糖尿病口服药物治疗.ppt

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1、糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗2型糖尿病：发展中的严重问题严重进展性疾病严重进展性疾病两大主要发病机制：两大主要发病机制：胰岛素抵抗-细胞功能衰竭占全球糖尿病患者的占全球糖尿病患者的90%常伴随有严重微血管和大血管合并症常伴随有严重微血管和大血管合并症给患者带来严重的疾病负担给患者带来严重的疾病负担给社会带来严重的经济负担给社会带来严重的经济负担Definition,Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.World Health Organization,1999.Diabetes

2、Mellitus.Fact Sheet No 138.World Health Organization,2002.更新糖尿病治疗目标概念：由单纯强调血糖控制全面治疗糖尿病病人的心血管危险因素DCCT证明控制高血糖可减少糖尿病微血管病变证明控制高血糖可减少糖尿病微血管病变UKPDS及一系列后及一系列后UKPDS临床试验证明：必须临床试验证明：必须全面控制以全面控制以T2DM-胰岛素抵抗为中心的代谢异胰岛素抵抗为中心的代谢异常，即代谢综合征常，即代谢综合征糖尿病危险因素的全面控制糖尿病危险因素的全面控制危险因素危险因素 控制目标控制目标HbA1c 6.5%HbA1c 6.5%Bp 130/80m

3、mHgBp 130/80mmHgLDL-c 2.5 mmol/l(95 mg/dl)LDL-c 2.5 mmol/l(95 mg/dl)TG 2.3 mmol/l(200 mg/dl)TG 2.3 mmol/l(1.0 mmol/l(39 mg/dl)HDL-c 1.0 mmol/l(39 mg/dl)高血糖发生机制高血糖发生机制胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肌肉肉脂脂肪肪Glucose(G)Adipose tissueGutStomachLiverSulphonylureas and meglitinidesT

4、hiazolidinedionesBiguanidesMusclePancreasInsulinAdapted from Kobayashi M.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl 1):S3240;Nattrass M,Bailey CJ.Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:30929.-glucosidase inhibitorsGLP-1R agonistsDPP-4 inhibitor口服抗糖尿病药物作用位点口服降糖药分类磺脲类胰岛素促泌剂第一代：氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列喹酮

5、、格列齐特、格列吡嗪 新一代：格列美脲非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）：氯茴苯酸衍生物：瑞格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈双胍类：二甲双胍-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂（噻唑烷酮类）：吡格列酮、罗格列酮GLP-1（胰高糖素样多肽-1）相关药物：Exenatide(Byetta)Sitagliptin(Januvia)口服药物分类胰岛素促泌剂磺脲类格列奈类胰岛素增效剂双胍类噻唑烷酮类胃肠道血糖调节剂-糖苷酶抑制剂GLP-1R兴奋剂和DPP-4抑制剂磺脲类药物的作用机制磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，

6、并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放 胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体磺脲类降糖药适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人 禁忌症：1型及胰岛功能不全者禁用肝肾功能异常禁用磺胺类药物过敏者慎用服用方法：餐前30分钟服用，每日13次 磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg)(小时)时间(小时)(mg)第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪

7、 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性磺脲类降糖药单独应用疗效平均空腹血糖下降5070mg/dl平均GHbA1c下降1.01.5%磺脲类药物的不良反应低血糖：最常见、严重消化道不适：1-3皮肤及血液学反应：200-300mg/dl时，较大剂量开始，随血糖下降逐渐减少用量。注意监测血糖（SMCBG），避免低血糖事件。磺脲类降糖药物使用比较短效作用：降餐后血糖为主短效作用：降餐后血糖为主 格列喹酮、格列吡嗪。格列喹酮、格列吡嗪。中长效作用：同时中长

8、效作用：同时降餐后和空腹血糖降餐后和空腹血糖 优降糖、达美康、优降糖、达美康、格列吡嗪控释片、格列吡嗪控释片、格格列美脲等。列美脲等。磺脲类药物的选药原则磺脲类药物的选药原则 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列吡嗪、格列喹酮短效类（格列吡嗪、格列喹酮 ）病程较长，空腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病可选型糖尿病可选用中用中-长效类药物（格列吡嗪控释片、格列长效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）美脲、格列齐特）轻轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 磺磺 脲脲 类类 药药 物物 失失 效效

9、 u 磺脲药物原发性失效：磺脲药物原发性失效：大约大约10%10%的糖尿病患者在开始使用磺脲药物治疗时血的糖尿病患者在开始使用磺脲药物治疗时血糖不能控制（糖不能控制（FPG250mg/dl,FPG250mg/dl,或或FPGFPG下降下降20mg/dl1.4mg/dl；严重心功能衰竭；肝功能损害或酗酒者；缺氧性疾病；静脉使用造影剂当天。v 胃肠道反应 -多发生在服药早期 -轻度、短暂、自限 -与食物同服可减轻v 维生素B12吸收减少 -长期治疗产生,无显著临床意义v 乳酸酸中毒 -发生率极低，仅为 0.03/年 -多发生在有肾功能损害的患者中 -当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零二甲双胍的

10、不良反应双胍类降糖药禁忌症肾功能不全Scr1.4mg/dl；严重心功能衰竭；肝功能损害或酗酒者；缺氧性疾病；静脉使用造影剂当天。二甲双胍：对心血管危险因素的益处高血糖下降50-70mg/dl；胰岛素抵抗改善15-30%；甘油三酯下降20%；胆固醇下降5-8%；体重下降或不增加；纤溶缺陷改善。二甲双胍单独应用的降糖作用空腹血糖下降5070mg/dl糖化血红蛋白下降1.01.5%-葡萄糖酐酶抑制剂葡萄糖酐酶抑制剂作用机制：抑制小肠上皮细胞的葡萄糖酐酶，抑制或减少饮食中碳水化合物吸收，降低餐后血糖。药物：阿卡波糖（拜糖平）：不溶性 伏格列波糖（倍欣）：水溶性-糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式糖

11、吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间-糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十二指肠空肠回肠大肠未吸收的糖糖由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制抑制小肠-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收药物：阿卡波糖(Acarbose)、米格列醇(Miglitol)、伏格列波糖(Voglibose)和乙格列酯(Emiglitate)等可单独或与其他口服降糖药单独使用能拉平餐后血糖高

12、峰继而降低空腹血糖水平适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻中度增高的患者葡萄糖酐酶抑制剂葡萄糖酐酶抑制剂适应症2型糖尿病，单用或与其它降糖药合用尤其适合餐后血糖升高的老年人副作用：胃肠道反应：腹胀、排气、腹泻偶见转氨酶升高使用方法：50-100mg t.I.d,餐时服用小剂量起始，减少胃肠道反应葡萄糖酐酶抑制剂单独应用的降糖效果葡萄糖酐酶抑制剂单独应用的降糖效果空腹血糖下降20-35mg/dl;餐后血糖下降 50mg/dl;糖化血红蛋白降低0.6-1.0%胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类降糖药）作用机制：刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体（PPAR-），增加胰岛素的利用；降血脂，改善胰岛素抵抗。药物：

13、吡格列酮、罗格列酮噻唑烷二酮类降糖药适应症与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联）；大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量；与磺脲类降糖药合用；与双胍类降糖药合用；单独应用。噻唑烷二酮类降糖药 单独应用的降糖效果空腹血糖下降40-70mg/dl糖化血红蛋白降低1.0-1.5%噻唑烷二酮类降糖药起始剂量：Actos 30mg/天；Avandia 4mg/天4周显效，8-12周达到最大疗效8-12周后增加剂量（肝功能检查正常）最大剂量：Actos 45mg/天；Avandia 8mg/天定期检查肝功能监测血红蛋白、体重和水肿情况文迪雅:单药治疗用药的长期疗效 GHbA1c月数月数0612182430平均平均

14、HbA1c(%)7.07.58.08.5完成完成30个月治疗的病人个月治疗的病人,n=171Data on file.SmithKline Beecham非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类）作用特点：促进胰岛素分泌，作用快而短暂；快速降低餐后血糖；减少食物吸收后的低血糖反应。药物：苯甲酸衍生物：Repaglinide 氨基酸衍生物：Nateglinide诺合龙在细胞膜的结合位点诺合龙在细胞膜的结合位点ATPADP关闭诺合龙结合位点磺脲类药物结合位点K+K+Ca+Ca+基线=1 周胰岛素 AUC从基线的变化(012 小时)p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p0.05 格列本脲和那格列奈比较3

15、0025020015010050050胰岛素(pmol/L)时间(小时)0123456789101112那格列奈 120 mg(n=51)格列本脲10 mg(n=50)Hollander PA et al.Diabetes 2000;49(Suppl 1):449-P(Study B355)双盲，安慰剂对照，平行分组，152名2型糖尿病患者，共治疗8周安慰剂(n=51)唐力调节胰岛素分泌模式的作用平均BMI:27.8BMI:27.8Uchino H,et al；Endocr J：47:639-41,2000血糖水平血糖水平胰岛素水平胰岛素水平那格列奈那格列奈组组安慰安慰剂组剂组0 0 1515

16、303060609090120120150150180(min)180(min)0 0100100200200300300(mg/dL)(mg/dL)B BS S*(n=10)(n=10)(U/mL)(U/mL)0 0303060609090120120150150180(min)180(min)0 0404060608080I IR RI I20201515*(n=10)(n=10)那格列奈对肥胖那格列奈对肥胖2型糖尿病患者的作用型糖尿病患者的作用那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖那格列奈有效控制肥胖2 2型糖尿病患者的血型糖尿病患者的血型糖尿病患者的血型糖尿病患者

17、的血糖，但并不增加胰岛素的分泌总量糖，但并不增加胰岛素的分泌总量糖，但并不增加胰岛素的分泌总量糖，但并不增加胰岛素的分泌总量非磺脲类胰岛素促泌剂适应症：2型糖尿病禁用于1型糖尿病和胰岛素缺乏者服用方法：餐时服用降低餐后血糖为主副作用：低血糖、胃肠道反应诺和龙诺和龙比磺脲类药物的低血糖发生率低比磺脲类药物的低血糖发生率低2.8倍倍Meta analysis based on 4 one year comparative,double blind studies*诺和龙诺和龙 vs.vs.磺脲类磺脲类:p0.03:p6.5%正常体重的正常体重的2型糖尿病患者型糖尿病患者肥胖的肥胖的2型糖尿病患者型

18、糖尿病患者无肾功能损伤危险无肾功能损伤危险当有肾损伤危险或当有肾损伤危险或二甲双胍不能耐受时二甲双胍不能耐受时仍控制不佳仍控制不佳HbA1c 6.5%开始二甲双胍治疗开始二甲双胍治疗加用加用磺脲类药物磺脲类药物治疗治疗开始开始磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物磺脲类药物及及/或或二甲双胍治疗二甲双胍治疗采用一天一次采用一天一次磺脲类药物磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以改善依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性以适应生活方式的灵活性OA3OA2初始单药治疗常用一线基础药磺脲类：胰岛素缺乏患者双胍类：超重或高脂血症患者其它可选择药物：糖苷酶抑制剂：餐后高血糖或老年患者苯茴酸类：长效磺脲类药物

19、引起低血糖危险者格列酮类：重度肥胖和糖尿病史较短者初始单药治疗（2）新诊断的肥胖患者有/无血脂异常患者：首选双胍类药物或噻唑烷二酮类药物FBG250mg/dl，可选磺脲类作为一线药物消瘦的老年患者：小剂量短效磺脲类药物；非肥胖年轻患者：磺脲类或双胍类但血糖持续200-300mg/dl时，应警惕LADA，考虑胰岛素治疗长期严重高血糖患者：短期胰岛素治疗开始大剂量磺脲类药物治疗，监测血糖，及时调整剂量伴有肝肾功能异常患者：胰岛素根据体重和血胰岛素水平根据体重和血胰岛素水平肥胖及高胰岛素者：二甲双胍、STZ或阿卡波糖；体重接近正常或超标不太多、并且胰岛素水平不高：磺脲类、二甲双胍、阿卡波糖；消瘦、空

20、腹及餐后胰岛素皆低者：胰岛素。2型糖尿病口服降血糖药的选择型糖尿病口服降血糖药的选择根据血糖升高的程度270-300mg/dl，高血糖症状明显：早期采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用OHA 250mg/dl，高血糖症状不重者，选用OHA 空腹及餐后血糖皆高：磺脲或二甲双胍 餐后高血糖为主者：糖苷酶抑制剂、格列奈类2型糖尿病口服降血糖药的选择型糖尿病口服降血糖药的选择2型糖尿病口服降血糖药的选择型糖尿病口服降血糖药的选择根据患者肝肾功能 肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类肾功能不全者禁用二甲双胍 轻度肾功能不全者可选择格列喹酮、瑞格列奈，中重度肝、肾功能不全者选择胰岛素UKPDS各种不同治疗的Hb

21、A1C水平年HbA1c 单 纯 饮 食 控 制 氯 磺 丙 脲 格 列 本 脲 胰 岛 素 二 甲 双 胍单一治疗的有效率UKPDS 3年、6年和9年随访HbA1C8%的病人（%）肥胖的病人二甲双胍的作用与格列苯脲(优降糖)相似0102030405060369格列本脲氯磺丙脲胰岛素饮食年年年Cull CA等，16届IDF大会摘要。Diabetologia Supplement,1997.Abstract 1366UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单单用用格格列列苯苯脲脲、氯氯磺磺丙丙脲脲、胰胰岛岛素素、二二甲甲双双胍胍(肥胖肥胖)HbA)HbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3

22、3年年 半数半数 6 6年年 35-38%35-38%9 9年年 6-21%6-21%结论：结论：单单一一药药物物治治疗疗效效逐逐年年减减退退。早早期期联联合合治治疗疗对对强强化化血血糖糖控控制制、延延缓缓胰胰岛岛细细胞胞功功能能衰衰竭竭至至关关重要重要OAD+基础胰岛素基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素每日多次胰岛素注射治疗注射治疗DietOAD 单药治疗单药治疗OAD 联合治疗联合治疗OADs 增量增量糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10积极的积极的血糖控制血糖控制：尽早药物治疗、尽早联合治疗尽早药物治疗、尽早联合治疗可供选择的联合口服药物可供选择的联合口服药物磺脲类磺脲类二甲

23、双胍二甲双胍餐时血糖调节剂剂餐时血糖调节剂剂噻唑烷二酮噻唑烷二酮 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮格列吡嗪格列吡嗪格列奇特格列奇特格列美脲格列美脲格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈 加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至

24、少每6个月1次检测HbA1c，直到7%第第二二步步第三步第三步第一步第一步生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%加基础胰岛素加基础胰岛素最有效最有效加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化EASD/ADA 最新专家共识生活方式干预的作用增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素有关开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度DIABETES CARE.2006;29(8):1965生活方式

25、干预不能长期有效地控制血糖体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗DIABETES CARE.2006;29(8):1965进行性的细胞功能下降和血糖控制饮食和运动饮食和运动口服药物口服药物胰岛素胰岛素细胞功能细胞功能虚线表示随访虚线表示随访10年的病人，年的病人，实线表示研究入选的所有病人实线表示研究入选的所有病人 从随机化开始计算年从随机化开始计算年 强化治疗，平均强化治疗，平均 HbA1c 7.0%常规治疗，平均常规治疗，平均 HbA1c 7.9%平均平

26、均 HbA1c(%)0151296369087Adapted from:UKPDS Study Group 1998推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗ADA/EASD专家组已经认识到：生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预不能长期使体重减轻，出现减重后体重再次增加2型糖尿病是个进展性的疾病，细胞功能在进行性衰退DIABETES CARE.2006;29(8):1965口服降血糖药的联合应用口服降血糖药的联合应用 联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退,长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢,长期良好的血糖控制 保护 B细胞功能,延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓,

27、减少并发症的发生和死亡EASD/ADA 最新专家共识 EASD/ADA一致推荐：患者在一开始就使用二甲双胍（格华止），与生活干预一起作为确诊后的第一步治疗之后，可以根据HbA1c的变化情况，在第一步治疗的基础上加入胰岛素、磺脲类或格列酮药物等其他药物作为第二步联合治疗，但究竟加用哪种药物最佳，尚无定论联合用药的考虑不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用胰岛素联合二甲双胍或TZD在降糖方面疗效特别突出，但胰岛素联合TZDs（欧盟未认可）须考虑液体潴留问题TZDs和二甲双胍联用也有相加作用DIABETES CARE.2006;29(8):1969在起始治疗基础上的增加用药除了胰岛素、磺脲类和TZ

28、Ds外，专家组并没有特别推荐药物格列奈类、-糖苷酶抑制剂不在推荐之列，是因为它们:降糖效力较弱，临床数据较少，价格昂贵但这些药物对某些病人还是合适的选择DIABETES CARE.2006;29(8):1968-1969口服降血糖药的联合应用原则口服降血糖药的联合应用原则 单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合,扬长避短一般联合应用2种药物,必要时可用3种药物考虑费用-效果因素Owens et al,19902400040008001200hr020404.06.08.0Insulin(mU/l)Glucose(mmol/l)生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系Polonsky K

29、S et al.N Engl J Med.1988;318:1231-123906000600Time of day20406080100 BLD正常的日间胰岛素分泌曲线B=breakfast;L=lunch;D=dinner060008001800120024000600 U/mL2 2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG 18 mmol/l正常人正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200300306090120 150180210240时间时间(分钟分钟)Coates PA et al.Diab

30、etes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿患者型糖尿患者 Adapted from Riddle MC.Adapted from Riddle MC.Diabetes CareDiabetes Care.1990;13:676-686.1990;13:676-686.正常人和糖尿病患者24小时血糖变化3003002002001001000 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)(mg/dL)餐时血糖升高餐时血糖升高餐时血糖升高餐时血糖升高正常正常正常正常空腹高血糖空腹高血糖空腹高血糖空腹高血糖Time of DayTime of Day060006

31、001200120018001800240024000600060024-Hour Glucose Adapted from Riddle MC.Diabetes Care.1990;13:676-686.基础-餐时治疗:空腹,餐后血糖3002001000血浆葡萄糖(mg/dL)餐后高血糖正常空腹高血糖Time of Day0600120018002400060024-Hour Glucose24-Hour Glucose餐时治疗餐时治疗基础治疗基础治疗基础-餐时胰岛素治疗的定义此种治疗方案的目的是模拟生理性胰岛素分泌。基础胰岛素长效胰岛素控制基础血糖(FPG)餐时胰岛素短效胰岛素控制餐时血糖

32、060008001800120024000600Time of day20406080100 BLD应用胰岛素类似物进行基础餐时胰岛素治疗B=breakfast;L=lunch;D=dinnerGlargine 或胰岛素泵或胰岛素泵Lispro 或或 Aspart正常分泌正常分泌 U/mL基础+餐时治疗的逻辑 基础基础(胰岛素增敏剂类似于长效胰岛素胰岛素增敏剂类似于长效胰岛素)+餐时餐时(-细胞增强剂类似于短效胰岛素细胞增强剂类似于短效胰岛素)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂：增加：增加基础胰岛素作用基础胰岛素作用二甲双胍二甲双胍 和和/或或 噻唑烷二酮噻唑烷二酮-细胞增强剂细胞增强剂 每日一次每日一

33、次:长效磺脲类药物长效磺脲类药物(格列本脲、格列美脲、格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释片等格列吡嗪控释片等)随餐服用：随餐服用：那格列奈那格列奈,瑞格列奈瑞格列奈作用于胃肠道的药物作用于胃肠道的药物2型糖尿病治疗主要针对空腹血糖的处方饮食和运动是治疗的基石药物治疗:常需多药联合治疗口服药:磺脲类 二甲双胍 噻唑烷二酮如果口服药物治疗失败，加用睡前NPH胰岛素或基础胰岛素；如果需要将胰岛素治疗增至bid,tid,qid.短效胰岛素 Lispro,Aspart,Glulisine 苯丙氨酸衍生物 那格列奈氯茴苯酸衍生物 瑞格列奈磺脲类降糖药a-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖,米格列醇 GLP-1 相关

34、药物2型糖尿病的治疗 针对餐后血糖的处方2型糖尿病基础餐时治疗的选择甘精胰岛素+胰岛素类似物格列奈类+增敏剂/二甲双胍/甘精胰岛素磺脲类+增敏剂/二甲双胍/甘精胰岛素甘精胰岛素/增敏剂/二甲双胍+胃肠道作用药物（糖苷酶抑制剂/胰淀粉样多肽/艾塞那肽）100200300正常正常A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)0800120018000800Time of Day仅纠正基础血糖仅纠正基础血糖:A1C 7%治疗前治疗前:A1C 9%基础基础+PPG:A1C 6%PPG=postprandial glucoseData from Monnier L et al.Diabetes Care

35、.2003;26:881-885.2型糖尿病的血糖曲线:纠正基础vs餐后高血糖的作用ADAIDFAACE/ACE中国糖尿病中国糖尿病 防治指南防治指南HbA1c (%)7.06.56.56.5FPG(mg/dL)1301101101102 小时血糖小时血糖(mg/dL)180140140140不同糖尿病防治指南不同糖尿病防治指南 一致强调：血糖的全面达标一致强调：血糖的全面达标1.1.ADA statement,Diabetes care,2004,27(1):s15-s35 ADA statement,Diabetes care,2004,27(1):s15-s35 2.2.Type 2 d

36、iabetes mellitus Practical targets and treatments,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,2002Type 2 diabetes mellitus Practical targets and treatments,Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group,20023.3.The American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the The American As

37、sociation of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for the anagementanagement of Diabetes Mellitus:The of Diabetes Mellitus:The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 updateAACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 update4.4.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南,中华医学会糖尿病学会中华医学会糖尿病学会,2003,2003 口服降血糖药的联合应用口服降血糖药的联合应用 磺脲类加二甲双胍空腹及餐后血糖,HbA1c皆显著下降对脂代谢可起有益作用体重增加较单用SU明显减少血浆胰岛素水平较低对心血管并发症的发生率及病死率尚待进一步研究2型糖尿病口服降糖药的选择年龄体重糖尿病病程高血糖的严重程度有无葡萄糖毒性有无脂代谢异常有无肝肾疾病极其严重程度有无消化性溃疡及其它胃肠道疾病