承诺人：签章承诺时间：年月日已 提 序交 号申请人提交材料名目申办材料名目1 保健食品经营审查申请2 工商行政治理部门出具的企业名称证明文件复印件如：营业执照、企业名称预先核准通知书、名称查询证明等3 企业法定代表人或企业负责人身份证复印件4 食品安全治理员履历表企业负责人兼任不用提交5 经营场所、仓库平面图标明摆放、存放区划图6 经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件产权证明、由申请人签订的租赁合同等7 经营人员一年内的体检证明体检记
6、录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶或安康证明食品德业从业人员8 保健食品经营自查表9 拟销售产品注册批件附从国家局网站下载页面、检验报告复印件及生产许可批件含附件复印件10 索证索票制度、卫生治理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度无库房可不查、不合格产品处理制度 、培训制度。11可提交的其他相关资料1 药品经营许可证复印件2 食品流通许可证或食品卫生许可证复印件3 注明申办场所四周主干道及标志性建筑物的地理位置示意图注：15 页预备两份，3、4 页正反两面打在一张纸上。全部复印的资料请盖公章或写上“与原件全都”并由法人或负责人签字。全部资料请在最前面附上名目，并装订成册。保健食品经营自
7、查表单位：地址：序检查内容审查要点号检查结果符合划；不符合划保 健 食 品管 理 制 度1及 其 落 实（1） 是否有以下相应制度：索证索票制度、卫生治理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度无库房可不各项制度：健全不健全查、不合格产品处理制度 、培训制度。 是否依据制度要求落实工作：状况2标识标签（2） 制度的落实状况。保健食品标识标签是否符合有关要求与批准文书上内容全都。是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品产品。是否符合不符合有没有产 品 保 质3期供货商及产4品资质进 货 查 验记录、批发5记 录 或 者票据库房及销售的保健食品是否过期。有无供货商及相关产品资质。有无进货查验记录、
8、批发记录或者票据，是否真实，保存期限是否少于 2 年。有过期产品 全部在有效期内 实际生产企业的许可证复印件： 保健食品生产许可/卫生许可 保健食品GMP 审查证明实际生产企业营业执照复印件供货商的营业执照复印件保健食品批准证书含附件产品检验合格报告记录和票据齐全记录和票据不全没有记录和票据保存期限是否少于 2 年台账是否记录进货时间、产品名称、数6产品台账量、供货商等内容。供货清单如内容齐全可作为企业台账能够 清楚的显示进销存记录不能够 清楚的显示进销存记录序号检查内容审查要点检查结果符合划；不符合划从业人员从 业 人 员体检状况有没有7从业人员的安康体检证明。安康证或体检表有肝功、便培育、
9、皮肤、胸透项即可8场 地 卫 生及 产 品 码放1经营场所卫生、储存环境：防虫、 符合卫生要求防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。 不符合卫生要求2检查保健食品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜架。集中码放分区存放是不是库房卫生、储存环境：防虫、防鼠、防 卫生、储存环境符合要求库房卫生9储存环境尘、防污染等是否符合要求；容器、工 卫生、储存环境不符合要求 具和设备是否符合要求。无库房可不 容器、工具和设备符合要求查容器、工具和设备不符合要求 10 店内宣传店内宣传资料是否存在宣称预防、治疗 有违规宣传存在疾病功能等违法违规行为。无违规宣传存在自查结论：申请人签字/盖章：年月日注：1、表格内全部项全部符合才视为到达经营条件2、项为开办合理缺项